基于文献的中医“治未病”临床应用现状及思考

杨燕1,熊婕2,彭锦2,尹爱宁 3

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 - 基金项目:中医药行业科研专项(201307003) 通讯作者:彭锦,E-mail:[email protected]

1.湖北中医药大学基础医学院,湖北 武汉 430065;2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700;

3.中国中医科学院中医药信息研究所,北京 100700 摘要:目的 分析中医“治未病”临床应用现状及存在的问题,并提出相应对策。方法 计算机检索2013 年 1 月 1 日-2017 年 12 月 31日中国知识资源总库(CNKI)、中国学术期刊数据库(万方数据)、中文科技期刊数据库(维普网)中运用中医“治未病”思想的临床对照观察研究文献。对纳入文献防治人群、干预方法、效果评价标准、使用频次等情况进行分析。结果 共纳入文献 203 篇,涉及受试者37 104 例。“既病防变”

“瘥后防复”方面文献以常见慢性病及其并发症居多,“未病先防”文献涉及亚健康(28.08%)、健康(2.46%)人群。干预方法包括药物调治、中医特色疗法、健康管理、饮食调养、运动调养、心理调养等,以药物调治为主。效果评价标准多采用疾病疗效评价标准,其构成指标主要包括证候症征指标、生物学指标、量表测评指标、

结局指标,以“证候/症状/体征”最常见(77.66%)。结论 中医“治未病”临床应用广泛,目前研究主要存在对健康人群的研究文献报道较少、干预方法多样但缺乏循证依据、效果评价指标多照搬套用疾病评价指标体系、效果评价标准滞后等问题。

关键词:治未病;对照观察;文献计量学DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.019中图分类号:R2-05;R211 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2018)11-0087-05

Clinical Application Status and Thoughts of “Preventive Treatment of Diseases” Based on Literature YANG Yan1, XIONG Jie2, PENG Jin2, YIN Ai-ning3

1. Basic Medical College, Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan 430065, China; 2. Institute of Clinical Basic Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 3. Institute of Information on Traditional Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China

Abstract: Objective To analyze the clinical application status and existing problems of TCM “preventive treatment of diseases”; To propose corresponding countermeasures. Methods Contrast observation literature about application of TCM “preventive treatment of diseases” in CNKI, Wanfang Database and VIP from 1st January of 2013 to 31st December of 2017 was retrieved by computers. Prevention and treatment of people, intervention methods, evaluation criteria, frequency of use, etc. in the literature were analyzed. Results Totally 203 articles were included, involving 37 104 cases. The prevention and treatment of diseases were mostly caused by common chronic diseases and their complications. The prevention and treatment of “the undiseased” involved sub-healthy (28.08%) and healthy (2.46%) people. Intervention methods included medicine treatment, TCM treatment, health management, diet, sports rehabilitation, psychological rehabilitation, etc., and medicine treatment was the main method. The evaluation criteria mostly adopted disease efficacy evaluation criteria. The constituent indicators mainly included syndrome symptom indicators, biological indicators, scale evaluation indicators, and outcome indicators. The most common were syndrome/symptoms/signs (77.66%). Conclusion The clinical application of TCM “preventive treatment of diseases” is widely used. At present, problems, such as few research reports on healthy people, diverse intervention methods but

lack of evidence-based evidence, evaluation indicators the same as disease evaluation index system, and lagging effect evaluation standard still exist.

Keywords: preventive treatment of diseases; contrast observation; bibliometrics

随着疾病医学向健康医学的转变,以预防为主的医疗模式越来越得到认同。中医“治未病”思想源远流长,是中医预防医学与临床医学的结晶,它包涵“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”3 个核心内容[1],其应用对国民健康的提高和中医学的发展具有重要意义。近年来,中医预防保健特色优势受到我国政府高度重视,相关政策陆续出台。“治未病”思想已逐步成为研究热点,并被广泛应用于多种疾病的预防、诊治与康复工作当中。本研究对基于“治未病”思想的对照观察研究文献所防治疾病、干预方法、评价标准及评价指标等进行分析,为中医“治未病”思想研究和应用提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 数据来源计算机检索中国知识资源总库(CNKI)、中国学术期刊数据库(万方数据)、中文科技期刊数据库(维普网)。检索策略:CNKI为SU = '治未病' AND TI = ('干预'+'应用'+'临床'+'效果'+'观察'+'随机'+'影响'+'治

疗'+'试验' ) AND AB = ('中医'+'中西医');万方数据为

主题:(治未病)*题名:(干预+应用+临床+效果+观察+

随机+影响+治疗+试验)*摘要:(中医+中西医);维普网为R ="治未病" * (T=(干预+应用+临床+效果+观察+

随机+影响+治疗+试验)) * (R = (中医+中西医))。检索

时间范围:2013 年 1 月 1 日-2017 年 12 月 31 日。

检索日期:2018 年 3 月 2日。1.2 纳入与排除标准纳入基于中医“治未病”思想的对照观察研究文献。排除标准:重复发表文献;研究主题与基于中医“治未病”思想的对照观察研究无关的文献;新闻报告类及会议通知文献;理论探讨文献、医家实践经验分享或个案相关文献。

