清热活血法治疗胆囊癌术后瘀热证

1，彭海燕 2，3王文林

1.南京理工大学医院，江苏 南京 210024；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；

3.江苏省中医院，江苏 南京 210029摘要：胆囊癌发病隐匿，多由基础病变伴发慢性炎症而诱发，手术切除病灶后仍需积极治疗以减轻术后并发症及预防复发转移。根据中医学理论，由于手术创伤出血成瘀、肝胆失疏气滞血瘀、中焦湿聚血滞成瘀，加之气郁、痰湿、瘀血、阴血亏虚化而成热，故胆囊癌术后患者表现为瘀热搏结的病机特点。据此，本文提出治疗当采用清热活血法为主，配合疏利肝胆、利湿排毒之法，并举临床典型病例加以说明。关键词：胆囊癌术后；瘀热；清热活血；中医药疗法DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.022中图分类号：R273.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2018)11-0099-04

Treatment of Heat Stasis Syndrome in Post-operation of Gallbladder Cancer by Qingre Huoxue Method WANG Wen-lin1, PENG Hai-yan2,3

1. Affiliated Hospital of Nanjing University of Science and Technology, Nanjing 210024, China;

2. The First Clinical Medical College, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China;

3. Jiangsu Province Hospital of TCM, Nanjing 210029, China

Abstract: Gallbladder cancer occurs insidiously and is usually induced by basic gallbladder diseases accompanied with chronic inflammation. Surgical operation can remove cancerous focus but further treatment should be applied to relieve complications and prevent recurrence and metastasis. According to TCM theory, the basic pathogenesis of post-operation of gallbladder cancer is the combination of blood stasis and heat. Blood stasis arises from surgical operations, failure of liver-gallbladder in keeping smooth flow of qi, and dampness retention in middle-Jiao. Heat arises from qi-stagnation, phlegm-dampness, blood stasis and yin-blood deficiency. Therefore, this article proposed that the therapeutic methods should include Qingre Huoxue Method (clearing away heat and promoting blood circulation), keeping smooth qi-flow of liver-gallbladder, and removing dampness and discharging waste, with typical clinical cases for illustration.

Keywords: post-operation of gallbladder cancer; heat stasis; Qingre Huoxue Method (clearing away heat and promoting blood circulation); TCM therapy

原发性胆囊癌（以下简称“胆囊癌”）因发病隐匿，早期无特异性症状或体征，患者确诊时多数已至晚期，治疗效果差，死亡率高[1]。胆囊结石、瓷化胆囊、胆囊息肉、慢性沙门氏菌感染、先天性胆管囊肿及异常的胰胆管汇合等慢性胆囊病变是诱发胆囊癌

的风险因素。如能早期发现、早期诊断，外科手术切除是目前可能治愈的方法，对中晚期胆囊癌的姑息性治疗，其效果并不确定[2]。临床上，胆囊癌术后可能出现腹腔出血、胆道损伤、胆漏、胸腔积液、伤口脂肪液化或感染等并发症[3]，肿瘤还可能复发或转移。中医药治疗胆囊癌术后患者无不良反应，能稳定肿瘤、缓解术后并发症，且可提高患者生活质量[4]。笔者临证以清热活血法为主治疗胆囊癌术后瘀热证患者，取得较好疗效，兹介绍如下。

1 病机特点胆囊癌属中医学“积聚”“胁痛”“黄疸”“腹痛”等范畴，病位在肝、胆，与脾、胃密切相关。肝、胆、脾、胃同居中焦，肝胆同主疏泄，脾胃同主运化，中焦为一身气机之枢纽。若肝胆失于疏泄，气机不畅，或因脾胃失于健运，痰湿宿食停滞，可致全身气机郁滞、脏腑功能失常、气血津液运行紊乱。胆囊癌术后，外科手术虽切除了局部病灶，但亦导致血出脉外成瘀、正气受损等继发性病变。其病机特点以瘀、热最为显著，且瘀热相互搏结，又易化生癌毒，损伤正气。由此可见，瘀热是病情复发转移的潜在因素，亦是治疗此类患者时需重点祛除的病理因素。

1.1 瘀瘀，包括血瘀和瘀血。血瘀主要指血液运行迟缓、不畅，甚则不通；瘀血是一种病理产物，可成为继发性病因，瘀血阻滞于局部，又可导致气滞、血瘀。胆囊癌术后患者瘀血形成的原因有3个：①手术创伤出血，血出脉外而成瘀；②肝胆失于疏泄，气滞血瘀； ③中焦湿邪阻滞气机，气不行血。

