CJI (Traditional Chinese Medicine)
运用温化痰饮法治疗甲状腺癌放疗后顽固性呃逆
张扬1，姜毅2，李菲1，马聪明1，史彩霞1，解晓青 1
1.云南中医学院，云南 昆明 650051；2.云南省中医医院，云南 昆明 650051摘要：目前，术后放疗是甲状腺癌常用的治疗手段。顽固性呃逆是甲状腺癌放疗后常见并发症之一，患者常呃逆频频、气冲喉咽，难以自制，以致吞咽困难、话语断续，甚至影响正常生活，西医治疗效果欠佳，且不良反应较多，而中医治疗优势明显。本文基于《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”理论，从甲状腺癌的病理特点及其放疗后呃逆的病机特点，阐述运用温化痰饮法治疗甲状腺癌放疗后顽固性呃逆的治疗思路。关键词：温化痰饮；甲状腺癌；放疗；顽固性呃逆
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.027
中图分类号：R273.61 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2018)12-0112-02
Wenhua Tanyin Method for Treatment of Intractable Hiccups of Thyroid Cancer After Radiotherapy
ZHANG Yang1, JIANG Yi2, LI Fei1, MA Cong-ming1, SHI Cai-xia1, XIE Xiao-qing1
1. Yunan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650051, China;
2. Yunan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650051, China
Abstract: Currently, postoperative radiotherapy is a common treatment for thyroid cancer. Intractable hiccups is one of the common complications after radiotherapy for thyroid cancer. Patients often have frequent sputum, qi to throat, and are difficult to control, which may cause difficulty in swallowing, intermittent speech, and even affect normal life. Western medicine has poor therapeutic effect and adverse reactions, while TCM treatment has obvious advantages. Based on the theory of “phlegm-fluid retention can be cured by herbs warm in nature” in Jin Gui Yao Lue, this article explained the treatment for intractable hiccups of thyroid cancer after radiotherapy by using Wenhua Tanyin Method warmly resolving phlegm-fluid retention from pathological features of thyroid cancer and intractable hiccup after radiotherapy.
Keywords: Wenhua Tanyin Method; thyroid cancer; radiotherapy; intractable hiccups
近年来，甲状腺癌发病率呈大幅度上升趋势。中
国肿瘤登记数据显示，2010年全国甲状腺癌发病率为
4.12/10 万人，女性多于男性[1]。目前，放射治疗作为甲状腺癌的辅助措施已广泛用于临床。顽固性呃逆是甲状腺癌放疗后常见并发症之一，中医治疗可基于《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”理论，以温化痰饮治之，可取得较好临床疗效。兹介绍如下。1 病因病机甲状腺癌属中医学“瘿瘤”范畴。《太平圣惠方•瘿气咽喉肿塞》载：“夫瘿气咽喉肿塞者，由人忧恚之气在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也。咽门者，胃气之道路；喉咙者，肺气之往来。今二经俱为邪之所乘，则经络痞塞，气不宣通，故令结聚成瘿，致咽喉肿塞也。”《外科正宗》云：“坚硬不可移者曰石瘿。” 该描述与甲状腺癌极为相似。本病病位在颈，主要由情志内伤、饮食失调等损伤肝脾，脾失健运，不能运化水谷，聚湿成痰，肝气失于条达，脾胃枢机不利，则气血运行不畅，痰气瘀结于颈部而发为肿瘤。《外科正宗》有“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。由此可见，痰凝、气滞是甲状腺癌发生发展的病理基础。
