国医大师禤国维论治皮肌炎经验

熊佳1，朱培成2，李红毅2，郑伟娟1，梁家芬2，指导：禤国维3

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；

2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120；3.广东省中医院，广东 广州 510120摘要：本文总结禤国维教授论治皮肌炎经验。禤教授认为本病发生主要由禀赋不耐，气血亏虚于内，风湿热邪侵于外所致，多从正虚、热毒、湿热立论，以正虚为本，感受热毒和湿热为因，三者相互作用，引起皮肤、肌肉之病变。临床上分期论治，重视益气健脾法，并贯穿本病治疗始终。关键词：名医经验；禤国维；皮肌炎；益气健脾

中图分类号：R259.932.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2019)01-0116-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.01.027 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Experience of TCM Master XUAN Guowei in Treating Dermatomyositis

XIONG Jia1, ZHU Peicheng2, LI Hongyi2, ZHENG Weijuan1, LIANG Jiafen2, Instructor: XUAN Guowei3

1. The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China;

2. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China;

3. Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China Abstract: This article summarized Professor XUAN Guowei’s experience in treating dermatomyositis. Professor XUAN thinks that the pathogenesis of this disease is innate weakness and internal deficiency of qi and blood, which fails to bear the invasion of wind-dampness-heat. The theory, based on “asthenia of healthy energy”, “heat-toxicity” and “damp-heat”, takes “asthenia of healthy energy” as the basis, and “heat-toxicity” and “damp-heat” as the etiology. The interactions of the three finally cause the lesions of skin and muscle. In clinic, the treatment should be carried out by stages and pay attention to the method of nourishing qi to invigorate spleen, which throughout the course of the disease.

Keywords: experience of famous doctors; XUAN Guowei; dermatomyositis; nourishing qi to invigorate spleen

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种累及皮肤及肌肉的弥漫性炎症性疾病。临床上皮肤损害以面部尤其眼睑为中心的紫红色水肿性斑为特征，肌肉损害以对称性四肢近端肌无力、酸痛、触痛、肿胀、萎缩为特征，可伴有关节、心肌等多器官损害。广东省中医院禤国维教授是全国著名中医皮肤科专家，被誉为“岭南皮肤圣手”，2014 年被评为第二届国医大师，从事皮肤科临床研究 50 余年，学验俱丰。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将禤教授治疗皮肌炎的经验总结如下。1 以正虚、热毒、湿热立论皮肌炎属中医学“肌痹”“痿证”范畴。禤教授 基金项目：国家中医药管理局中医学术流派传承工作室建设项

目-岭南皮肤病流派传承工作室（LP0119045）；国家中医药管

理局禤国维国医大师传承工作室（2015年）

通讯作者：朱培成，E-mail：zpcgdtcm@126.com 认为，本病乃禀赋不耐，气血亏虚于内，风湿热邪侵于外所致。《灵枢•百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。人体正气不足，腠理不固，风湿热邪趁虚而入。正气虚与肺、脾、肾三脏密切相关， “肺主皮毛”，若肺气虚，宣发不利，导致卫气不能达表，则六淫邪气自皮毛乘虚而入，客于肌肤腠理，阻滞经络，气血凝滞而成痹阻。另外，肺失于宣发，不能协助脾输布水谷精微以润泽五脏四肢百骸，正气生化无源，日久则致四肢筋脉失养，痿弱不用。“脾主肌肉，主四肢”，脾为后天之本，运化水谷精微以化生气血，滋养四肢百骸、五脏六腑。若脾气虚，运化功能失常，肌肉不得濡养，则致肌肉瘦削，软弱无力，甚至痿废不用。《素问•太阴阳明论篇》云：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，

脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”“肾藏精，主骨”，肾为先天之本，所藏之精可生髓，可转化生成元气。骨的生长发育，依赖于骨髓充盈；元气能促进机体生长发育。若先天不足或后天失养而致肾精肾气亏虚，筋脉骨髓失于濡养，则可致骨软无力，肌肉萎缩。

