药品禁止网售清单大幅扩围如何兼顾安全与创新
11月19日，据第一财经等媒体报道，原定在有关医药电商平台、网上药店销售的新冠口服药阿兹夫定片已经全部下架。此前，国家卫健委等部门将阿兹夫定片纳入新型冠状病毒肺炎诊疗方案。截至目前，该药是唯一一款具有新冠治疗功能的西药。市场一度预计，该药如果能赶在近期国内新冠疫情的多发期得到大规模推广，将不至于重蹈部分新冠疫苗上市过晚、“有量无市”的覆辙——网络销售无疑是新冠口服药突破地域限制、降低购药门槛的新销路。
市场逻辑终究拗不过医学逻辑、政策逻辑。对于被紧急下架的新冠口服药，有关临床专家告诉媒体，新冠药主要是给高龄老人、其他有严重基础疾病风险的脆弱人群的备用药物，“绝对不是给全民吃的药”。
笔者认为，基于公共卫生目的，通过应急审批上市的新冠口服药，未能按照常规流程开展周期更长、门槛更高的三期临床试验；在中国全球最严格的防疫政策下，医药企业也很难找到足够大样本的新冠阳性患者开展临床试验。相比一般情况下的审批上市药物，新冠口服药在安全性、有效性未通过充分确证的情况下，而且存在一定概率的头晕、肝肾功能受损等不良反应，更需要在高等级医院内部开展治疗，而不是靠患者网上购药后自行治疗。只有这样，治疗人才专业性、医学指南依从性、不良反应干预及时性才能更高，患者安全与临床疗效才能得到更好的保障。
药品网络销售禁止清单影响深远
不只是应急审批上市的新冠口服药，11月3日，国家药监局就《药品网络销售禁止清单》公开征求意见。这份清单打破了外界预期，除纳入政策法规早已严令禁止的疫苗、血液制品、“毒麻精放”（医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品），额外将医疗机构制剂（俗称“院内制剂”）、中药配方颗粒纳入，甚至列出了“用药风险较高的品种”清单。笔者认为，该征求意见稿一旦转为正式文件，将大幅限缩网售处方药的业务延展空间，甚至对互联网医院的“医疗—医药—医保/商保”一体化生态带来深远影响。笔者具体解读如下：
一是新增禁止网售医疗机构制剂。今年，一款滴眼液“低浓度硫酸阿托品”曾引发眼健康的产业市场、金融市场波动。按照正常流程，一款近视药物的审评审批周期基本要5年，然而，上市公司兴齐眼药绕过监管，通过院内制剂叠加互联网医院，将本应在医院内部使用的滴眼液卖到大江南北。在滴眼液的百亿级市场规模驱动下，爱尔眼科、何氏眼科等民营医院，以及欧普康视等医药企业纷纷效仿，注册滴眼液的医疗机构制剂批件。随后，国家药监局会同国家卫健委印发《关于低浓度硫酸阿托品眼用医疗机构制剂有关事项的通知》，认为该药长期使用的安全性、有效性数据尚不充分。随后，有关院内制剂的互联网诊疗、网售处方药资质被叫停。如今，《药品网络销售禁止清单》纳入医疗机构制剂，旨在从制度上堵住“院内制剂全国卖”的漏洞。
二是新增禁止网售中药配方颗粒。据中国医药工业信息中心统计，中药配方颗粒的市场远大于医疗机构制剂：2021年，中药配方颗粒市场规模达到 252.45 亿元，同比增长32.87%。相对于被严令限制的中药注射剂，一些中药配方颗粒以口服为由大打“安全牌”，在中西医结合的多药并用下，其“有效性”未必得到上市后临床数据确证。2021年，被国家药监局等三部委《关于结束中药配方颗粒试点工作的公告》将其从按照中药饮片管理，改为按照药品严格管理，中药配方颗粒从此进入强监管周期。新医改实施12年来，中药配方颗粒不受医院药品收入占比所限、不执行压缩生产、流通环节的“两票制”，还享受15%进货和销售的价格加成，是医药行业公认的“政策避险品种”，也很容易催生过度医疗风险。如今，《药品网络销售禁止清单》纳入中药配方颗粒，堵住其院外市场的大幅增长空间，使其销路无法从符合资质的中医医疗机构扩大到所有中西医医疗机构，甚至扩大到第三方互联网平台成立的互联网医院。
三是新增禁止网售“用药风险较高的品种”。
