基于气机升降理论辨治儿童功能性便秘

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 -

郭璠1,崔霞2,姚楠1,闫璐莎1,张宏贤1,周倩倩 1 1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029

摘要:儿童功能性便秘主要病机为大肠传导功能失司,临床多采取润肠通便、消食导滞、滋阴养血等治法。本文基于儿童生理病理特点,结合临床实践,认为本病的发生与脾的升清、胃的降浊、肺的宣降及肝的疏泄密切相关,其病机根源在于气机升降失常,临证据此治疗本病,疗效肯定。关键词:气机升降;功能性便秘;儿童DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.027中图分类号:R272.957.4 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2018)11-0115-04

Differentiation Diagnosis and Treatment of Functional Constipation of Children Based on Theory of Qi Ascending and Descending

GUO Fan1, CUI Xia2, YAO Nan1, YAN Lu-sha1, ZHANG Hong-xian1, ZHOU Qian-qian1

1. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China;

2. The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China

Abstract: The main pathogenesis of functional constipation in children is the disturbance of large intestine conduction function, so the treatment of lubricating bowel and purging stool, dispersing food and abducting stagnation, nourishing blood and enriching yin is used in clinic. According to the characteristics of the physiopathologic of children, based on the clinical practice, this article believed that the occurrence of this disease was closely related to the ascending the clear of the spleen, the descending turbidity of the stomach, the dispersion of the lung and the catharsis of the liver. The root of pathogenesis is disturbance in ascending and descending of the functional activities of qi, so it is effective to treat the disease with the theory of qi ascending and descending.

Keywords: qi ascending and descending; functional constipation; children

儿童功能性便秘是指排除器质性因素后,由饮食不节、喂养不当及肠道功能失常等多种原因引起,临床出现排便次数减少,或粪质坚硬、排出困难等症状的儿科常见功能性疾病。目前西医主要采用肠道微生物调节制剂及促胃动力药物等治疗,但远期效果不理想,易反复且某些药物不良反应较大。通过长期的临床实践,笔者逐渐认识到小儿脏腑娇嫩、形气未充,其全身脏腑气机升降功能更易出现失常,运用气机升降理论辨治本病,获得满意疗效,兹介绍如下。

1 气机升降理论《素问•六微旨大论篇》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏,是以升降出入,无器不有。” 气机升降失常,则百病乃生。脏腑为人体气机升降运动的核心,五脏升降相因,才能维持机体内动态平衡。其中,脾胃与肝肺的气机升降运动在全身脏腑气机升降中起主导作用。诚如《格致余论•鼓胀论》所言:“脾居坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地之交泰,是为无病之人。”可见,人体的正常生命活动与气机的调畅有着密切关系,气的升降出入是人体脏腑功能和生命活动的基本形式,其随脏腑功能不同而异,如脾之运化升清、胃之受纳降浊、肺之宣发肃降、肝之升发条达等无不体现气机的升降出入。只有脏腑之间气机相互协调,升者有度,降者有约,入者适量,出者适时,才能维持人体正常的生理机能。2 儿童气机升降特点与功能性便秘的关系万全云:“儿之初生,语其皮肉,则未实也;语其筋骨,则未坚也;语其肠胃,则谷气未充也;语其神智,则未发开也,只是一块血肉耳。”可见,小儿脏腑娇嫩,形气未充,为稚阴稚阳之体,无论脏腑功

能还是气机调节能力都相对不足,易受外感六淫、饮食及情志等因素影响,导致气机升降失常,进而出现气虚、气滞或气机升降不及等病理改变。儿童功能性便秘病位虽在大肠,其病机实为脾、胃、肺、肝等脏腑的气机升降失常,因此,脏腑气机升降失司是导致儿童功能性便秘发生的主要原因。

