完善大病保险运行机制

城乡居民大病保险（下称“大病保险”）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。加快建立大病保险保障体系，对于提高居民医疗水平，促进医疗资源的合理配置，建立全民医保体系具有重大意义。2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。2020 年 3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》）。作为新时期我国医疗保障领域的纲领性文件，《意见》颁布再次明确了大病保险在我国多层次医疗保障体系中的定位与发展方向，即“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能”“完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险”。

从 2009年开始，历经十多年发展，多层次医疗保障体系构建始终是医疗保障制度建设努力的方向，大病保险作为一项具有基本保险属性的医疗保障项目，需要政府继续在制度规划、政策设计和运行管理中发挥主导性作用。

大病保险制度运行中的主要问题

一是筹资渠道较为单一。大病保险作为城乡居民基本医疗保险的延伸和扩展，并没有设立单独的筹资渠道，其财务稳定性与居民基本医疗保险基金的运行状况密切相关。2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中规定，利用居民医疗保险剩余基金作为大病保险的基金来源，这从根本上制约了大病保险基金的水平。2015年《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》提出城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排，完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度可持续发展。但截至目前，全国绝大多数地区并没有建立起大病保险的多渠道筹资机制。当前，我国宏观经济发展仍面临着下行压力，医疗费用却因医疗技术发展、老龄化趋势加剧等因素影响而呈现出较快的增速，基本医疗保险基金面临着较大的资金压力。在这种情况下如果仅依托于医保基金结余或医保基金年度预算，将给大病保险的持续运营带来巨大挑战。

二是统筹层次较低。2015年颁布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》规定，大病保险原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。但从目前大病保险的实际执行情况来看，大多数地区还是在市级甚至县级统筹，不同县市的大病保险筹资标准、起付线、封顶线与保障范围各不相同，使得不同地区的参保人难以享受到公平的大病保障待遇。更为重要的是，较低的统筹层次导致大病保险基金无法聚集在一起，有的地区可能会有基金结余而有的地区可能存在赤字，无法发挥保险基金分散大病风险的规模效应，一定程度上影响了医保基金互助共济功能的发挥。

三是承保效果有待提升。首先，大病保险是通过政府主导、商业保险公司承办方式实施的。政府及相关部门制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策，并通过适当方式征求意见。政府通过招标选定商业保险机构承办大病保险业务，并按照招标合同进行大病保险业务管理。但在很多地方，政府在大病保险实行过程中的主导地