我国医保付费制度改革及总额控制管理探析

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（栖霞市城镇职工医疗保险事业处，山东 栖霞 ［关键词］ ＤＯＩ １０１３９３９／ｊｃｎｋｉｚｇｓｃ２０１７３２０６７ ［］ ２０１５

年以来我国医保支付制度改革一直是医药卫生体制改革的重点，目前医保监管已经扩大到药品支付和医务人员服务监管层面。但在医保全面普及的大环境下，国家医疗保险费用压力依然较大，本文重点探讨医疗保险支付控制问题，由此提出医保支付制度改革和医保付费总额控制建议。１

我国医保付费制度现状与问题１１ 我国医保支付制度存在的问题其一，医保支付缺乏谈判机制的支持。在我国医保机构的议价能力十分有限，在与医疗机构签订的医保协议中普遍缺乏对支付规范、违规行为处罚事项的明确描述，而且相对于公立医疗机构而言地位不平等，很难干预对方的医保控制工作，这使得医保机构长期处于被动付费的尴尬境地。

其二，医疗路径不规范。目前我国面临严重的人口老龄化问题，由此引发的慢性病人口比例增加也直接带动了医疗费用的增长，但医保支付机构所制定的结算标准往往缺乏弹性，在特定病种的成本核算上不够科学，导致支付实际执行与标准之间存在现实差距。

其三，过度医疗行为较为普遍。医保支付为第三方付费，医疗机构为了扩大盈利，会出现诱导患者提出不必要需求、过度医疗等情况，在这种情况下医保费用会有所扩大，也会诱发医疗卫生资源的浪费。１２ 我国医保费用控制的问题目前我国医疗费用增长与全球大多数国家类似，呈现高速、大规模增长的趋势，我国医保费用控制措施有如下几个典型特点。

一是我国医保为全面保障，国家承担较高的医保责任，同时也附带承担了较高的资金风险。二是我国医保主要采用转账结合方式，个人资产和社会资产结合度较高，保障机制更为公平，大众的责任意识也有所增强。三是我国医疗费用增长的重点主要集中在事后付费，包括劳务费等，究其原因真是由于医疗行为不规范所造成的。２

医保付费制度改革建议２１ 建立有效谈判机制谈判机制的建立重点在于向医保机构提供有效的议价能力，可以依据医疗机构的层级、类别差异，与具体医保定点 合作医疗机构签订更为完善的协议内容，其中需要明确具体的支付范围、支付方式、处罚条款，通过双方约定的协议来约束医疗机构的行为。

此外，医保机构需要通过竞争条件建立、监督机制建立来强化自身在与医疗机构合作时的地位平等性。具体在竞争环境方面，应当通过监督和付费条件约束来创建竞争条件，由公立医疗机构进行内部竞争，提升医保机构在谈判中的地位；在监督机制方面，医保机构应当依照双方协议内容对医疗机构进行定期监督，同时主动搜集患者诉求，制定多方共赢的有效制度体系。２２ 执行标准化的医保结算制度对于医疗路径不规范的问题，医保机构应当在医保支付条件中明确规定临床医疗流程 （如出入院流程和标准等），在流程中明确规范医疗检查、用药、诊疗的建议范围，保证诊疗过程的有效和精简。

具体标准制定中，医保部门需要从中国国情出发，考虑医保基金的支付能力，同时考虑患者的承受能力，将医保支付标准 （主要是医保药品支付标准）与医保范围药品采购政策有效结合，以医保药品支付标准来引导市场价格，促使医保药品市场的规范化发展。同时，医保范围药品支付标准需要考虑群众需求并作出一定倾斜，例如增加医保报销范围内药物的品类和数量，针对医保报销范围内的基本药品实行全面报销，对基本药品外的其他药品按照药品价格制定不同的报销比例，推动医疗机构在基本药物配备方面的全面性，最大限度地帮助群众减轻医疗药品负担。２３ 强化医疗行为监管医疗行为监管的重点是控制过度医疗行为，其中最基本的策略是建立医保与医疗机构间的信息共享机制，通过医保信息共享平台收集医保数据，动态跟踪医保绩效，对于有效控制医保费用的机构提供奖励，对于过度医疗行为进行相应处罚。将医保绩效与医院各科室医生的个人利益进行关联，以此保障患者利益的同时也能够更有效地改善医保支付环境。

同时医保机构需要对医疗机构的转诊行为进行监督，要求转诊机构间签订双向协议，转诊网点和服务医师均可由群众自主选择，由此规避人均医疗消费扩大、不必要医疗次数

Ｐ７４）增加等问题，保障医疗资源、医保资源的有 （下转

［摘 要］医疗保险制度是保障大众疾病医疗的保险基金制度，其作为社会公共保障的重要一环对社会稳定和公共管理发展有十分重要的意义。我国在医疗保障制度改革过程中进行了诸多尝试，但目前医疗费用控制方面还存在一定问题。对此，文章提出了对我国医保付费制度改革和总额控制管理的研究，提出医保支付制度改革和医保费用不合理增长的控制机制，为医保资源的有效使用提供理论支持。医保支付制度；医保费用增长；总额控制；谈判机制