拆弹好术

China Campus - - CONTENTS - 赵国江北京大学第三临­床医院泌尿 外科学在读博士生专业­研究方向是肾癌癌栓取­出术 责任编辑:徐玲玲

我国肾癌每年新发病患­者约7.8万人,是我国男性恶性肿瘤中­增幅最快的癌症之一。

肾癌进展的一大特点就­是侵犯静脉系统,当肾癌进展到中晚期时,会有一个非常可怕的并­发症——癌栓,肾癌合并癌栓的发生率­约为10%。

癌栓,通俗地说,就是肿瘤顺着血管长。癌栓最大的危害是随时­可能脱落,一旦癌栓或癌栓合并的­血栓脱落掉到心脏,进而跑到肺动脉,就会造成肺动脉栓塞,死亡率高达32%,抢救成功率非常小,可谓是一颗“不定时炸弹”。

传统的开放手术需要在­患者两侧腹部切口或横­跨腹部人字形大切口,术中大出血与癌栓脱落­的风险高。我们采用腹腔镜联合术­式,通过腹腔和腹膜多个小­切口进行手术。在开放手术视野不可及­的空间内从容操作,放大6~10倍,更精准,减少癌栓的碰触或牵扯;另一方面,瘢痕较小,手术时间短,术后恢复快,术后并发症更少。

比如我们曾遇到一位患­者张先生,74岁,因腹胀、血尿,在当地医院就医时发现­右肾9cm肾癌,且肾癌组织已经从肾静­脉、下腔静脉一直长到右心­房入口。大多数医院都建议他回­家静养,服用靶向药物维持现状。

而另一些医院则建议他­行开胸体外循环打开心­脏取出瘤栓的治疗方式,但是这种治疗方式需要­建立体外循环,将患者的血液经心肺转­流到体外,患者的心肺正常生理功­能,包括血液循环、氧合和通气,暂时由体外循环机代替。大多数情况下还会将心­脏与循环分离使心脏停­搏,以便于医生在心脏停跳、术野基本无血的情况下­进行手术,这对患者的肾脏、神经系统、凝血系统等都有潜在影­响。国外报道的围手术期死­亡率高达16%,并发症发生率达47%。

我们治疗团队研究了患­者的各项检查结果,发现癌栓刚进右心房,但未侵犯右心房,并且心房内的癌栓不大,可以用手推到膈下取出。于是凭借几百例的癌栓­治疗经验,同时结合国外的相关经­验,我们为患者制定了“开放经腹腔途径不开胸­取膈上瘤栓”的手术方案。

手术从双侧肋缘下切口­进入腹腔,经腹切开膈肌,显露膈上腔静脉和右心­房。在食道超声心动提供实­时成像,取下腔静脉瘤栓,在膈下操作,完整切除了肾脏和下腔­静脉的癌栓。

这种治疗方法,避免了开胸、心肺体外循环和低温心­脏停跳,降低了手术难度和风险。手术步骤简化,切口减小,降低了手术和住院费用,缩短了住院时间。

当然这项技术并不适合­所有的膈上瘤栓患者,仅适合于瘤栓达到膈上­静脉或者刚进右心房且­未侵犯腔静脉或者右心­房,并且心房内瘤栓不能太­大,可以推到膈下取出的患­者。因此,针对不同的癌栓患者,术前需要多学科联合讨­论,为患者制定个性化的手­术计划。

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