王行宽治疗溃疡性结肠炎经验

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 目次 -

曾智力1,指导:王行宽2,黄柳向 2

1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410007;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007摘要:本文从溃疡性结肠炎的病因病机及治法用药规律等方面总结王行宽教授辨治溃疡性结肠炎的经验,着重阐述了王行宽教授“多脏调燮、综合治理”“杂病治肝”诊疗思路在溃疡性结肠炎治疗中的具体应用。关键词:名医经验;王行宽;溃疡性结肠炎;中医疗法

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.09.029

中图分类号:R272.957.4 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2018)09-0117-03

Experience of WANG Xing-kuan in Treating Ulcerative Colitis

ZENG Zhi-li1, Instructor: WANG Xing-kuan2, HUANG Liu-xiang2

1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410007, China;

2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410007, China Abstract: This article summarized Professor WANG Xing-kuan’s experience in the differentiation and treatment of ulcerative colitis from the etiology, pathogenesis, treatment, prescription rules and other aspects. It focused on the thinking of the diagnosis and treatment named “method for regulating multiple organs and comprehensive treatment”, “treatment of diseases by regulating the liver” and its specific application in the treatment of ulcerative colitis. Keywords: experience of famous doctors; WANG Xing-kuan; ulcerative colitis; TCM therapy

湖南中医药大学第一附属医院主任医师王行宽教授是全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承指导老师,精研阴阳五行学说,临证擅长采用“隔一脏、隔二脏,甚至隔三脏,多脏调燮、综合治

理”[1]之法;另外,王教授重视社会-心理因素对疾病的影响,倡导“杂病治肝”的学术观点。临证 50 余载,尤精于消化、心脑系统等内科疑难杂病的诊治,名噪潇湘。

溃疡性结肠炎是一种病因未明的慢性非特异性炎症性肠病,以持续或反复发作的腹泻、腹痛、黏液脓血便、里急后重为主要临床表现。其病理机制复杂,目前尚未完全明确,通常认为是遗传、免疫、微生物等多种因素共同作用的结果,并与精神心理因素相

关[2]。本病的病程漫长,复发率高,若不积极治疗,可并发消化道出血、穿孔,以及中毒性巨结肠、癌变等。笔者有幸随王教授学习,现将其治疗溃疡性结肠炎经验简介如下。

1 病因病机根据溃疡性结肠炎临床表现,可将本病归属中医学“泄泻”“大瘕泄”“肠澼”等范畴。遵《难经》“大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛”,王教授认为此“瘕”即“假”也,言其病症似痢而实非痢也,应与现代医学的痢疾相区别,然其辨治 可参照权变之。

王教授认为,本病的病位虽在脾胃、大肠,但与肝密切相关。病之成者,有内外因。内因而成者,多为先天禀赋不足,脾胃素来虚弱,即《景岳全书》所谓“泄泻之本,无不由于脾胃”,又“脾弱者,因虚所以易泻,因泻所以愈虚”。外因而生者,多因饮食不节,偏食生冷、酸辣、油炸,或过食肥甘厚味、嗜烟好酒等,损伤脾胃,困厄脾阳,脾失健运,不能运化水湿,“湿盛则濡泄”。诚如《景岳全书•泄泻》“若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃至合污下降而泻痢作矣”,或久居湿热之地,外受湿热之邪,内蕴脾胃、大肠。

1.1 活动期

王教授认为,活动期以湿热、瘀、毒互结于大肠,气血不调,肠道脂膜血络损伤为主要病机。《诸病源候论•赤白痢候》云:“凡痢皆由荣卫不足,肠胃虚弱,冷热之气,乘虚入客于肠间,肠虚则泄,故为痢也。然其痢而赤白者,是热乘于血,血渗肠内则赤也;冷气入肠,搏于肠间,津液凝滞则白也;冷热相交,故赤白相杂。重者,状如脓涕而血杂之;轻者,白脓上有赤脉薄血。”水湿内停肠胃,湿性黏滞,易阻气机,津液运化失常,凝滞肠道,则大便带黏液;湿邪郁而

化热,日久化瘀成毒,湿热、瘀、毒互结于大肠,气血与邪气相搏结,气血凝滞,气不通则腹痛、里急后重;瘀毒损伤肠道脂膜血络,加之热邪迫血妄行而致下血,血瘀日久则血败肉腐成脓,渗利肠间,故见便脓血。“血不利则为水”,瘀血久而成痰成饮,稽留肠胃致“休息痢”而反复发作。《诸病源候论•休息痢候》载:“休息痢者,胃脘有停饮,因痢积久,或冷气,或热气乘之,气动于饮,则饮动,而肠虚受之,故为痢也。冷热气调,其饮则静,而痢亦休也。肠胃虚弱,易为冷热,其邪气或动或静,故其痢乍发乍止,谓之休息痢也。”

