王道坤运用自拟温中止泻汤治疗脾泄经验探析

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 -

安小平1,王韶康2,段永强2,指导:王道坤 1,2

1.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000;2.甘肃中医药大学中医临床学院,甘肃 兰州 730000摘要:脾泄是临床常见的泄泻病之一,因其病程较长,缠绵难愈,感邪易发,较为难治。王道坤教授认为,脾胃阳虚、气机不利、湿浊内停是发生脾泄常见的病因病机,治疗当以温中健脾、调畅气机、渗湿止泻为大法,并自拟温中止泻汤加减治疗。本文阐述王教授运用温中止泻汤治疗脾泄经验。关键词:名医经验;王道坤;温中止泻汤;脾泄DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.026中图分类号:R259.74 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2018)11-0112-03

Analysis on WANG Dao-kun’s Experience in Using Wenzhong Zhixie Decoction for Treatment of Spleen Diarrhea

AN Xiao-ping1, WANG Shao-kang2, DUAN Yong-qiang2, Instructor: WANG Dao-kun1,2

1. Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China;

2. Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China

Abstract: Spleen diarrhea is one of the common diarrhea diseases. Because it has long course, lingering and difficult to cure, and easy to occur, it is difficult to treat. Professor WANG Dao-kun believes that spleen-stomach yang deficiency, disorder of qi movement, and dampness and internal stagnation are the common etiology and pathogenesis of spleen diarrhea. The treatment should be warming middle Jiao and tonifying spleen, regulating qi, and promoting diarrhea. Professor WANG has prepared modified Wenzhong Zhixie Decoction for the treatment of spleen diuresis. This article expounded Professor WANG’s experience in treating spleen diarrhea with Wenzhong Zhixie Decoction.

Keywords: experience of famous doctors; WANG Dao-kun; Wenzhong Zhixie Decoction; spleen diarrhea

王道坤主任医师系甘肃中医药大学教授,甘肃省首届名中医、教学名师,第三、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床、教学、科研工作 50 余年,临床诊疗涉及内、外、妇、儿诸科,尤对脾胃系统疾病见解独到,在诊治脾泄方面积累了丰富经验。笔者有幸成为王教授学术经验继承人,现将其运用温中止泻汤治疗脾泄经验总结如下。1 病因病机“脾泄”病名首见于《难经》,是指以腹部胀满、泻下如水、进食呕吐为主要临床特征的一类病症,与《内经》“濡泄”及后世医家所言之“湿泄”相似[1]。脾胃为气血生化之源,承载五谷变化;脾胃气虚,脏腑百骸弱而不强,水谷精微滞而不得布,完谷而下,即成脾泄。王教授认为,脾泄主因脾胃阳虚、气机不利、湿浊内停所致,病位在脾,与胃、肾密切相关。 脾胃阳气虚弱,脾失健运,使脾胃气机升降失司,津液代谢失常,湿浊内停,而湿浊内停又影响脾运,故脾胃阳虚与湿浊内停相互影响,互为因果。1.1 脾胃虚弱调摄失宜,或久病,或年老体弱,均可导致脾胃虚弱、脾运失常,或肾阳不足、命门火衰、脾失温煦,不能受纳水谷和运化精微,水谷停滞,湿滞内停,阻碍气机,升降失调,清浊不分,混杂而下,遂成脾泄。1.2 饮食失节长期饮食不节,贪食过量肥甘厚味,损伤脾胃,致食滞不化,宿食内停,损伤脾气,或恣食寒凉之物,寒食交阻,寒气客于胃肠,均可使脾失健运,升降失调,肠道泌别、传导失司,清浊不分,混杂而下,形成本病。正如《景岳全书•泄泻》:“若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泻痢作矣。” 2 温中止泻汤方解温中止泻汤是王教授化裁于理中丸合七味白术散。其中理中丸源于《伤寒论•辨霍乱病脉证并治》,

