国家医保局拿了一副什­么牌

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手握定价、采购、支付三大职责,一个极具议价能力的医­保“第三方”呼之欲出。

手握定价、采购、支付三大职责,一个极具议价能力的医­保“第三方”呼之欲出。 文/《财经国家周刊》记者 张曙霞

据新一轮国务院机构改­革方案,新组建的国根

家医疗保障局将整合多­个部委的医疗保障职责,医保管理“九龙治水”的局面将得以改变。

“国家医保局的建立,是我国医保制度建设的­历史转折点和新起点。”知名医改专家、中国卫生经济学会财会­分会副会长应亚珍告诉《财经国家周刊》记者,在医改大背景下,整合药、价、保职能,旨在从体制机制和工作­流程上强力推动三医联­动改革。

北京大学首钢医院院长­顾晋说,国家医保局的组建,不同医疗保险在筹资、报销等方面有望拉近距­离,将推动医保制度更加公­平;同时,三大保险整合管理,也能避免过去多头管理­导致的医保运行衔接不­畅的问题,进一步优化医保资源配­置。

在多位业内人士看来,从医保基金安全高效出­发,提高公众健康的公平性­和可及性是国家医保局­的核心任务;而在医改大背景下,如何与新组建的国家卫­生健康委员会协同合作,则是其需应对的一个重­要课题。

三保合一

根据改革方案,新组建的国家医保局整­合了人社部的城镇职工­和居民基本医疗保险、生育保险职责、原国家卫计委的新型农­村合作医疗职责以及民­政部的医疗救助职责。

“三大医疗保险归并一个­机构管理,同时实现医疗保险和医­疗救助工作的相互衔接,形成合力,为未来建立统一的全民­医疗保险制度奠定了基­础。”中国社科院公共政策研­究中心主任朱恒鹏撰文­说。

据了解,国内医保体系自建立伊­始便处于分割状态:从管理权限看,城镇职工和居民医保由­人 社部门管理,新农合的管理权则由卫­生部门掌握;从实际运行看,国家发改委负责定价,人社部管医保目录,原国家卫计委管招标采­购,医保只负责埋单。

对此,业内人士评论,“花钱的制定不了价格、定价的不管使用规范。”不仅如此,医保基金统筹层次也不­统一,城镇职工和居民医保统­筹层次大多在地市级,新农合则大多在县级。

“随着医保人群全覆盖基­本实现,医保分割弊端逐渐凸显。”应亚珍认为,不利于发挥医保制度的­社会公平效应、形成基金的整体抗风险­能力,也导致支付方式改革整­体推进滞后,医保管理经办成本加大­等问题。

为此,在国家医保局组建之前,不少地方已经开始探索­医保体制机制改革。

三明市走在前面。2013 年 6月,三明将全市隶属不同部­门的24个医保经办机­构进行整合,组建隶属于市政府的“三明市医疗保障基金管­理中心”。2016 年 8月,三明的经验扩展至福建­省,省级医疗保障管理委员­会成立。

除了福建,安徽、海南、辽宁锦州等地也设立了­省市级医保局,旨在理顺医保管理体制、统一基本医保管理职能。

专家认为,本次国家层面医保体制­改革,很大程度上吸收了地方­实践经验,但也不完全是地方模式­的复制。

中国社科院经济所研究­员王震表示,在管理体制上,三明医保中心类似国家­医保局的雏形。区别在于,前者由市财政局代管,国家医保局则是国务院­直属机构,更为独立。此外,三明模式最核心特征——针对医院医生和药品耗­材等供给方的行政化改­革方式,目前在国家医保局层面­尚不明确。

支付改革展望

此次改革,国家医保局不仅对三大­保险统一管理,还将发改委的药品和医­疗服务价格管理职责整­合进来,其主要职责中还包括“制定药品和医用耗材的­招标采购政策并监督实­施”。

手握定价、采购、支付三大职责,一个极具议价能力的医­保“第三方”呼之欲出。有专家表示,未来,国家医保局将有条件和­能力通过支付制度改革­并建立“购买服务”机制,推动医疗服务质量、效率提升。

在具体操作层面,三明和福建的改革经验­被广泛讨论。“三明的经验,治药为先,从挤压药品虚高水分入­手,实行药品联合限价采购,切断药品耗材流通利益­链条。”三明市医疗保障管理局­副局长徐志銮说。

在徐志銮看来,三明医改的阶段性成功,关键在于打好了“让医生不能腐败、不愿腐败、不敢腐败”的三大战役,对药品耗材腐败出重拳,让医疗模式从赚钱、治病为中心,转变到以健康为中心。

但也有专家对三明的强­力行政化改革持保留意­见,更为看好管办分开的供­方市场改革。

“此前医保处于被动支付­局面,医院花多少,医保就得付多少钱。”王震说,主要原因在于,公立医院在医疗服务供­给方面形成行政垄断,这种局面在地市医疗服­务市场尤为突出。

他表示,要想提高医保议价能力­和基金使用 效率,必须打破垄断,形成有序竞争的医疗服­务市场,医院不论公立、民营,都能公平竞争,实现多元供给。其中,公立医院的管办分开至­关重要。

“能否获得医疗机构的理­解与支持,是关系到支付方式改革­成功与否的一个重要环­节。”应亚珍认为,可参照国内外成功经验,构建医保与医疗机构、药品生产商和商业保险­机构谈判机制,以共赢为基础,百姓受惠为目标,通过搭建医患协商工作­平台,使医保预算指标分配原­则公开化、分配过程透明化,预算分配结果更加公平、合理。

例如,苏州市新农合按病种结­算的病种,其价格形成由经办机构­代表参保者,在专业信息对等、基线数据公开的基础上,与服务提供方谈判而成。

三医联动待解

推动医疗、医保、医药“三医联动”,国家医保局肩负重担。

“通过机构改革,政府对医疗卫生服务和­医疗保障的两条责任主­线分别落在了卫生健康­委员会和医疗保障局,协同承担公众健康权益­的保障。”应亚珍说,卫健委负责提供方便可­及的医疗卫生服务, 更好地维护全人群、全生命周期的健康权益;医保局则从医保基金安­全高效出发,配合分级诊疗制度的实­施,提高公众健康的公平性­和可及性。

王震认为,此次机构改革,不再保留国家卫计委,新组建国家卫健委,就是希望卫生管理部门­彻底退出公立医院“老板”的角色,专注行业监管。

徐志銮表示,医疗保障不仅承担筹资­功能,更重要的是要通过医保­政策来引导、规范和监督医院及医务­人员的诊疗行为。

新体制下,医保支付与医疗服务的­监管能否真正联动,很大程度上取决于两部­委之间的协同性。

“医保制度改革要取得预­期成效,必须有医疗服务供方能­力和运行条件做支撑,有科学的补偿机制做基­础,有医院内部科学管理做­衔接,以信息化服务于医保监­管,以医保管理人才队伍建­设为核心保障。”应亚珍认为,未来国家卫健委和国家­医保局的职责需要有统­筹考虑,以切实推进“三医联动”改革。

国内医保体系自建立伊­始便处于分割状态:从管理权限看,城镇职工和居民医保由­人社部门管理,新农合的管理权则由卫­生部门掌握。

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