CJI (Traditional Chinese Medicine)
基于配伍禁忌的中成药合理用药探析
庞春燕中国中医科学院广安门医院，北京 100053摘要：中药配伍禁忌系指某些中药配伍使用会产生或增强毒副作用，或破坏和降低原药物的药效，因此临床应避免配伍使用。中药配伍禁忌核心是“十八反”和“十九畏”。《中华人民共和国药典》明确标明“十八反” “十九畏”中的品种均属配伍禁忌。本文对中国中医科学院广安门医院存在配伍禁忌的中成药品种进行了归纳总结，以供临床医师和药师参考。
关键词：十八反；十九畏；合理用药DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.031中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2018)11-0126-04
Analysis on Rational Medication of TCM Patent Medicine Based on Incompatibility
PANG Chun-yan Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China Abstract: TCM incompatibility means that the combinations of some Chinese materia medica would produce or enhance side effects, or even reduce or damage medicine efficacy. Therefore, clinical incompatibility should be avoided. The core idea of TCM incompatibility is “Eighteen Clashes” and “Nineteen Incompatibilities”. China Pharmacopoeia clearly states that “Eighteen Clashes” and “Nineteen Incompatibilities” belong to incompatibility. This article summarized the incompatibility in TCM patent medicine used in Guang’anmen Hospital of Chinese Medicine Academy of Sciences, with a purpose to provide references for clinical doctors and pharmacists. Keywords: Eighteen Clashes; Nineteen Incompatibilities; rational medication
中药配伍禁忌是指某些药物相互配伍后能产生或增强毒副作用，或破坏和降低原药物的药效。其核心是“十八反”和“十九畏”，凡属“十八反”“十九畏”的药物组对均为临床配伍禁忌。中成药具有携带方便、服用量小、易于保存等特点，故临床使用较为普遍。中国中医科学院广安门医院（以下简称“本院”）作为一所三级甲等中医医院，现有中成药 508 种，其中包括院内制剂 55 种，外用药 30 种，笔者现对剩余 423 种内服药品种存在的配伍禁忌进行归纳总结，供临床医师和药师参考，以保证临床用药更加安全合理。1 十八反