《素问•痿论篇》有“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”。风湿热邪入侵肺脾，邪热内陷，入里化热，热极化毒，毒热炽盛，肺热叶焦，可见热毒灼伤皮表肌腠而发斑，《金匮要略》有“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹”。肺热无以转输于四肢百节，筋骨经脉失于濡润，进而肢体萎弱不用。

禤教授行医于岭南，认为岭南地区多湿邪为患，皮肌炎的发生与湿热侵袭有关。《素问•生气通天论篇》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”说明湿热可致痿。脾虚内生湿热，或感受外来湿热，耗气伤阴，脾失健运，机体受纳水谷精微不足，气血亏虚，则四肢痿软无力。

总之，本病以正虚为本，感受热毒和湿热为因，三者相互作用，引起皮肤、肌肉之病变。2 分期论治，益气健脾法贯穿始终禤教授认为，皮肌炎是一种慢性难治性自身免疫性疾病，应根据病情轻重缓急及病程的不同阶段而采用不同的治疗措施。

2.1 早期皮肤为肺之所主，肌肉为脾之所主，正气亏虚，邪气乘虚而入，致病邪停留于皮肤、肌肉之间而为病。早期肺脾不足，邪实犯肺脾二脏，蕴积化热，热极化毒，病情急性发作，皮疹紫红肿胀，肌肉关节疼痛、无力，伴胸闷口渴，舌红或绛，苔黄厚，脉弦数。治应以清热解毒为主，并注重运用健脾益肺之剂如补中益气汤、四君子汤加减，一为扶正祛邪外出，二为防止邪热伤肺脾之脏，三可防止疾病进一步内传。邪气常入肌肉脉络之间，留而不行，塞而不通，可酌以凉血行血、活血化瘀之品使血行络通，如生地黄、赤芍、丹参等，从而达到祛除热毒之邪、标本兼顾之目的。

2.2 缓解期病程日久，耗气伤血，脾虚及肾，阴损及阳，气血亏虚不荣于形，不能濡养灌溉肌肉及经络，致肢体萎缩而无用。缓解期临床以脾虚寒湿多见，皮疹为黯红斑块，肌肉酸痛乏力，纳呆便溏，舌淡苔白，脉沉缓，治以健脾除湿、活血止痛，方用四君子汤、参苓白术散等加减。若脾虚及肾，导致脾肾两虚，证见肤 色黯红带紫，肌肉萎缩，活动受限，腰膝酸软，气短乏力，面色㿠白，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。治应补脾肾之阳，以固本培源，方用十全大补汤合右归丸加减。禤教授认为此类患者多正气不足，故常运用大量参芪以益气扶正。

《素问•痿论篇》有“治痿者，独取阳明”，《素问病机气宜保命集》曰：“若脾虚则不用也，经所谓土不及则卑陷……故脾病四肢不用。四肢皆禀气于胃，而不能至经，必因于脾乃得禀受也。”四肢肌肉疾病与脾关系密切，脾虚不运是病机关键，故无论在皮肌炎早晚期，禤教授均运用健脾益气之法。

对病情严重患者，肾上腺糖皮质激素治疗皮肌炎有效，但需要剂量较大，单纯用激素或联合免疫抑制剂治疗，病程长、不良反应较大。对此，禤教授在中医辨证施治同时，配合适量类固醇激素和免疫抑制剂，往往能更快控制病情，然后逐渐减量直至停用西药，最终以中药调治，减少了激素不良反应。3 典型病例

案例1：患者，男，61 岁，2012 年 4 月 26 日初诊。数月前，患者全身反复出现红斑、瘙痒，伴肌肉酸痛，夜间加重，皮肤干燥，肌肉萎缩，乏力，口腔溃疡，在外院行皮肤活检术确诊为皮肌炎。刻下：全身多处红斑、瘙痒，皮肤干燥，肌肉酸痛、萎缩，乏力，口腔溃疡，额部和上眼睑水肿性红斑和皮肤异色样变，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。辅助检查未见明显异常。中医诊断：肌痹（证属脾肾不足）。治以补肾健脾。方以六味地黄丸加减：生地黄