呃逆，《内经》称“哕”，如《素问•宣明五气论篇》有“胃为气逆，为哕”。《景岳全书•呃逆》载：“然气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也。”脾与胃互为表里，脾主升清，胃主和降，一升一降而主全身之气机平衡，乃一身气机之枢。若饮食不节、情志久伤致使脾胃损伤，脾气不升，胃气不降，不能运化水液，以致湿痰中阻，阻滞胃气通降下行，上逆动膈则发为呃逆。可见，呃逆发病关键在于脾胃气机运化失常。
温化痰饮法治疗顽固性呃逆放射治疗会刺激迷走神经造成膈肌痉挛引起顽固性呃逆，并杀伤正常细胞，造成颈部组织变性收缩，气管、食管狭窄，使气机阻滞愈重，痰饮愈盛。目前西医治疗包括抗精神病类药物如氯丙嗪、安定，钙离子拮抗剂如硝苯地平、盐酸氟桂利嗪，麻醉剂类药物如可待因、利多卡因，抗胆碱类药物东莨菪碱、阿托品等，这些药物通过作用于中枢神经或膈神经控制顽固性呃逆，但常伴随口干、烦躁、心跳加快或昏睡等不良反应，临床疗效不甚理想。
中医认为，甲状腺癌放疗后顽固性呃逆的病机关键在于脾胃气机失衡、痰饮阻滞气道，乃本虚标实之证。本为脾胃虚弱，标为痰气阻滞，患者在呃逆同时伴有纳差、胃脘隐痛、胀气、面色萎黄无华、喉间自觉有痰等，故治疗须标本兼顾，健运脾胃、温化痰饮。临床上，治疗本病若只燥湿而不健脾，或只逐水而不行气，或只驱痰而不温化，则再次损伤脾气，使痰饮不得化而愈加阻滞气机，故痰饮胶着难化，疾病迁延难愈。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证治》指出：“病痰饮者，当以温药和之。”治疗此病时当运用温化之法，以温药和其胃，处以苓桂术甘汤合旋覆代赭汤，加入丁香、高良姜、肉桂、吴茱萸等温中止呕之品，且临床多数顽固性呃逆患者常伴有不同程度的焦虑抑郁症状，故方中可佐以柴胡、郁金等理气解郁类药物，临床疗效明显，患者服药后多自觉胀气减轻，心情舒畅，且治疗依从性大大增加。脾胃居于中焦，乃后天之本，脾胃得健则可运化水液，一方面有助于驱逐痰饮，另一方面也可阻断生痰之源。水饮聚结黏稠谓之痰，水性寒，得温可化，痰饮亦可温而化之[2]。温化之法还可活血通络，血脉通畅，气随血行，有助于痰饮气化排出。
3 典型病例
患者，女，35 岁，甲状腺癌术后放疗后 1 年，
T2N0M0，Ⅱ期。刻下：自感颈部僵硬，呃逆上气，吞咽困难，说话断续，难以入眠，焦虑抑郁。西医诊断：甲状腺癌术后放疗后。中医诊断：呃逆（痰气互结证）。方以苓桂术甘汤合旋覆代赭汤加减：茯苓20 g，桂枝
10 g，白术 10 g，甘草 10 g，代赭石（先煎）30 g，人参 10 g，旋覆花（包煎）6 g，法半夏 6 g，牡蛎（先
煎）60 g，砂仁（后下）6 g，丁香 3 g，高良姜 6 g， 吴茱萸3g，肉桂3g，麸炒枳实6g，木香 12 g，郁金 10 g，柴胡 6 g。每日 1剂，水煎服。服药10 剂后，患者呃逆上气好转，颈部僵硬感减轻。守方继服 10剂后，患者诉呃逆上气明显好转，可完整说一句话，睡眠改善。
按：本案以苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利湿，旋覆代赭汤降逆止呕，并佐以温阳之品。其中茯苓健脾利水、渗湿化饮，桂枝温阳化气、平冲降逆，茯苓配桂枝是温阳化饮、利水平冲的常用组合；茯苓合白术健脾祛湿，即治生痰之源以治饮；旋覆花、代赭石降气化痰；人参甘温，具有大补元气、补脾益肺、安神功效；半夏和胃降逆；砂仁醒脾和胃、行气化滞；丁香温中降逆；牡蛎软坚散结；麸炒枳实、木香行气除痞；柴胡、郁金疏肝解郁，以助气机调顺；佐以高良姜、吴茱萸、肉桂等温药以温脾暖胃而行滞气，使气机得畅，水饮易化。诸药合用，可消已聚之痰饮、平饮邪之上逆。
4 小结甲状腺癌术后放疗可有效减少癌细胞残余，降低复发率，但有部分患者出现顽固性呃逆，频繁的呃逆严重影响患者呼吸、饮食、睡眠，造成情绪低落、焦虑抑郁，严重呃逆甚至继发呕吐，影响后续治疗。在治疗顽固性呃逆方面，中医相对西医治疗有着较明显优势，不良反应小，且不易复发。临床上，以脾胃虚弱为本、气机失衡为变、痰气阻滞为标的病机贯穿甲状腺癌及其放疗后顽固性呃逆全程，故温中降逆、健脾行气、化痰导滞法也应贯穿整个治疗过程。笔者认为，治疗甲状腺癌放疗后顽固性呃逆，遵“病痰饮者，当以温药和之”旨意，可以温化痰饮之法使脾胃健运，气机畅达，痰饮得化而收到良好的临床疗效。
参考文献：
[1] 董芬,张彪,单广良.中国甲状腺癌的流行现状和影响因素[J].中国癌
症杂志,2016,26(1)：47-52.
[2] 胡希恕,段治钧.胡希恕《金匮要略》学习笔记[M].北京：中国中医药
出版社,2014：174.
（收稿日期：2017-07-13）
（修回日期：2018-05-23；编辑：梅智胜）