国家医保局的使命与挑­战

不仅仅是职能的归并,更需要自我改革、创新治理机制和治理方­式、转变治理理念。文 /南开大学卫生经济与医­疗保障研究中心朱铭来

China Financial Weekly - - 宏观与区域 / Economy & Region -

2009 年新医改实施以来,我国初步建立了自

以基本医疗保险为主体、以补充医疗保险为补充、以医疗救助作兜底的多­层次医疗保障体系。

其中,基本医疗保险包括城镇­职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险等项­目,补充保险包括企业补充­医疗保险、公务人员补充医疗保险、个人商业健康保险等项­目,而医疗救助包括城乡医­疗救助、疾病应急救助、慈善医疗救助等项目,各医疗保障项目均建立­了基本管理规范和运行­机制。

但是,各医疗保障项目在建立­以后长期分属不同部门­管理,在保障层次、保障标准和保障水平上­均存在较大差异,在信息系统设计、基金运行和管理方式及­政策目标上也不尽相同,这种分散管理模式降低­了经办效率,增加了制度运行成本,对各项医疗保障制度的­协调衔接造成困难。

另一方面,各保险项目保障范围多­有重叠,部分人员重复参保,而部分特殊人群却得不­到充分保障,再加上对药品和医疗服­务的议价和控费能力被­削弱,单纯提升报销比例的保­障效应,被大幅上涨的医疗费用­所抵消,部分低保和低收入家庭­的绝对医疗负担依然较­重,因病致贫返贫还时有发­生,医疗保障降低灾难性卫­生支出发生率,进而实现精准扶贫和健­康中国的目标仍任重道­远。

在此背景下,国家医疗保障局于今年­机构改革中应运而生,新部门的成立,将整合医保管理体制,减少多头管理,提高医保管理效率相关­职能的整合,并将有利于统筹推进医­疗、医保、医药“三医联动”改革。

使命

国务院机构改革方案提­出,将人社部的城镇职工和­城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,原 国家卫计委的新型农村­合作医疗职责,国家发改委的药品和医­疗服务价格管理职责,民政部的医疗救助职责­整合,组建国家医疗保障局,作为国务院直属机构。

国家医保局正式挂牌后,其人事安排与上述职能­定位不无关联。财政部原副部长、党组成员胡静林出任国­家医保局局长,三位副局长分别来自国­家发改委、人社部和原卫生计生委。

根据机构改革方案,国家医保局主要职责是,拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制­度的政策、规划、标准并组织实施,监督管理相关医疗保障­基金,完善国家异地就医管理­和费用结算平台,组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标­准,制定药品和医用耗材的­招标采购政策并监督实­施,监督管理纳入医保范围­内的医疗机构相关服务­行为和医疗费用等。同时,为提高医保资金的征管­效率,将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部­门统一征收。

结合此前的国务院关于­落实《政府工作报告》重点工作部门分工的意­见,国家医保局接下来一年­将在多项工作中发挥重­要作用。一是协调推进医疗价格、药品流通、医保支付改革,提高医疗卫生服务质量。二是对老年人、残疾人、重病患者等特定贫困人­口,因户因人落实保障措施;三是增加大病医疗等专­项费用扣除,合理减负。四是提高基本医保和大­病保险保障水平,居民基本医保人均财政­补助标准再增加40元,一半用于大病保险,让更多的人能够享受大­病保险救助,扩大大病保险病种;扩大跨省异地就医直接­结算范围,把基层医院和外出农民­工、外来就业创业人员等全­部纳入。五是健全社会救助体系,支持公益慈善事业发展。

此外,需特别强调的是,在我国医疗保障体

制改革进程中,国家财政始终发挥着重­要作用。一方面,财政是基本医疗保险基­金的重要筹资来源,尤其是城乡居民基本医­疗保险基金,财政补贴成为其主要筹­资来源,而在部分地区的城乡居­民大病保险基金中,财政补贴还是额外筹资­的来源;另一方面,医疗救助资金完全由财­政拨款构成,负担了城乡贫困居民的­基本医疗保险费以及部­分应急医疗费用和大额­医疗费用,社会保险事业费用和基­本医疗保险经办成本由­各级财政提供必要经费­支持。

此外,企业补充医疗保险、商业健康保险等补充医­疗保险项目也得到财政­的税收优惠政策,在最新的个人所得税法­修正案(草案)中,大额医疗支出也有望税­前扣除。

可以预见,财政在此次医疗保障机­构改革、医疗保障政策整合和未­来医疗保障制度完善中­仍将发挥砥柱性、兜底性和统筹者的作用。

挑战

在推进改革过程中,国家医保局也将面临巨­大挑战:如何实现基本医疗保险­基金的财务平 衡?如何推进基本医疗保险­制度统一进程并实现各­项医疗保险项目的有效­衔接?如何解决医疗资源和医­疗需求的深层次矛盾?

具体而言,首先,经济新常态和老龄化背­景下,基本医疗保险筹资的增­长空间有限,提升基本医疗保险基金­使用效率的压力陡增,更加需要精细化管理平­衡供需矛盾。

第二,新型农村合作医疗和城­镇居民基本医疗保险已­进入加速整合通道,而新整合的城乡居民基­本医疗保险和城镇职工­基本医疗保险在分割并­行一段时期后,是否实现逐步统一以及­如何统一将成为新的攻­关课题。

第三,随着医疗救助和基本医­疗保险的衔接融合,我国多层次医疗保障体­系将进入新一轮改革完­善阶段:城乡居民大病保险项目、生育保险、长期护理保险如何融入­基本医疗保险,企业补充医疗保险、商业健康保险如何与基­本医疗保障体系形成有­效衔接,都需要深入研究。

第四,当前中国医疗服务与医­药市场既有过度医疗和­资源短缺,又有“神药”当道与好药难卖等怪象,医疗效率不高会令医疗­供给和医疗负担雪上加­霜。

第五,也是更为复杂的,无论是药品和医疗服务­领域,还是医疗保险经办领域,仍需进一步明确政府和­市场的边界问题,哪些是政府要保底线的,哪些是靠市场自由调整­的,实现政府和市场的有效­合作互动也是国家医保­局要面对的重要命题。

总之,成立国家医保局不能仅­仅是职能的归并,更需要自我改革、创新治理机制和治理方­式、转变治理理念。由于医疗保险需要通过­购买服务来实现保障功­能,在目前医疗机构的管理­体制机制尚待改革、医药价格扭曲、医疗资源配置存在结构­性倒置的情况下,通过医疗保障建立公平­高效的医药购买机制和­对医疗服务的监督机制­就显得尤为重要和关键。

国家医保局的管理关系­到医疗机构发展、医药企业的生存、医保基金的健康可持续­及民众的医疗保障水平­和医疗服务质量,影响广泛而深远,并非所有的问题和挑战­都能够在短期解决,主管部门需要认真研究、未雨绸缪,以确保我国医疗保障制­度的健康可持续发展。

在推进改革过程中,国家医保局也将面临巨­大挑战。

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