1.3 数据录入

采用 Excel2010 对搜集并整理好的文献进行处理和录入。提取文献的题目、研究范围及应用人群、研究例数、干预方法、效果评价标准、标准构成指标等资料,建立相应数据库。

1.4 数据分析

采用 SPSS11.0 软件建立统计数据库,对纳入文献所防治人群、干预方法、效果评价标准使用的类型及项目、使用频次等情况进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果经筛选,共纳入基于“治未病”思想的对照观察研究文献 203篇,涉及受试者37 104 例。2.2 防治范围及应用人群情况203篇文献包括“既病防变”“瘥后防复”方面文献 141 篇(69.46%)、“未病先防”方面文献 62 篇

(30.54%)。

“既病防变”“瘥后防复”方面文献以常见慢性病及其并发症研究为主,达69 篇(33.99%),包括高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、代谢综合征、糖尿病并发症、高脂血症、高尿酸血症、动脉硬化等。涉及各疾病系统,如呼吸系统(反复呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性咳喘、慢性阻塞性肺疾病、变应性鼻炎等)、消化系统疾病(肠易激综合征、非酒精性脂肪肝、慢性肝炎、胃功能失调等)、骨科疾病(颈椎病、腰椎病、膝骨关节炎、腰椎间盘突出、骨质疏松症、骨折等)、妇科疾病(多囊卵巢综合征、盆腔炎性包块、习惯性流产、乳腺增生病、不孕、痛经等)及其他(肛肠病、混合痔术后尿潴留、尿潴留、复发性口腔溃疡、脑损伤、脑瘫、类风湿关节炎、慢性肾衰竭、抑郁症等)。

“未病先防”方面文献主要涉及亚健康人群(57

篇,28.08%,包括体质偏颇、睡眠障碍、疲劳、肥胖、便秘、高血压前期、糖尿病前期、腰腿痛等)和健康人群(5 篇,2.46%,包括孕产妇、育龄人群、围产期女性等)。2.3 干预方法分布情况纳入文献提及“治未病”干预方法 866 次,主

要包括药物调治(21.02%)、健康管理(20.44%)、饮

食调养(15.94%)、运动调养(13.74%)、中医特色疗

法(13.28%)、心理调养(9.24%)、起居调养(4.04%)等。其中以药物调治为主,包括中药内服、西药、中药外用,而中医特色疗法涵盖推拿按摩、针刺、灸法、穴位埋线、穴位贴敷、穴位注射、刮痧、拔罐等(见表1),表明“治未病”思想指导下的干预方法具有多手段、多途径的特点。同时使用2种以上干预措施的文献达 189 篇(93.10%),可见“治未病”思想的实践应用是一种典型的复杂干预过程,体现中医药多维度干预特点。

2.4 效果评价标准应用情况纳入文献明确提及效果评价标准的有 94 篇(46.31%)。使用最多的评价标准为 2002 年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2] (31 篇,32.98%),

其次为 1994 年版《中医病证诊断疗效标准》[3](10

篇,10.64%)、2009 年版《中医体质分类与判定》[4]

(4 篇,4.26%),采用 1993 年版《中药新药临床研究指导原则》[5]、1998年版《单纯性肥胖病疗效评定标准》[6]、1997 年版《中华医学会耳鼻咽喉科学分会变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准》[7]、2000年版

《便秘诊疗暂行标准》[8]均为 1 篇(1.06%)。此外,有 27 篇文献(28.72%)采用自拟标准,18 篇文献

(19.15%)采用西医标准或其他。

2.5 效果评价标准的指标构成情况

94篇中医“治未病”文献干预效果评价标准的指标包含证候症征指标、生物学指标、量表测评指标及结局指标4大类,生物学指标包括实验室指标、影像学指标、生理学指标等,量表测评指标包括心理状态、生存质量、功能活动、满意度、健康认知等,结局指标包括复发率、转归、发生率、不良事件/并发症发生率、控制率等。其中证候/症状/体征使用频率最高(77.66%)。见表 2。

3 讨论3.1 针对健康人群“未病先防”研究不足中医“治未病”思想包括“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”,充分体现了以健康为核心、积极主动的全程防治理念。目前基于“治未病”思想的应用研究仍更多集中于“已病”阶段,除运用到常见慢性病中,也可见于临床各科,涵盖消化科、妇科、骨科及呼吸科等方面。“治未病”思想应用于亚健康研究的关注度也较高,这符合当前“防治重心前移”的战略要求。然而,应用“治未病”思想开展的针对健康人群的应用研究少有报道,仅占2.46%。