主治太阴脾虚寒证,太阴病以吐、利、腹痛、腹满为特征,治法是“当温之”;而七味白术散由钱乙创制,主要用于治疗因脾胃久虚,湿浊内停,津液内耗所致呕吐、泄泻频作、烦渴多饮等。温中止泻汤主要由干姜、炮姜、党参、煨诃子、麸炒白术、茯苓、煨葛根、仙鹤草、藿香、木香、石榴皮、砂仁、炙甘草等组成。其中干姜性热,味辛,温中散寒,回阳通脉,主治脘腹冷痛、呕吐泄泻,炮姜辛热,温脾暖胃,配合干姜加强温中止痛止泻之力,《本草分经》曰:“炮姜辛苦大热,除胃冷而守中兼补心气,祛脏腑沉寒痼冷,去恶生新。”二者实为治疗虚寒性泄泻之佳品;党参补益脾胃之气、鼓舞清阳、振动中气,《本草正义》云“党参力能补脾养胃,润肺生津,腱运中气,本与人参不甚相远。其尤可贵者,则健脾运而不燥,滋胃阴而不湿,润肺而不犯寒凉,养血而不偏滋腻,鼓舞清阳,振动中气,而无刚燥之弊”;茯苓、麸炒白术健脾益气、淡渗利湿;藿香芳香而不燥烈,温煦而不燥热,能化里湿而醒脾开胃、芳化湿浊;木香、砂仁行气消胀,煨葛根可使脾胃清阳之气上升,使其既有生津止渴之功,又有止泻痢之效;煨诃子、石榴皮、仙鹤草味涩收敛,功善涩肠止泻;炙甘草补脾和中,调和诸药。全方共奏温中健脾、调畅气机、化湿止泻之功。主治因脾胃阳虚,气机不利,湿浊内停所致脾泄,症见肠鸣泄泻、腹部胀满、脘腹冷痛喜温喜按、呕恶频频、烦渴欲饮、面色无华、气短乏力、形体消瘦,舌淡或淡胖、边有齿痕,苔白腻,脉沉迟或虚缓无力等。

3 辨治经验王教授认为,临床上病程较长,大便时溏时泻,常呈水样便,脘腹胀满,恶心呕吐,兼有食少纳呆,神疲肢冷,面色萎黄,舌苔白腻,脉细弱或濡缓,证属虚寒之泄泻都可归于“脾泄”范畴,相当于西医慢性结肠炎、肠易激综合征等。其治当以温中健脾、调畅气机、化湿止泻为基本法。脾虚久泻必致胃阴耗伤,胃阴失滋,纳化迟滞,可进一步阻碍脾胃运化,故治应重视胃阴的养护。脾虚久泻亦会累及肾,肾藏先天水火,水不足则干,火不足则湿。肾火不旺,不能温化积水,蒸腾寒气,导致肠中多水而成泄泻,故临证须顾护肾阳。肾中元阳可激发五脏六腑之阳,行使脏腑功能。若肾病寒,作强功能减退,伎巧难出,上不能助脾阳化饮食物,下不能司二阴之开合。《医贯》有“是肾虚失其闭藏之职也……故令人水泻不止”。若见五更泄,日久不愈,腰酸膝冷属脾肾阳虚者,酌加黑附片(久煎)、补骨脂、肉豆蔻、菟丝子、杜仲;

腹部胀满、冷痛属阳虚气滞者,酌加小茴香、乌药;大便赤白相兼、里急后重、肛门灼热、舌苔厚腻微黄属湿郁而化热者,酌加少量黄连、黄芩;若见胸胁胀闷、嗳气及矢气频作、腹泻因情绪紧张或抑郁恼怒诱发而属肝郁脾虚者,酌加柴胡、麸炒枳壳、炒白芍;若见嗳腐吞酸、泻下臭秽如败卵属食积肠腑者,酌加焦六神曲、焦山楂、焦槟榔;若见便血属脾不统血者,宜加大仙鹤草、炮姜用量,酌加灶心土、棕榈炭。4 典型病例

案例1:患者,女,55 岁,2017 年 5 月 23 日初

诊。2016 年 3月,患者因胃癌行胃切除术(2/3切除)后饮食稍有不慎即出现腹泻,尤以进食寒凉后为甚、日行七八次,近1年体质量下降近 14 kg。刻下:水样便、日行六七次,脘腹胀满不适,腰酸膝冷,稍进油腻、寒凉之物则加重,面色萎黄,精神萎靡,肢倦乏力,不思饮食,眠浅易醒,舌淡,苔白厚腻,脉细弱。中医诊断:泄泻(脾泄),证属脾肾阳虚,气机不畅,湿浊内停。治以温补脾肾、调畅气机、渗湿止