1.1 乌头反半夏乌头包括川乌、草乌、附子及其炮制品。含有乌头类药材的中成药多以祛风通络止痛为主，风湿科和骨科用药较多。含半夏类药材的中成药多以燥湿化痰、止呕降逆为主，以呼吸、消化科所用较多。见表1。
1.2 乌头反瓜蒌2015 年版《中华人民共和国药典》（以下简称“《中国药典》”）于“瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉”项下有“不宜与乌头类药材同用”[1]112，故“十八反”中反乌头的瓜蒌应包括瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉 4种。本院含瓜蒌的中成药有保济口服液（含天花粉）、小儿消积止咳口服液（含瓜蒌）、止咳橘红口服液（含瓜蒌皮）、儿童清肺口服液（含天花粉、瓜蒌皮）、蜜炼川贝枇杷膏（含瓜蒌子）、鼻渊通窍颗粒（含天花粉）、二母宁嗽丸（含瓜蒌子）、消渴丸（含天花粉）、栀子金花丸（含天花粉）、连翘败毒丸（含天花粉）、清音丸（含天花粉）、蛤蚧定喘胶囊（含瓜蒌子）、渴乐宁胶囊（含天花粉）、乳癖消片（含天花粉）、丹蒌片（瓜蒌皮）共 15 种。这些品种应避免与表 1 所列含乌头类药材的中成药同用。1.3 乌头反贝母《本草逢源》最早将贝母分为川贝母和浙贝母，并曰“反乌头”。《中国药典》“浙贝、川贝、平贝”下均注有“不宜与乌头类药材同用”[1]292。本院含有浙贝母、川贝母、平贝母的中成药有 17 种：清音丸（川贝母）、小儿至宝丸（川贝母）、养阴清肺丸（川贝母）、二母宁嗽丸（川贝母）、黄氏响声丸（浙贝母）、金嗓散结丸（浙贝母）、连翘败毒丸（浙贝母）、牛黄蛇胆川贝滴丸（川贝母）、蜜炼川贝枇杷膏（川贝母）、益肺清化膏（川贝母）、百合固金口服液（川贝母）、治咳川贝枇杷露（平贝母）、金花清感颗粒（浙贝母）、丹葶肺心颗粒（浙贝母）、益肺清化颗粒（川贝母）、翁沥通胶囊（浙贝母）、散结镇痛胶囊（浙贝母），这些品种不可与表1所列含乌头类的中成药合用。1.4 乌头反白蔹、白及目前，中成药含白蔹或白及的品种并不多，本院 只有牛黄清心丸（含白蔹）、平肝舒络丸（含白及）、
致康胶囊（含白及）、利肺片（含白及）4种。这些品种应尽量避免与表1所述含乌头类药材的中成药同用。1.5 甘草反海藻、甘遂甘草有益气补中、祛痰止咳、解毒、缓急止痛、缓和药性的功效。因其作用广泛，故本院含甘草的中成药相对较多，共计 108 种，见表2。这些品种不可与宫炎康颗粒（含海藻）、乳癖消片（含海藻）、心通口服液（含海藻）和祛痰止咳颗粒（含甘遂）同用。本院现无含大戟、芫花的中成药。1.6 诸参反藜芦诸参包含多种，现说法不一。《北京市中药饮片炮制规范》[2]列出有人参、党参、丹参、玄参、南沙参、北沙参、苦参均反藜芦，但笔者查阅《本草纲目》《本草经集注》后认为，所反诸参应为人参、苦参、玄参、丹参、南沙参5种。故表3所列不包括含北沙参、党参的中成药。本院现有中成药只有三七血伤宁胶囊含有黑紫藜芦，多为骨科及妇科所用。而含参的中成药以心脑血管科用药较多，所以，医师在开药时应尽量开取本科常用药。
1.7 细辛反藜芦本院含有细辛的中成药品种包括川芎茶调颗粒、儿童清肺口服液、寒湿痹颗粒、平肝舒络丸、通天口服液、辛芳鼻炎胶囊、辛芩颗粒、醒脑再造胶囊、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊、追风透骨丸、灯盏生脉胶囊、丹珍头痛胶囊、天麻壮骨丸、痛舒片，共计 15种。这些品种不可与三七血伤宁胶囊合用。1.8 芍药反藜芦本院含芍药的中成药较多，涉及多个科室，医师在考虑用药时应特别注意不可与三七血伤宁胶囊同用。见表4。