《脾胃论》曰:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生”,又“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安。故胆气春生,则余脏从之,胆气不升,则飧泄、肠澼不一而起矣。”胆者肝之腑,二者同属木应春,胆气调达有赖于肝气疏泄。脾胃虚弱者当调畅肝气,升达胆气,“凡十一脏皆取决于胆”,胆气春升,则余十一脏皆从之而生机勃勃,各司其职,正气充足,“正气存内,邪不可干”,则湿热毒邪无从入尔。

《景岳全书》言:“凡遇怒气便作泄泻者……但有所犯,即随触而发……以肝木克土,脾气受伤而然。”平素情志抑郁,悲忧恼怒者常易反复发作,甚至因情志不遂而诱发。肝主疏泄,喜调达而恶抑郁,在志为怒,情志不遂,最先累及肝。肝失疏泄,木郁克土,肝胃不和,脾胃气机郁滞,不通则痛,故而腹部胀痛;大肠气机失调,则里急后重。《医方考•泄泻门》曰:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实故令痛泻。”《仁斋直指方》载:“痢出于积滞。积,物积也。滞,气滞也。物积欲出,气滞而不与之出,故下坠里急,乍起乍出,日夜凡百余度。”另外,湿性黏滞,易阻气机,木郁不疏,气机更难以通畅,气为血之帅,气不行则血滞,久而成瘀;“气不行则生风”,久而风从内生。肝胆内寄相火,气郁日久,化热生火,加之热邪内干,火热更盛,热盛则易动风,风火相煽,病情更复杂难愈。溃疡性结肠炎尚有“肠风”之名,即《证治汇补》所谓“或外风从肠胃经络而入害,或内风因肝木过旺而下乘,故曰肠风”,《圣济总录》“肠风下血者,肠胃有风,气虚挟热。血得热则妄行,渗入肠间,故令下血”。

热邪在内耗气伤津,肺为娇脏,必为之所伤。肺气伤,致宣肃失常,肺金受囚则肝木失制,亢而妄行;肺气受伤,不能布津,加之脾虚不运,则成痰成饮,《医学入门》云:“痰泄,或泻或不泻,或多或少, 此因痰留肺中,以致大肠不固。”再者,大肠者肺之腑也,肺火下移大肠,大肠传道失司而泄泻,火热损伤肠络,迫血妄行,血溢肠间则便血。

总之,其病机无不关乎肺、脾胃、肝、大肠,故治疗当“多脏调燮,综合治理”。

1.2 缓解期

缓解期以脾气阴亏虚,兼余邪留恋为主要病机,甚至全身气血阴阳亏虚。患者脾胃本虚,大肠本弱,加之湿热瘀毒之邪损伤,湿为阴邪,易损伤阳气,热为阳邪,易耗气伤津,肠道失血,离经之血而成瘀,瘀血不去则新血不生,故而阴血亦虚。本期多为治疗后余邪未尽,脏腑机能得复而未复全。若不加以调摄,极易使病情复发。

2 治法方药基于上述认识,王教授创立了具有抑木扶土、清热化湿、调气和血作用的经验方“大瘕泄方”,由痛泻要方、葛根芩连汤合薏苡附子败酱散加减而成(防风 8 g,白术 10 g,白芍 15 g,陈皮 10 g,薏苡仁 30 g,葛根 20 g,黄连 5 g,败酱草 15 g,当归 10 g,木香 5 g,槟榔 6 g,马齿苋 15 g,甘草 3 g)。加减:下腹胀痛甚者,加香附子、青皮等;便血甚者,加赤小豆、槐花、地榆、侧柏叶等;脾虚甚者,加党参、山药;纳呆者,加谷芽、麦芽、神曲等;为加强“佐左金制木”之效,可加百合、紫苏叶调养肺金。