2.1 脾升胃降脾胃居中州,脾主升清,胃主降浊,为全身气机升降之枢纽。脾以升为健,即将运化吸收的水谷精微物质布散全身以濡养四肢百骸和经络九窍,有助于胃气之通降;胃以降为顺,即将其受纳之水谷、初步消化之食糜及食物残渣通降下行,同时也有助于脾气之升提。正如《素问•经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”《脾胃论•脾胃虚实传变论》有“九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气乃能通利”,即脾胃为后天之本,又为元气之本,九窍虽为五脏所主,却需脾胃输布之精微濡养乃可通利。脾胃功能如常,则水谷得以运化,精微得以输布,元气得以充沛,百病无所得生。若脾胃功能失常,则升降之气机紊乱,清阳之气不能输布,水谷精微无以纳化,浊邪上犯,中气下陷。《素问•阴阳应象大论篇》云:“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生䐜胀。”可见,清阳与浊阴各行其道,全赖脾之升清、胃之降浊功能的正常发挥,若脾不升清,胃失和降,大肠传导功能失司则出现腑气不通、糟粕不下,从而导致便秘的发生。

《万氏家藏育婴秘要》指出:“幼科方中脾病多,只因乳食致沉疴。失饥失饱皆成疾,寒热交侵气不和。儿之初生,脾薄而弱,乳食易伤,故曰脾常不足也。”即小儿生来脾常不足,脾胃之体生而未全,脾胃之气全而未壮。《育婴方论》云:“乳食所伤者,小儿肠胃脆薄,乳食过多,难以传化。而父母溺于爱护,惟恐饥乏,凡肥甘生冷悉与食之,以致宿食成积。”指出小儿智识未开,饮食不知自节,加之家长喂养失当,过食或嗜食肥甘厚味之品,造成脾胃损伤,气血生化乏源。脾气虚则动力不足,无力推便下行;血虚则肠道失于濡润,大便艰涩难行。若饮食停滞中焦,致使脾不升清、胃不降浊,二者升降不能相协,纳运不得既济,糟粕留滞大肠也会出现便秘。因脾胃乃后天之本,化生水谷精气,并将其布散全身后成为人体之气的重要组成部分,小儿脾胃相对不足则影响气的生成,易致气机升降失常。可见,中焦脾胃气虚、气滞皆是造成儿童功能性便秘的重要因素。 2.2 肝升肺降脾胃为升降之枢,肝之升发与肺之肃降对整个机体气机的升降出入也相当重要。脾胃升降与肝肺升降之间相互维系,一方的升降失常有可能导致另一方升降失调。肝肺之升降调节全身之气的上升与下降,不仅调节气血运行和津液输布,调节呼吸,还促进脾胃之纳运,即肝肺气机升降影响体内诸多生理过程,因此肝肺升降对脾胃升降的作用至关重要。

肝主疏泄,舒畅条达人体全身气机,既能促进脾胃的运化,又可调节大肠的传导,使腑气得通,大便得下。儿童肝常有余,易受到环境、情志等因素影响,导致肝失疏泄。随着社会环境不断变化,情志因素逐渐成为儿童功能性便秘发生的常见病因。当今社会儿童多被家长宠溺、娇纵,养成任性、急躁性格,若所愿不遂,则易致肝气亢盛;加之巨大的学习压力不得宣泄,也易致肝气郁滞。故肝气郁而不畅,或肝气亢而无制,均会影响大肠传导功能而发生便秘。若情志不畅,心情抑郁,则气机运行不畅,中焦气机壅遏,清阳不升,浊阴不降,糟粕停滞于肠道,易引发便秘。且肝气不舒,气郁化火伤津,肠道失润,更易加重便秘;若肝气亢盛,肝气升发太过,克伐脾土,则致中气不足,升降不及,使便秘日久不愈。肝的升降也须依赖脾胃完成,张锡纯所谓“欲治肝者,原当升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理……所以脾气上行则肝气随之上升,胃气下行则胆火自随之下降也”,故“见肝之病,知肝传脾,必先实脾”。

