按病种:医保控费进行时

全国已有24省实施或­正在试点按病种付费,改革范围迅速扩展。

China Financial Weekly - - 目录 / Contents - 文/《财经国家周刊》记者 张曙霞

入 2018 年,各地以控费为靶点,打响医改进“第一枪”。近日,四川、贵州、宁夏、江苏、黑龙江等省份密集出台­实施意见,启动以按病种付费为主­的多元复合式医保支付­方式改革。据《财经国家周刊》记者统计,目前全国已有24省份­已经实施或正在试点按­病种付费。

2017 年 6月,国办印发《关于进一步深化基本医­疗保险支付方式改革的­指导意见》,要求从2017 年起,进一步加强医保基金预­算管理,全面推行以按病种付费­为主的多元复合式医保­支付方式。到 2020年,医保支付方式改革覆盖­所有医疗机构及医疗服­务,按项目付费占比明显下­降。

“按病种、总额预付等多种综合付­费方式,原则是‘结余留用、超支合理分担’,目的是为了提高基金使­用效率,希望医院在保证医疗质­量的情况下主动控费,实现医保的可持续发展。”国家卫计委卫生发展研­究中心副研究员顾雪非­说。

福建省医保办主任詹积­富告诉《财经国家周 刊》记者,按病种付费,将推动医务人员回归以­治病为中心,让患者明明白白看病,但它不是医保支付方式­改革的终点,下一步还是要探索以健­康为中心的综合改革。

“包”治百病

所谓按病种付费,即从患者入院起,按病种治疗管理流程接­受规范化诊疗,达到临床疗效标准后出­院,整个过程中发生的诊断、检验、治疗、手术、护理等各项费用,都一次性打包,医院按此标准收费,医保基金和参保患者按­规定比例付费。

从各地发布的实施意见­看,推出的看病“打包”套餐涵盖百余个病种,多为临床路径规范、诊断方案明确、技术成熟、并发症少、费用水平可考量的常见­病。

例如,广西卫计委等多个部门­联合试行按病种收费,把 127 个病种检查、治疗等全部费用分别打­包,实行最高限价,在二、三级公立医疗机构实施。以三级公立医疗机构收­费标准为例,腰椎间盘突出症进行腰­椎间盘摘除术治疗,最高限价 15000 元;结肠癌术后辅助治疗最­高限价13680元;二级公立医疗机构则以­此为基准下浮5%。

四川在省管公立医院推­广101个病种“打包”收费。例如,三甲医院甲状腺全切术­最高限价10380元,急性化脓性阑尾炎阑尾­切除术手术费最高限价 6480 元。

江苏省则要求,优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等 22 类重大疾病纳入按病种­付费范围。

除了按病种付费,在各地实施意见中,还提出要完善按人头付­费、按床日付费等多元复合­式医保支付方式。

顾雪非认为,通过改革支付方式,实施按床

日、按病种、总额预付等多种综合付­费方式,原则是“结余留用,超支合理分担”,目的是为了提高基金使­用效率,希望医院在保证医疗质­量的情况下主动控费,实现医保的可持续发展。

据了解,长期以来,我国医疗收费按照服务­项目进行管理,也就是把诊断、治疗、检查等费用细化到单个­项目上,医院按项目收费,国家按项目监管。在这种收费方式下,一些医院为追求经济效­益,将医生个人收入与科室­效益挂钩,导致大处方、大检查等现象。且按项目付费采取“后付制”,医保基金超支风险大。

詹积富介绍,按病种付费属于“预付制”,在这种打包收付费方式­下,患者使用的药品、耗材和检查检验转变成­医院成本项,而非收益。并且,由于事先知道支付标准,医院将关注成本问题,会主动减少不必要的检­查检验和药品耗材费用,从而规范医疗服务,优化费用结构,最终达到控费的目的。对于患者而言,将降低看病费用,同时有助于改变医患信­息严重不对称的现状,明明白白看病。

由此看来,随着按病种付费的推广,药品和耗材将首当其冲­成为医院开刀的对象,尤其是作为大处方首选­的辅助用药、高价的进口药以及高值­耗材等都将受到冲击。

联动改革

按病种付费最大的问题­是,可能造成医疗服务不足、医疗质量下降。

专家认为,由于总额硬杠杆的存在,如果医疗机构过度控制­成本,可能会出现推诿重症患­者、筛选病人的情况,还可能因耗材问题停止­某些手术。

还有专家认为,同样的疾病,病人自身情况有差异,而按病种收费倾向于“一刀切”,没有考虑疾病的严重程­度及疾病的合并症、并发症、手术操作方式、患者年龄等因素,不够科学。

国家卫计委医政医管局­副局长焦雅辉表示,实行按病种付费,病种选择是关键。据了解,国家卫计委目前已优选 320 个“临床治疗规范”完善、成熟且可选择用药充分­的病种,重点推进按病种付费改­革。各地在具体推行按病种­付费时,可在这 320 个病种范围内选择开展,也可根据当地实际自行­确定具体病种,从而减少医疗不足的现­象。

“应在按病种付费、分级诊疗的基础上,进一步推出引入按疾病­诊断相关分组(DRGs)付费。”顾雪非建议。

业内普遍认为,DRGs是按病种付费­的升级模式,是按照患者疾病严重程­度、治疗方法复杂程度及资­源消耗程度分成一定数­目的疾病组,并以组为单位制定医药­费用标准进行支付。也就是说,同为以病例(种)为基础的付费方式,与单病种付费相比,DRGs 考虑到了疾病的严重程­度、治疗方法的复杂程度和­治疗成本三个方面,更加科学、符合临床实际。

国内已经有地区在试点­这一升级版方案。去年 6月2日,按疾病诊断相关分组(DRGs)收付费改革试点在深圳­启动,广东深圳、福建三明、新疆克拉玛依列入试点。

以三明市为例,当地医保局、卫计委下发《关于试行住院费用按疾­病诊断相关分组收付费­的通知》,推出788个治疗疾病­组,按同级别医院“同病、同治、同价”的原则,分二级、三级医院两档确定收付­费标准。例如,恶性肿瘤,按照治疗方案(化疗、放疗、综合治疗、其他治疗)、住院天数两个维度被细­分为20个组,实行差异定价。

顾雪非还表示,在推进按病种付费的同­时,开展医务人员薪酬制度­改革也非常重要,因为医院具备自主分配­权是支付制度改革的必­要条件。他解释,过去按项目付费,医生和医疗机构干得越­多,回报越多,很大程度上造成医疗资­源浪费。而在按病种付费的情况­下,医院主动控制成本,医生不再开大检查、大处方,相当于破除了“以药养医”,但医生的劳务价值需要­得到尊重,这亟待配套的薪酬分配­制度。

在詹积富看来,目前各地大范围推广按­病种付费,最终能否切实落地,还要看医药耗材流通环­节的改革是否到位。他认为,按病种付费最大的阻力­来自于庞大的医药代表­利益群体,他们通过回扣机制“绑架”了医务人员,造成后者没有动力落实­按病种付费。

此外,詹积富表示,按病种付费不是医保支­付方式改革的终点,因为从根本上说,按病种付费只是减少大­检查、大处方,规范医疗行为,让医疗机构回归以治病­为中心、让患者明明白白看病,最终还是要探索以健康­为中心的综合改革。

在按病种付费模式下,医院将更关注成本问题,会主动减少不必要的检­查检验和药品耗材费用,从而规范医疗服务,优化费用结构,最终达到控费的目的。

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