表 2 本院含甘草的中成药
剂型 品种丸剂 八珍益母丸、沉香舒气丸、大黄蛰虫丸、二十五味珊瑚丸、防风通圣丸、附子理中丸、黄连上清丸、黄氏响声丸、加味逍遥丸、连翘败毒丸、木香顺气丸、牛黄解毒丸、牛黄清胃丸、荣心丸、止嗽定喘丸、如意珍宝丸、明目蒺藜丸、通脉养心丸、珍宝丸、牛黄清心丸（局方）、牛黄上清丸、皮肤病血毒丸、清音丸、石斛夜光丸、舒肝止痛丸、苏子降气丸、天王补心丸、通经甘露丸、萆薢分清丸、柏子养心丸、补中益气丸、二母宁嗽丸、人参归脾丸、舒肝和胃丸、香砂六君丸、通宣理肺丸、同仁牛黄清心丸、香砂和胃丸、香砂养胃丸、养阴清肺丸、芎菊上清丸、同仁乌鸡白凤丸、泻痢固肠丸、追风透骨丸胶囊、片剂 痹祺胶囊、风湿骨痛胶囊、复方斑蝥胶囊、牛黄上清胶囊、安胃疡胶囊、瓜霜退热胶囊、培元通脑胶囊、香菊胶囊、心脑康胶囊、血府逐瘀胶囊、藿香正气胶囊、湿毒清胶囊、致康胶囊、强肝胶囊、疏风解毒胶囊、芪参胶囊、翁沥通胶囊、小健中胶囊、苓桂咳喘宁胶囊、肾安胶囊、前列舒通胶囊、红花逍遥胶囊、牛黄解毒片、清咽片、通塞脉片、固本咳喘片、利肺片、十味玉泉片、痛舒片、八正片、益胆片
颗粒、口服液、膏剂肾舒颗粒、丹葶肺心颗粒、寒湿痹颗粒、气滞胃痛颗粒、八珍颗粒、川芎茶调颗粒、虚寒胃痛颗粒、逍遥颗粒、香砂平胃颗粒、益肺清化颗粒、银翘解毒颗粒、银屑灵颗粒、正柴胡饮颗粒、小儿豉翘清热颗粒、眩晕宁颗粒、肾衰宁颗粒、养心生脉颗粒、儿泻停颗粒、莲花清瘟颗粒、祖卡木颗粒、安神补脑液、儿童清肺口服液、同仁乌鸡白凤口服液、止咳橘红口服液、百合固金口服液、通天口服液、通宣理肺口服液、血府逐瘀口服液、补中益气合剂、益肺清化膏、京都蜜炼川贝枇杷膏、急支糖浆、丹莪妇康煎膏
表 3 本院含人参、苦参、玄参、丹参、南沙参的中成药品种
剂型 品种颗粒、片剂 鼻渊通窍颗粒、参芪降糖颗粒、骨疏康颗粒、滑膜炎颗粒、颈复康颗粒、乐脉颗粒、津力达颗粒、尿毒清颗粒、丹葶肺心颗粒、脑安颗粒、消银颗粒、小儿咽扁颗粒、银屑灵颗粒、益心颗粒、丹膝颗粒、复方杜仲健骨颗粒、木丹颗粒、养心生脉颗粒、益心舒颗粒、肾衰宁颗粒、补肾益脑片、参芍片、丹七片、复方丹参片、更年安片、护肝宁片、止痛化癥片、复方夏天无片、活血通脉片、乳癖消片、胃复春片、消栓通络片、乳块消片、丹蒌片、瘀血痹片、通塞脉片、十味玉泉片、心可舒片、强肾片、肾炎舒片、益胆片、通痹片胶囊 痹祺胶囊、参莲胶囊、参松养心胶囊、参一胶囊、丹参酮胶囊、丹黄祛瘀胶囊、愈心痛胶囊、复方青黛胶囊、复方血栓通胶囊、脑心通胶囊、安神补心胶囊、瓜霜退热灵胶囊、银丹心脑通胶囊、强力天麻杜仲胶囊、清热解毒软胶囊、生脉胶囊、心脑宁胶囊、参桂胶囊、扶正化瘀胶囊、通心络胶囊、仙灵骨葆胶囊、心可宁胶囊、心脑康胶囊、醒脑再造胶囊、血栓心脉宁胶囊、养胃舒胶囊、益心舒胶囊、枣仁安神胶囊、镇脑宁胶囊、清肝降压胶囊、湿毒清胶囊、益脑胶囊、振源胶囊、百乐眠胶囊、强肝胶囊、虎力散胶囊、冠心丹参胶囊、保利尔胶囊、灯盏生脉胶囊、芪参胶囊、芪苈强心胶囊、丹珍头痛胶囊、瘀血痹胶囊、冠心舒通胶囊、脉管复康胶囊
丸剂、口服液、膏剂人参归脾丸、当归苦参丸、复方丹参滴丸、同仁牛黄清心丸、荷叶丸、同仁乌鸡白凤丸、天麻壮骨丸、金嗓散结丸、连翘败毒丸、摩罗丹、牛黄清心丸（局方）、人参健脾丸、天王补心丸、石斛夜光丸、银丹心泰滴丸、银盏心脉滴丸、养阴清肺丸、风湿二十五味丸、清热通淋丸、通脉养心丸、心灵丸、麝香保心丸、消栓再造丸、泻痢固肠丸、麝香通心滴丸、脑安滴丸、荣心丸、补心气口服液、复方阿胶浆、活力苏口服液、金果饮、芪蓉润肠口服液、百合固金口服液、芪冬颐心口服液、清热解毒口服液、同仁乌鸡白凤口服液、心通口服液、枣仁安神口服液、丹红化瘀口服液、蜜炼川贝母枇杷膏、丹莪妇康煎膏