肺主气,主治节,肺主宣发肃降,调畅全身气机。一方面,肺能宣畅气机,助脾升清,有利于水谷精微物质输布,又能下气布津,促进胃的降浊和大肠的传导,有利于糟粕排出;另一方面,肺金肃降能克制肝木,使肝木不亢,避免其克伐脾土。若肺气不足或肺气壅滞,失于宣降,影响脾的升清、胃的降浊,致水谷精微难以输布,造成津不下达,出现腑气不通,大便干结难以排出。肺与大肠相表里,肺之燥热下移大肠,肠燥津伤更加重便秘。若肺金不足,金不制木,肝气升发太过,肝旺乘袭脾胃,使脾胃升降失司,致便秘迁延难愈。《素问•至真要大论篇》有“诸气膹郁,皆属于肺”,因小儿形气未充,肺常不足,肌肤薄弱,藩篱不固,加之小儿寒暖不能自调,易受外感六淫等因素侵袭,且肺为娇脏,与大肠相表里,感邪后肺卫不固,常致肺失宣降,腑气不通,日久既易伤津化火,致热壅胃肠,消灼阴津,肠道失于濡润,又因子病及母,子盗母气,肺气失于宣降,则脾失健运,升降不及而便秘。所以,临床上一些肺系疾病如感冒、咳嗽

等,常伴见便秘。

3 运用

3.1 从脾胃论治《寓意草》指出:“人虽一胃,而有三脘之分,上脘象天,清气居多,下脘象地,浊气居多,而其能升清降浊者,全赖中脘为之运用……故中脘之气旺,则水谷之清气上升于肺而灌输百脉,水谷之浊气下达于大小肠,从便溺而消。”可见,脾气健旺,中州和调,化源充足,血固脉中,五脏安和。《四圣心源》: “中气者,和济水火之机,升降金木之轴,道家谓之黄婆。婴儿姹女之交,非媒不得,其义精矣……中气一败,则己土不升而清阳下陷,戊土不降而浊气上逆,此阴虚阳虚所由来也。”故在诸多气机失常病变中,以脾胃升降失常最为关键,“调理脾胃者,医中之王道也”。故临证可采用运脾和胃、消食导滞之法治疗便秘。方选异功散、保和丸等化裁,药用党参、白术等健脾益气,助脾运化升清;佐陈皮、枳实等行气导滞之品以畅达气机;酌加消食导滞之品,如神曲、山楂、槟榔等以助胃受纳腐熟及降浊。诸药合用,可复脾胃气机升降之功。脾胃升降自如,清阳得升,浊阴得降,糟粕自归下窍,即《素问•阴阳应象大论篇》所谓“清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊阴走五脏,清阳实四肢,浊阴归六腑”。3.2 从肝论治肝为刚脏,体阴而用阳,性喜条达,恶抑郁。大凡肝病多由肝气郁结或肝气过亢而生,故治便秘需重视肝主疏泄的功能,临证应以疏肝用、调肝体、疏肝泻肝行气为其治法。《医经精义•脏腑通治篇》云:“肝与大肠通,肝病宜疏通大肠,大肠病,宜平肝为主。”《辨证录•大便秘结门》有“欲开大肠之闭,必先泻肝木之火”,故临证应调整肝与脾胃的关系,疏肝柔肝同时注重运脾和胃。根据患儿发病特点,临床多选用四逆散、柴胡疏肝散等化裁,常用柴胡、郁金等疏肝解郁;肝主藏血以滋养五脏六腑,肠道得之濡润,有利于糟粕从体内排出,故酌以白芍、当归等养血柔肝之品。

3.3 从肺论治《医经精义》云:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导。”《血证论》也认为大肠传导依赖气的推动,故可通过补益肺气以增强大肠传导之功,即塞因塞用。临床许多呼吸道感染的患儿除见呼吸道症状外,常伴见便秘,故临床可从肺论治本病。补肺健脾,宣降肺气,肺气通则浊气降,大便自通。常用玉屏风散加减以补益肺气,同时佐以苦

杏仁、桔梗等宣降肺气之品,《本草求真》有“桔梗……载之能上浮,能引苦泄峻下药”。

4 典型病例患儿,男,4岁,主因排便困难3年余,于 2016年 9 月 14日就诊。患儿自幼排便困难,曾服乳果糖、

益生菌等未见明显改善,重则需开塞露辅助排便。1年前患儿上幼儿园后症状加重,大便干燥如羊屎、三四日甚至1周排便1次,便时努责,伴有纳差,无明显腹胀,且平素易外感,舌淡苔腻,脉细滑。中医诊断:便秘,病位在中焦,证属脾胃气虚、升降失司。