笔者从药监系统有关官员处了解到，“用药风险高”主要是指严格药物监测药品、患者不便自用药品，患者误用风险较高药品（比如：窄治疗窗口）、临床滥用风险较高药品（比如：不在麻醉药品、精神药品目录中却属于前者复方制剂的药品）。严格意义上来讲，除了医学指南明确、临床路径成熟、患者依从性高的药品之外，在真实世界环境下使用的药品同临床试验环境有很大区别，医院外的居家/社区合理用药指导又常常跟不上，诸多药品都存在“一定程度”的用药风险。2022年，国家市场监管总局通过《药品网络销售监督管理办法》，将于12月1日开始实施，随着上述办法要求第三方互联网平台同步不良反应报告、处理用户投诉举报，将为医院外的用药风险提供更多一手数据，从而对“较高”风险药品有更精准的锁定。
相比一般情况下的审批上市药物，新冠口服药在安全性、有效性未通过充分确证的情况下，而且存在一定概率的头晕、肝肾功能受损等不良反应，更需要在高等级医院内部开展治疗，而不是靠患者网上购药后自行治疗。只有这样，治疗人才专业性、医学指南依从性、不良反应干预及时性才能更高，患者安全与临床疗效才能得到更好的保障。
科学监管兼顾三组关系
2021年，在事实上“默许”销售处方药的情况下，药品网络销售行业已达到 2093.3 亿元。随着《药品网络销售禁止清单》扩大打击面，笔者认为，科学监管需要兼顾三组关系：
一是兼顾规则灵活性与公平性。上述清单是首次对网售处方药设置“负面清单”。清单管理可以通过动态调整，留足政策优化的灵活空间。不过，作为第一版“负面清单”，务必要确保规则公平性，既不能放过“较高”风险品种，也不能误伤“较低”风险品种。比如，有业内人士对征求意见稿的“用药风险较高的品种”表示疑惑：“比如同样都是抗血栓药，达比加群酯在禁售清单内，利伐沙班就不在内。”当前，国家药监局主管药品的安全监督管理工作，国家卫健委主管临床合理用药、药品临床综合评价工作。笔者建议，两部委应尽快编制“药品医院外使用风险评级规则”，明确指标体系、权重系数、量化模型，以行业公认的科学标准划分“负面清单”；同时，也应将国家卫健委制定的《国家重点监控合理用药药品目录》内品种纳入网售处方药“负面清单”，实现政策衔接。
二是兼顾用药合理性与可及性。不可否认，今年以来，滴眼液等医疗机构制剂违规全国销售，国家医保局查处黑龙江等地违法倒卖药品，都凸显合理用药监管的新挑战。国家药监局按照“四个最严”（最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责）的中央要求，严防网售处方药领域出现群体性药害事件，甚至严重威胁患者健康权和公共健康安全，无可厚非。与此同时，国家卫健委数据显示，“十三五”时期，全国建成1700多家互联网医院，大部分是由公立医院设立的互联网医院。网售处方药客观上具备分级诊疗的功能，在复诊和二次处方环节，可以减少患者重复到医院排队挂号、排队开药带来的不便和成本，实现“送药上门”“送药到社区”。笔者从各地基层医疗机构负责人处了解到，一级医疗机构的药品配备率跟不上二级医疗机构，且地方医保局严格限制医保甲类、乙类药品在基层使用，基层“无药可用”问题非常突出。笔者建议，要全面评估网络禁售药品清单扩大对基层用药可及性的影响，避免从药物滥用走向药品短缺的另一个极端。
三是兼顾监管闭环管理与服务创新激励。
当前，《药品网络销售监督管理办法》填补了国家层面监管政策空白，实现了监管规则“线上线下一致”，对信息发布、在线采购、在线交易、在线支付、产品跟踪、配合地面仓储和物流等服务进行全链条监管。笔者建议，今后，随着大数据对每一单处方的用药合理性进行监测，随着真实世界证据对临床真实疗效进行持续跟踪，随着医院外建立起和医院内一样完善的不良反应监测体系，将有更多治理工具确保网售处方药的安全性，“负面清单”应当越来越短，允许越来越多品种的处方药放开网售。同时，为落实“加强重大慢性病健康管理”的要求，笔者强烈建议，要在高血压、糖尿病等轻症慢病一体化管理之外，在某些区域、某些县域医共体集团，启动尿毒症腹膜透析治疗等重症慢病的社区/居家治疗模式试点，有条件放开处方药网络销售和长处方探索。