表 4 本院含芍药的中成药
剂型 品种丸剂 艾附暖宫丸（酒白芍）、安坤赞育丸（白芍）、八珍益母丸（酒白芍）、大黄䗪虫丸（白芍）、地榆槐角丸（赤芍）、防风通圣丸（白芍）、妇科得生丸（白芍）、荷叶丸（白芍）、麻仁润肠丸（白芍）、明目地黄丸（白芍）、摩罗丹（白芍）、牛黄降压丸（白芍）、牛黄清心丸（局方） （白芍）、牛黄上清丸（赤芍）、明目蒺藜丸（赤芍）、皮肤病血毒丸（赤、白芍）、消栓再造丸（赤芍）、泻痢固肠丸（白芍）、追风透骨丸（赤芍）、连翘败毒丸（赤芍）、同仁乌鸡白凤丸（白芍）、养阴清肺丸（白芍）、养血荣筋丸（赤芍）、舒肝和胃丸（白芍）、舒肝止痛丸（赤、白芍）、通经甘露丸（赤芍）、同仁牛黄清心丸（白芍）胶囊、片剂 白芍总苷胶囊（白芍）、参松养心胶囊（赤芍）、桂枝茯苓胶囊（白芍）、麻仁软胶囊（白芍）、牛黄上清胶囊（赤芍）、补肺活血胶囊（赤芍）、附桂骨痛胶囊/片（白芍）、培元通脑胶囊（赤芍）、心脑康胶囊（赤芍）、醒脑再造胶囊（赤芍）、血府逐瘀胶囊（赤芍）、益血生胶囊（白芍）、腰痹通胶囊（白芍）、强肝胶囊（白芍）、舒眠胶囊（白芍）、丹珍头痛胶囊（白芍）、小建中胶囊（白芍）、骨刺胶囊（白芍）、前列舒通胶囊（赤芍）、消瘀康胶囊（赤芍）、红花逍遥胶囊（白芍）、复方鳖甲软肝片（赤芍）、参芍片（白芍）、牛黄降压片（白芍）、复方夏天无片（赤芍）、固本益肠片（白芍）、活血通脉片（赤芍）、乳癖消片（赤芍）、癃清片（赤芍）、舒肝片（白芍）、丹蒌片（赤芍）颗粒、口服液尪痹颗粒（白芍）、八珍颗粒（白芍）、根痛平颗粒（白芍）、宫炎康颗粒（赤芍）、逍遥颗粒（白芍）、颈复康颗粒（白芍）、乐脉颗粒（赤芍）、尿毒清颗粒（白芍）、寒湿痹颗粒（白芍）、气滞胃痛颗粒（白芍）、消银颗粒（赤芍）、虚寒胃痛颗粒（白芍）、养血清脑颗粒（白芍）、银屑灵颗粒（赤芍）、养心生脉颗粒（赤芍）、木丹颗粒（赤芍）、丹膝颗粒（赤芍）、乳癖散结颗粒（赤芍）、生血宝颗粒（白芍）、小儿柴桂退热颗粒（白芍）、复方杜仲健骨颗粒（白芍）、葆宫止血颗粒（白芍）、小儿豉翘清热颗粒（赤芍）、百合固金口服液（白芍）、通天口服液（赤芍）、血府逐瘀口服液（赤芍）、同仁乌鸡白凤口服液（白芍）、丹莪妇康煎膏（赤芍）
2 十九畏
2.1 牙硝畏三棱牙硝包括芒硝和玄明粉，本院中成药防风通圣丸、舒胆片中含有芒硝，处方中不可与含三棱的中成药丹黄祛瘀胶囊、复方斑蝥胶囊、金嗓散结丸、开胸顺气丸、通经甘露丸、小儿化食丸、舒心口服液、丹莪妇康煎膏、止痛化癥片一同使用。2.2 人参畏五灵脂本院中成药含有人参的品种有：复方阿胶浆、补心气口服液、同仁乌鸡白凤口服液、芪冬颐心口服液、参松养心胶囊、参一胶囊、生脉胶囊、心可宁胶囊、
芪参胶囊、芪苈强心胶囊、参桂胶囊、益脑胶囊、愈心痛胶囊、振源胶囊、血栓心脉宁胶囊、益心舒胶囊/颗粒、复方斑蝥胶囊、生脉胶囊、通心络胶囊、牛黄清心丸（局方）、平肝舒络丸、人参归脾丸、人参健脾丸、石斛夜光丸、天麻壮骨丸、同仁乌鸡白凤丸、麝香保心丸、消栓再造丸、泻痢固肠丸、心灵丸、麝香通心滴丸、脑安颗粒/滴丸、复方杜仲健骨颗粒、养心生脉颗粒、参芪降糖颗粒、益心颗粒、津力达颗粒、参芍片、活血通脉片、胃复春片、强肾片、十味玉泉片、肾炎舒片、通痹片，共计 44 种。这些品种不可与含五灵脂的沉香舒气丸、二十五味松石丸、通经甘