痛泻要方具有泻肝木、补脾土、调气机之用,为治肝脾不和之痛泻的常用方。其中防风性味辛、甘、温,辛能散肝,香能舒脾,兼能祛风胜湿止痛;白术甘、苦、温,苦燥湿、甘补脾、温和中;陈皮理气健脾、燥湿行气,气行则痛止。葛根芩连汤出于《伤寒论•辨太阳病脉证并治》协热下利证。方中葛根性味辛、甘、凉,归脾、胃经,能升阳止泻,达清升浊降则泻止之效,尚能升津止渴,李杲认为“干葛,其气轻浮,鼓舞胃气上行,生津液,又解肌热,治脾胃虚弱泄泻之圣药也”。黄芩、黄连清热燥湿、泻火解毒、厚肠止痢,前者尚清肺火、调肺金,使肺气宣降复常,行于右而起制木之能;后者能清心火,“实则泻其子”,寓清心火以清肝火之意。刘完素云:“古方以黄连为治痢之最,盖治痢惟宜辛苦寒药,辛能发散,开通郁结,苦能燥湿,寒能胜热,使气宜宣平而已。”薏苡附子败酱散为《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病脉证并治》治疗肠痈主方之一,王教授用药平和,常去其中附子。方中薏苡仁入肺、脾经,味甘能入脾,补脾健脾,并“培土生金”,入肺补肺,助“佐金制木”,性燥能除湿,兼清热排脓,《本草纲目》言其“健脾益胃,补

肺清热,祛风胜湿”;败酱草辛、苦、凉,能清热解毒、消痈排脓、活血化瘀;加马齿苋清热燥湿、凉血解毒、散血消肿,为治湿热血痢之良药;当归养血和血,与白芍相伍,养肝体而助肝用;木香、槟榔调气止痛,刘完素所谓“行血则便脓自愈,调气则后重自除”;木香尚能健脾消食;甘草甘缓和中、调和诸药。全方标本同治,攻补兼施,多脏同调,不忘疏肝。

3 典型病例

患者,男,23 岁,2016 年 10 月 31 日初诊。大便稀溏 1 年余,日行 3 次、多至 5~6 次,曾夹脓血及黏液,解时通畅,腹不胀痛,胃不痛,纳可,口不渴,舌淡红,苔薄黄,脉濡弦缓。曾住院检查,确诊为溃疡性结肠炎。中医诊断:大瘕泄。辨证乃肝脾失疏,湿热瘀毒内蕴于大肠,传道失职。拟抑木扶土、清热祛湿、泄毒散瘀、调和气血。方药:太子参10 g,葛根 20 g,防风6g,白术 10 g,白芍 15 g,青皮、陈皮各 10 g,败酱草 15 g,香附 10 g,薏苡仁 20 g,当归 10 g,赤小豆 15 g,木香5g,马齿苋 15 g,黄连5g,炙甘草 3g。14 剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。

2016 年 11 月 15日二诊:大便软,或偏溏,或稍干结,日行2次、通畅、未见黏液及脓血,腹不胀痛,纳可,口不渴,舌淡红,苔薄,脉濡弦缓。乃湿热夹瘀毒互结于大肠,肠间气血逆乱,更兼肝脾失调,致大肠传道失司。前方遵此立法,故收显效,足征若识病、平脉辨证论治无讹,则无不获效之理。守方改白芍为 10 g、赤小豆 20 g,继服 14 剂。

2016 年 11 月 29日三诊:大便软,日行2 次、通畅、未见黏液及脓血,腹不胀痛,纳可,舌淡红,苔薄黄,脉弦缓。原法有效,遂守方加山药20 g、茯苓

10 g,以加强健脾之功。继服20 剂。

2017 年 1 月 23日四诊:药后相安,大便软,日行 1~2次、未见黏液及脓血、通畅,腹部按之微痛,舌淡红,苔薄,脉弦缓。原法合拍。守方去青皮、木香、黄连,改马齿苋为10 g、炙甘草 5 g。继服 20 剂。

2017 年 2 月 24日五诊:病症已臻稳定,大便软、每日 1次、通畅、未见黏液及脓血,腹不胀痛,舌淡红,苔薄,脉弦缓。效不更方,继服20 剂善后。4 结语人体是统一的有机整体,脏腑、气血、阴阳,息息相关,一脏病变常连及他脏;而人与自然、社会环境也是统一的整体,现代社会竞争压力大、人际关系复杂紧张等常影响疾病的发生、发展。据此,总结出“隔一脏、隔二脏,甚至隔三脏,多脏调燮、综合治理”及“杂病治肝”的治疗理念,值得借鉴。

参考文献:

[1] 范金茹.王行宽临床经验集[M].长沙:湖南科学技术出版社,2012:

183.

[2] 朱磊,赵钢.精神心理因素与溃疡性结肠炎的关系[J].胃肠病学和肝

病学杂志,2011,20(9):868-870.

(收稿日期:2017-04-30)

(修回日期:2017-08-05;编辑:梅智胜)

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