历代医家均强调“未病先防”的重要意义,认为“与其救疗于有疾之后,不若摄养于无疾之先”,“以

方药治已病,不若以起居饮食摄于未病”。因此,中医“治未病”相关研究不应该仅停留在临床疾病治疗的阶段,而应着眼于整个疾病发生发展的全程或人生命生长的全程,把养生、防治和康复融为一体,多层次、多维度、多方面采取措施,控制疾病的发生发展,构建全人、全程个性化健康促进的治未病模式。3.2 干预方法多样但缺乏循证依据目前中医“治未病”文献常用干预方法主要有药物调治及非药物调治,药物调治涉及中药与联用西药,非药物调治包括健康管理、中医特色疗法、饮食调养、运动调养、心理调养、起居调养等,且多联合应用,充分体现了其多途径、多靶点、复杂干预的特点。然而,目前应用的“治未病”干预手段大多从中医理论角度来推测其有效性,远未达到以“据”服人的程度,且干预手段缺乏针对性[9]。干预手段与预防疗效相关性尚未阐明,相关研究亟待开展。这导致面对某一具体健康问题时,往往由于可供选择的方法太多而随意性较大,缺乏针对性及相关规范,使其推广受到局限。

建议参考当前国际公认的科研方法,采取严谨、科学的研究方法筛选特异性的干预方法,明确干预方法的优势定位和治疗特点,并验证这些方法的安全性,从而为其科学、合理、精准的临床应用提供高质量循证医学证据。3.3 缺少准确的效果评价指标指标是评价的基石,选取和使用指标的方法不当,会使研究从一开始便走入误区,最终得到的评价结论价值降低甚至误导临床工作[10]。中医“治未病”思想应用的“复杂干预”特点决定其效果评价指标应是多维综合的指标体系。目前中医“治未病”干预效果评价由多维度指标构成,包括证候症征指标、生物学指标、量表测评指标及结局指标。评价指标更偏向于功能性指标,如证候/症状/体征疗效、生存质量、功能活动、体质评估等,部分文献应用复发率、发生率、转归等结局指标,评价工具多选用有关量表,存在评价标准不统一、受检查者主观判断影响大、可重复性差等缺点。部分文献套用西医评价体系,无法准确说明中医研究的有效性和科学性,不能完全贴合治未病效果评价的需求。今后应重视相关临床疗效结局评价指标的研究。

中医“治未病”效果评价指标体系应符合其自身理论特点和宗旨,借鉴现代医学的评价指标,合理选取治未病干预不同层次的效果评价指标。首先,对于疾病状态人群,多选用目前临床上公认的疾病常规疗

效评价体系。其次,对于健康、亚健康状态人群的效果评价,多以功能状态指标为主,选择符合中医药特色如整体优势和疗效优势、尤其是改善痛苦和不适的评价指标,全面考虑疾病对患者精神、情绪、心理、工作能力、社会职能以及生活方式的影响,甚至对社会卫生经济的影响。恰当选用有关量表,如生活质量量表、中医体质评定量表、中医证候评价量表等,同时应强化具有中医特色的功能状态量表的研究。此外,可引入人体内环境相关指标,如肠道菌群指标、代谢组学指标、分子生物学指标等。最终构建符合中医“治未病”自身特点,客观与主观相结合、定性与定量相结合、自评与他评相结合、近期与远期相结合、静态与动态相结合的连续、多维的治未病分级评价指标体系。3.4 效果评价标准滞后,不符合其自身理论特点近年来中医“治未病”服务需求不断增长,但其干预效果评价标准滞后,多延用旧版公认标准。2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》使用率最高,最新使用标准为 2009年《中医体质分类与判定》,使用率仅为4.26%。目前中医“治未病”干预效果评价所采用的标准多为疾病疗效评价标准,而中医“治未病”思想不仅应用于疾病状态人群,也应用于亚健康、健康人群,故目前使用的标准不能完全贴合其效果评价的需求。部分研究疗效评价标准并不明确,也有少数学者试图通过自拟标准来探索适合中医“治未病”特点的干预效果评价方法,提示中医“治未病”干预效果评价标准尚未规范统一,研究结果的可重复性较差。

标准是构成国家核心竞争力的基本要素,是规范经济和社会发展的重要技术制度[11]。中医药“一带一路”路径打通,标准化需伴行,向世界全方位展现中医学的特色和精髓。故建立规范的、具有中医药自身特色且为国内外同行认可和接受的中医治未病干预效果评价标准是当前亟待解决的关键问题,是新形势下推动中医药治未病发展的必由之路。唐代医家孙思邈提出“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”,将人群分为“未病”“欲病”“已病”3个层次。故可根据“未病”的多层次性特点构建系统性分层的效果评价标准体系。对已发布标准进行集中复审,结合“治未病”思想自身特点,进一步优化其标准体系。

由于“治未病”理念与养生、预防、保健、康复、亚健康等相关概念的界限尚不清晰,本研究仅整理明确提及“治未病”思想的文献,对于未明确提及“治

未病”思想,但内容实质体现“治未病”内涵的文献暂未纳入。后续研究可进一步扩大检索范围,对体现该思想的文献进行深入分析。

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(收稿日期:2017-12-20)

(修回日期:2018-02-08;编辑:向宇雁)

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