露丸、吉祥安坤丸、平消胶囊、小金胶囊同用。2.3 丁香畏郁金本院含丁香的中成药有瓜霜退热灵胶囊、冠心舒通胶囊、二十五味珊瑚丸、二十五味松石丸、红花清肝十三味丸、牛黄清火丸、平肝舒络丸、如意珍宝丸、风湿二十五味丸、二十味沉香丸、珍宝丸、吉祥安坤丸共计 12 种。含郁金的中成药有沉香舒气丸、牛黄降压丸、舒肝和胃丸、舒肝止痛丸、消栓再造丸、同仁牛黄清心丸、胆宁片、牛黄降压片、活血通脉片、消栓通络片、丹蒌片、益胆片、舒胆片、平消胶囊、心脑康胶囊、强肝胶囊、胆康胶囊、九味肝泰胶囊、脉管复康胶囊、芪冬颐心口服液，共计 20 种。这两类品种不可同用。
2.4 官桂畏赤石脂本院含有赤石脂的中成药只有固本益肠片，故含有肉桂的品种如艾附暖宫丸、柏子养心丸、牛黄清心丸（局方）、通经甘露丸、同仁牛黄清心丸、麝香保心丸、茴香桔核丸、消栓再造丸、如意珍宝丸、珍宝丸、丹黄祛瘀胶囊、附桂骨痛胶囊/片、培元通脑胶囊、温胃舒胶囊、泽桂癃爽胶囊、右归胶囊、颈舒颗粒、养心达瓦依米西克蜜膏共18种药不可与其同服。2.5 川乌、草乌畏犀角由于犀牛属国家保护动物，其使用受到限制，原含犀角的中成药多以水牛角代替。而川乌、草乌是否畏水牛角，还值得商榷。
2.6 其他硫磺、水银、砒霜、狼毒、密陀僧、巴豆由于毒性大，属国家管制药品，本院尚无含此类成分的中成药。
3 讨论《中国药典》明确标明“十八反”“十九畏”的药品不宜同用，均属配伍禁忌，原则上不可同用，以避免导致可能的毒性反应或药效拮抗。
但是，古医籍也有将“十八反”或“十九畏”药对联合使用的记载。如《金匮要略》甘遂甘草汤，将甘遂与甘草同用治痰饮留结；《医宗金鉴》海藻玉壶 汤，将海藻与甘草同用治瘿瘤；《本草纲目》记载：“甘草与藻、戟、遂、芫四物相反，而胡洽居士治痰澼，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄，以拔去病根也。东垣李杲治项下结核，消肿溃坚汤加海藻。丹溪朱震亨治劳瘵，莲心饮用芫花。二方俱有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相恶相反者，乃不为害。非妙达精微者，不知此理。”上述同用之理意在相激相成，激发其猛烈性能，加强治疗效果，以治疗重症顽疾。但为保证用药安全，临床还应慎重。如确属病情需要，则医师应在药名旁重复签字，以示其必须合用。使用时须考虑患者个体差异和病情状况，应从小剂量开始服用，并随时观察患者反应，定期检查相关指标，及时调整剂量或更换药物，以确保用药安全。
由于中成药成分固定，临床对病情单纯者，仅用一种即可；若病情复杂，就需选择2种及以上的品种配合使用，但要注意药物之间可能存在的配伍禁忌。中成药的配伍千变万化，熟练掌握中医药理论和基本知识，是合理用药的先决条件。
一般情况下，药物之间的配伍禁忌容易掌握，但中成药因成分复杂，难以熟记每种中成药的组成，况且有些品种的药品说明书还存在药物组成不全的情况，这就要求临床医师和药师都应充分了解药品说明书、处方的组成、药物禁忌及注意事项等。另外，医师处方时应尽量选择本科用药，以保证临床用药安全有效。
参考文献：
[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科
技出版社,2015.
[2] 北京市药品监督管理局.北京市中药饮片炮制规范[M].北京：化学工
业出版社,2010.
（收稿日期：2017-07-08）
（修回日期：2017-08-14；编辑：梅智胜）