治法:健脾益气、消食导滞。药用:白术15 g,党参

8g,陈皮 6 g,柴胡8g,枳实 10 g,姜厚朴 5 g,熟

大黄 3 g,荷叶 5 g,火麻仁 10 g,白芍 10 g,郁李仁

10 g,鸡内金 10 g,炒神曲 10 g,当归 5 g,桃仁 10 g,

苦杏仁8 g,桔梗 5 g。14 剂,每日1剂,水煎、分2次服。2016 年 9 月 28日二诊:患儿排便时间较前缩短,但粪质仍呈球状,舌淡苔腻略干,脉细滑。患儿虽几日未便,但腹胀不明显,面色黯,手足欠温。考虑其脾胃气虚,中阳不足,属本虚标实之证。守方去熟大

黄、当归、鸡内金、桃仁,加黑顺片(先煎)3 g、生地黄 8 g、石斛 10 g、炒山楂 10 g。继服 14 剂,嘱家长应督促患儿定时排便。2016 年 10 月 12日三诊:患儿粪质明显变软,排便较前顺畅,食欲改善,舌苔稍腻,脉细而和缓有力。守方隔日1剂,继服 2个月后随访,患儿已规律排便,粪质软、每日1次,食欲明显改善,且服药期间未出现咳嗽、鼻塞、流涕等症状。

按:本案患儿乃禀赋脾胃薄弱,致脾不升清,胃不降浊,故治疗重在健脾益胃,调畅气机。方中重用白术、党参等健脾益气之属以复中焦脾胃气机升降之功,其中白术补脾益气,生用取其健脾之功而无燥湿之弊,并可润肠通便,助脾运化升清。辅以柴胡、升麻等以升举脾阳,李东垣认为柴胡气香质轻,入肝经,具有清轻升发疏泄之性,最善疏散少阳半表半里之邪,条达肝气而解郁,能去脏腑内外俱乏,在经主气,在脏主血,且能引清气上行而顺阳道,本案用之既疏肝理气又助脾健运;升麻乃脾胃引经之要药,可升胃中清气,引甘温之药上升,本案用之可引诸药上行。佐以大黄、枳实、厚朴、陈皮等行气导滞之品以宣畅气机、消食导滞;陈皮辛苦温,《本草纲目》:“橘皮苦能泻能燥,辛能散,温能和……同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降……但随所配而补泻升降也。”故用陈皮调理脾胃气机切中病机。酌加苦

杏仁、桔梗以宣肺下气、润肠通便,且桔梗又能载药上行,取其“培土生金”之意,二者配伍一升一降,使肺气得畅,腑气得降,以复大肠传导之功。又加党参、鸡内金、炒神曲以健脾益气、消食和胃,顾护脾胃;更加当归、桃仁、白芍、郁李仁、火麻仁以养血和血、润肠通便。后考虑患儿禀赋不足,气虚日久,伤及中阳,故酌加黑顺片温补中阳;生地黄、石斛养阴生津,其有阴中求阳、阳中求阴之妙。诸药合用,使脾气得健,胃气得降,糟粕得下,大便得通。5 小结《素问•标本病传论篇》言:“病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标;病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本。”因小儿“脾常不足”,过食或嗜食伤及脾胃,活动过少更易致气机壅滞,使脾不升 清、胃不降浊,致便秘迁延难愈。笔者认为,便秘的基本病机为气机升降失常,主要病变脏腑为中焦脾胃,故临证不宜过用泻下通利之品,否则易加重便秘,即《幼科发挥》所谓“但取其平,补泻无过其剂,尤忌巴、牛,勿多金石,辛热走气以耗阴,苦寒败阳而损胃”。总之,临证宜审机定治,顺应各脏腑生理特性,敦化脾土,疏达肝木,宣肺肃肠,但其重在健运脾胃、调畅气机,循东垣“脾胃健运,其气自升也”之法。

(收稿日期:2018-04-19)

(修回日期:2018-05-31;编辑:梅智胜)

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