泻。方用温中止泻汤加减:干姜10 g,炮姜 10 g,党

参 15 g,麸炒白术30 g,茯苓 30 g,藿香(后下)30 g,

木香(后下)12 g,煨葛根 30 g,煨诃子(捣碎)15 g,

杜仲 15 g,菟丝子 40 g,黑附片(先煎)15 g,生晒

参(兑入)20 g,生姜 3片,大枣3 枚。15剂,每日1剂,水煎,早、晚饭后1 h温服。嘱患者慎饮食,畅情志,避风寒。

2017 年 6 月 13日二诊:大便明显好转、日行三四次,仍嗳气、反酸,肢软乏力,眠浅易醒,近日自觉口干、口渴,舌质淡,苔白腻,脉细。守方加黄芪

30 g以增强健脾益气之功,麦冬20 g、五味子 10 g以助生津止渴,酸枣仁20 g,茯神 20 g以安神助眠。

继服 15 剂。

2017 年 7 月 2日三诊:大便成形、日行三四次,脘腹胀满明显减轻,精神较前好转,食纳增加,睡眠改善,仍口干欲饮,舌脉如前。守方加黄精12 g、芦根 15 g以加强生津止渴之力,神曲12 g、炒麦芽 15 g以健胃消食。继服15 剂。

2017 年 7 月 22日四诊:口干明显缓解,余症不显,大便质可、每日1次,食纳可,睡眠可,舌淡红,苔薄白。守方继服7剂善后。半年后电话随访,已恢复正常。

按:本案乃久病损脾,脾气亏虚则不能升发,水谷不化,清阳下陷,升降失调,清浊混杂而下,故见大便溏薄;脾气虚弱,则油腻食品更不易消化,故稍进油腻则便次增多;气虚运化失司,则脘腹胀满不适、

纳差食少;久病不愈,耗伤肾阳,则现腰酸膝冷;精神萎靡、肢倦乏力、舌淡苔白腻、脉细弱,乃脾胃虚弱之象。王教授运用温中止泻汤温中健脾止泻,又患者久病气虚体弱,故二诊加黄芪益气健脾、固表,佐以酸枣仁、茯神安神助眠。药证相符,故疗效颇佳。案例2:患者,男,86 岁,2017 年 10 月 16 日初诊。4 个月前,患者因腹泻半月至外院就诊,肠镜示“慢性结肠炎,肠易激综合征”。西医治疗半月,效果不显。刻下:晨起肠鸣、泄泻,大便夹有不消化食物、日行四五次,腹部胀满,腰膝酸软,脐腹冷痛,喜温喜按,睡眠尚可,舌黯,苔薄白、根厚腻,脉沉细。中医诊断:泄泻(脾泄),证属脾肾阳虚,湿浊内停。治以温补脾肾、固肠止泻。方用温中止泻汤加

减:干姜 10 g,炮姜 10 g,党参 15 g,麸炒白术 30 g,

茯苓 30 g,藿香(后下)30 g,木香(后下)12 g,

菟丝子 30 g,山药 20 g,山萸肉 15 g,煨葛根 30 g,

煨诃子(捣碎)15 g,生姜 3片,大枣3 枚。7剂,

每日 1剂,水煎,早、晚饭后1h温服。嘱患者慎饮食,畅情志,避风寒。

2017 年 11 月 2日二诊:腹泻减为日行二三次,肠鸣减轻,脐腹仍觉冷痛,腰膝酸软,乏力,睡眠可,舌脉如前。守方加牛膝、补骨脂各15 g,吴茱萸、五

味子各 12 g,菟丝子改为 40 g,以加强温补脾肾之功。

继服 21 剂。

2017 年 11 月 30日三诊:腹泻减为日行一二次,偶有夹杂不消化食物,腹痛明显减轻,腰膝酸软好转, 睡眠可,舌脉如前。守方加黑附片15 g以补火助阳,

继服 10 剂。

2017 年 12 月 12日四诊:大便成形、每日1次,脐腹冷痛及肠鸣皆不显,睡眠可,舌淡,苔白,脉沉细。守方去黑附片,继服 15 剂善后。随访半年,患者病情平稳。

按:本案患者年老体弱,肾阳不足,命门火衰,不能温煦脾土,致脾运失司,清晨阳气未振,阴寒较盛,故见晨起腹痛肠鸣泄泻;命门火衰,不能助脾腐熟水谷,故大便夹有不消化食物;肾阳亏虚,脾阳不足,故脐腹冷痛,喜温喜按。因脾肾阳虚导致命门火衰,故温补脾肾最为重要,遂在二诊时加补骨脂、吴茱萸、牛膝、五味子。其中补骨脂辛苦大温,补肾壮阳、暖丹田、固下元;吴茱萸辛热,温中止痛、理气开郁,兼调肝,性既善上,鼓舞胃气上腾,又善暖下焦;牛膝滋补肝肾、强筋骨;五味子酸温补肾,敛精强阴,能收肾中耗散之气,且能助脾阳。本案脾肾同补,疗效显著。

参考文献:

[1] 张伯臾,董建华,周仲瑛,等.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版

社,1984:151-152.

(收稿日期:2018-04-08)

(修回日期:2018-05-18;编辑:梅智胜)

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