1.1.1 手术创伤出血外科手术在切除病灶时，亦造成了血脉破损，使血液溢于脉外，即成瘀血，《素问•调经论》篇有“孙络外溢，则经有留血”，又《诸病源候论》云：“堕落损伤，即血行失度，随损伤之处即停积，若流入腹内，亦积聚不散，皆成瘀血。”腹部手术创伤造成瘀血停积于腹内，中焦枢纽不通，肝胆疏泄失职，则全身气机不畅，脾胃气滞，运化失健，水谷不化，痰湿宿食停积，致不通而痛，可见胁痛、腹痛等；有形之邪化为包块，则成积聚；若胆汁排泄不畅，则发为黄疸。

1.1.2 肝郁气滞胆囊癌多由胆道基础病变反复发作、迁延发展而来，术后虽有形病灶已去除，但其基础病变并未根治。《灵枢•本输》有“肝合胆，胆者，中精之府”，《难经》“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合”，肝胆互为表里，有经络相联，《灵枢•经脉》载，肝足厥阴之脉“属肝络胆，上贯膈，布胁肋”，胆足少阳之脉“贯膈络肝属胆，循胁里”。按照五行属性，肝胆同属木，生理上肝胆同主疏泄，《读医随笔》曰：“故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能通畅而不病。”此脏腑之气化包括胆汁的分泌排泄、消化吸收等重要生理功能。病理上肝胆相互影响，《本草新编》有“邪入于肝，未有不入于胆者，或邪从胆而入于肝，或邪入于肝而尚留于胆”。若邪郁肝胆，则木失条达，气机郁滞，不能推动血液运行，又 可致血瘀。患者宿有邪郁肝胆，疏泄不利，不能调畅全身气机，中焦枢机不通，则气滞血瘀。

1.1.3 湿阻气滞《医贯》云：“膈膜之下有肝……膈膜之下有胃……其左有脾，与胃同膜。”脾胃与肝胆同居中焦，在组织结构上相互毗邻，功能活动上相互配合。《灵枢•营卫生会》有“中焦如沤”，指出中焦脾胃腐熟水谷，吸收精微，进而将营养物质上输转送到全身的生理特点。在五行属性上，肝胆属木，脾胃属土，木克土，病理情况下会出现木乘土或土侮木，故《金匮要略》强调“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。中焦肝、胆、脾胃同病主要表现为运化不健，如《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”若邪郁肝胆，木失疏泄，则不能推动胆汁的分泌与排泄、促进消化吸收，进食水谷不得正化，反变生痰湿宿食，停积体内；若饮食不调，先伤脾胃，运化失常，亦可致中焦郁滞，肝胆失疏，气机不畅，不能推动气血正常运行，血行迟缓，即成血瘀。

1.2 热热当区分表、里、虚、实等不同，胆囊癌术后患者热从里生，由脏腑失和、气血紊乱所致，属里热。实热者多由气郁、痰湿、瘀血所化；虚热者多由阴血亏虚所致。

1.2.1 气郁化热《本草经疏》有“扶苏条达，木之象也；升发开展，魂之用也”，《黄帝内经素问注证发微》有“司疏泄者，肝也”。肝为将军之官，主疏泄条达、恶抑郁，保持全身气机调畅。《素问玄机原病式》有“结滞壅塞而气不通畅，所谓热盛则腠理闭而郁结也”，此乃《内经》“火郁发之”所针对的病机。情志不调，肝气郁结，失于疏泄，表现为胸胁胀痛、胃脘胀满；木横犯土，胃气上逆，可见嗳气恶心；肝强脾弱，运化不健，可见不思饮食、大便不调；气郁化火，郁热伤津，可见口干口苦；病在气分，多见舌质淡红、苔薄白，若热胜，可见舌质偏红；肝气郁结每见弦脉，若热胜可见弦数脉。

1.2.2 湿郁化热《素问•痹论篇》有“饮食自倍，肠胃乃伤”，《脾胃论•脾胃盛衰论》曰：“饮食不节则胃病……胃既病则脾无所禀受，故亦从而病焉；形体劳倦则脾病……脾既病则胃不能独行津液，故亦从而病焉。”《脉因证治•肿胀》指出：“脾土转输失职，胃虽受谷，不能运