浅谈栀子豉汤

翟金海，花海兵，陈兰江阴市中医院脾胃病科，江苏 江阴 214400摘要：本文主要阐明栀子豉汤的方义，探讨“得吐者，止后服”的含义，并从该方探讨仲景护胃气、就近逐邪的用药心法，以及同温病学三焦、卫气营血辨证的联系。

关键词：栀子豉汤；经方；方解

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.024

中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2018)05-0107-02

栀子豉汤是《伤寒论》治疗胸膈郁热的小方，但目前对其方义的论述尚有不明确之处。兹从栀子汤的方义及栀子汤的用药心法作一阐述，并就其与温病学三焦和卫气营血辨证的联系进行分析。1 关于栀子豉汤方义有学者认为，豆豉“既能解表宣热，载栀子于上，又能和降胃气于中，二药相伍，清中有宣，宣中有

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降” 。该解释似乎很合理，但与栀子汤的方义有悖。因栀子质轻，药性上浮，无须豆豉载以上行；豆豉质轻而具有宣透之性，与栀子相须而用，增强了宣透胸膈郁热的药力，非“和降胃气”之义；和胃气，仲景一般用甘草，但甘草味甘，入中焦脾胃，不能上浮至胸膈，由此可看出仲景选药之精当。这点可与涌吐剂瓜蒂散互参。瓜蒂散涌吐上脘痰食，也是用香豆豉护胃气的，因豆豉具有宣散之性，不会削弱瓜蒂涌吐之力。豆豉用在该处其实是发挥“护膈气”功能，不使邪气传入中焦。全方的药性是向上向外，非“宣中有降”，故栀子豉汤的方义为轻清宣透，使胸膈郁热从上而解，病位在上焦。2 关于栀子豉汤“得吐者，止后服”的含义《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第76 条“发汗后， 水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。栀子豉汤方：栀子十四个（擘），香豉四合（绵裹）；上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。”该条文论汗、吐、下后热扰胸膈的证治。但对“得吐者，止后服”一语的理解，后世颇有争议。

成无己、柯韵伯等认为栀子豉汤是涌吐剂，主要依据《内经》“酸苦涌泄”之说，因栀子味苦，淡豆豉味酸，合而为酸苦涌泄之剂。然本方证为太阳表病误汗、吐、下，致邪气内陷，扰于胸膈所致，岂可更行催吐，况兼呕者加生姜，既要催吐，又要止吐，不合情理。故从涌吐剂作释不当。

张隐庵认为，“方后‘得吐者，止后服’六字为衍文”，但参《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第44条“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之”，服法为“上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分三服，温进一服，得吐则止”，“得吐则止”与“得吐者，止后服”说法类似，可见衍文一说可能性不大。

徐灵胎《伤寒类方•栀子汤类》指出：“栀子汤加减七方，既不注定何经，亦不专治何误，总由汗吐下

之后，正气已虚，尚有痰涎滞气，凝结上焦，非汗下所能除之，经所云：在上者，因而越之，则不动经气，而正不重伤，此为最便，乃不易之法也。古方栀子皆生用，故入口而吐。后人作汤，以栀子炒黑，不复作吐，全失用栀子之意。然服之于虚烦亦有验，想其清肺除烦之性故在也，终当从生用为妙。”认为栀子生用，入气分，取其质轻上扬之性，清透胸膈邪热，使邪从上而解，符合仲景“就近逐邪”的心法。“得吐者，止后服”应为服药后邪气从上而解的征象，故应中病即止，无需再剂。3 栀子豉汤与温病三焦辨证及卫气营血辨证栀子豉汤清解胸膈郁热，在病位为上焦，吴鞠通《温病条辨》系统提出了温病的三焦辨证，治疗温燥证的桑杏汤就包含栀子豉汤，说明栀子豉汤属清上焦热的方剂。而白虎汤乃辛凉重剂，因病位在外在中，故采用辛凉之石膏清透邪热，使邪热发于外；又中气虚弱，故以甘草、粳米护胃气，尚有防止邪气进一步深入的目的。顺便指出的是，《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第 176条“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”，邪热发于外，故脉浮滑，仲景以脉浮滑指出邪热尚在三阳之表，可以透散而解，故选辛凉之石膏为主药。邪热盛于外，则里必不足，相对而言的是“里有寒”，故以甘草、粳米护之，“里有寒”是相对承气汤证的里实热结而言的，仲景以“里有寒”三字提示白虎汤证不可用泻热于下的办法，只能辛凉透邪于外。其次，仲景行文精炼，若原文是“此以表有热，里有热”，按仲景的行文方法，则应表述为“此以表里俱热”，而不需前者累赘表述。病情再向里深入，则为调胃承气汤证，其发热特点为“蒸蒸发热”，而不是潮热，说明邪热已进一步深入于里了，但尚未严重结实，故仍旧以甘草护胃气，防止大黄、芒硝苦寒伤中，反映出仲景重视护胃气的心法。病情再进一步发展，邪热与燥屎结于肠中，病位在下，则可采用承气汤逐邪于下，此时中气为实，无需再护胃气，故不需甘草，若用则反而因甘草之甘缓，不利于逐邪于下、急下存阴的目的。仲景根据邪热所在上、中、下的部位，采取不同的祛邪方法：在上则宣透，“得吐而解”；在中则辛凉透散，使邪气外透而解，这种透邪的心法，被后世广泛运用于温病治疗中；在下则泄热于下，使邪热从下而解。反映出仲景就近逐邪的心 法，同时这种根据病邪所在上、中、下而分别施治的方法，也为后世三焦辨证的形成奠定了基础。

温病学家叶天士系统提出了卫气营血辨证以指导温病辨证，提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。《伤寒论•辨阳明病脉证并治》第 202 条“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”指出了热入营血分的特点——口干而不欲饮、出血。又《伤寒论•辨阳明病脉证并治》第 216 条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而愈”，用温病学卫气营血辨证的思路看，该证应是邪热已传至营分，尚未到血分，有“透热转气”的可能，故采用“刺期门，随其实而泻之”的治疗方法，使邪热从外而解，“濈然汗出而愈”。257条“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之；假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤”，提出抵当汤治疗热入血分、瘀热互结证，此时邪热已深入血分，“直须凉血散血”。总之，仲景在阳明篇提出了透邪外出的原则——气分证辛凉清气、急下存阴，血分证凉血化瘀，所使用的栀子豉汤、白虎汤，三承气汤等也被后世温病学家广泛运用，为卫气营血辨证的形成奠定了基础。

4 小结栀子豉汤属于《伤寒论》阳明病方，亦属于温病上焦及气分方，方中栀子清轻上扬，豆豉护胃气而能上浮胸膈，全方能清透胸膈邪热，就近逐邪，使邪从上而解。“得吐者，止后服”应为邪气从上而解之象，故中病即止，无需再剂。《伤寒论》是中医的经典著作之一，对其中某些条文的理解需进一步研究探讨。我们在研读经典时，不应盲从前人的解释，要有独立思考的精神，熟读深思，弄清实质，正本清源，从而达到指导临床实践的目的。

参考文献：

[1] 熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社,2005：87.

（收稿日期：2017-02-27）

（修回日期：2017-03-28；编辑：梅智胜） 开放科学（资源服务）标识码（OSID）内含全文PDF和增强文件