30 g，熟地黄 15 g，山萸肉 20 g，山药 20 g，牡丹皮

15 g，茯苓 20 g，防风 15 g，灵芝 15 g，薏苡仁 20 g，木棉花 15 g，五加皮 15 g，黄芪 60 g，鸡血藤 15 g，甘草 5g。14 剂，每日1剂，水煎服。另服滋阴狼疮胶囊（广东省中医院院内制剂）及修疡口服液（广东省中医院院内制剂）。

2012 年5 月 10日二诊：皮损好转，肌肉酸痛减轻，仍肌肉萎缩，下蹲稍困难，口干，舌淡红，苔微黄，脉弦。近期查血常规、尿常规、自身免疫性疾病检测项目、补体、肌红蛋白未见异常，肌酸激酶190 U/L。守方易木棉花为白术15 g补气健脾以营养肌肉，改鸡血藤为 20 g以养血活血，加石斛10 g以养阴生津。继服 14 剂。

2012 年 5 月 25日三诊：皮损明显好转，红斑基本消退，颜色变淡，可半蹲，舌淡红，苔白，脉弦。守方改白术20 g、石斛 15 g，加杜仲 15 g以加强健脾、补肾、养阴之力，继服14 剂善后。

按：本案患者初期因湿热交阻，气血凝滞，经络闭阻而发为水肿红斑、肌痛，后期脾肾不足、气阴两虚而肌肉萎缩。脾肾亏虚，卫阳不固，风湿热邪侵袭皮肤，阻滞经络，气血运行不畅则发为肌痹；脾主肌肉，主四肢，脾虚则肌肉无力，四肢不举；脉细为脾肾不足之征，治以补肾健脾。方用六味地黄丸加五加皮补肾强筋骨，芡实补脾益肾，木棉花清热利湿，黄芪、鸡血藤补气养血活血。《神农本草经》载灵芝有“利关节，保神，益精气，坚筋骨”之功，故禤教授临证常用此药。

案例2：患者，女，14岁，广东人，2016年5月

30 日初诊。4个月前，患者无明显诱因出现面部红斑，瘙痒，伴肌肉酸痛，外院诊断为皮肌炎，予口服甲泼尼龙片，效果不佳。刻下：面部红斑，肌肉酸痛，乏力，蹲下起身稍困难，部分皮肤萎缩，无口腔溃疡、光过敏等，纳眠可，大便烂，舌黯红、边有齿痕，苔薄白，脉细。外院查肌酸激酶259 U/L，乳酸脱氢酶

290 U/L，羟基丁酸脱氢酶 225 U/L。辅助检查血常规、尿常规、生化、补体未见异常。中医诊断：肌痹（证属脾虚湿困），治以健脾除湿。方用参苓白术散加减：生地黄 15 g，熟地黄 15 g，牡丹皮 15 g，茯苓 20 g，芡实 10 g，白术 15 g，北沙参 15 g，黄芪 15 g，玉竹

15 g，甘草5g，鸡血藤 15 g，灵芝 15 g，五味子 10 g，薏苡仁 20 g，青蒿（后下）10 g，白花蛇舌草 15 g。

21 剂，每日1剂，水煎服。另口服枸橼酸铋雷尼替丁片、甲泼尼龙片。

2016 年 6 月 20日二诊：面部皮疹减轻，颜色变淡，肌肉酸痛好转，疲倦，纳眠可，大便较前好转，仍不成形，舌淡红、边有齿痕，苔薄白，脉细。守方去五味子、生地黄，改黄芪20 g、鸡血藤 20 g养血活血，加山药 15 g健脾补肾。继服28剂。甲泼尼龙片减量。

2016 年 7 月 18日三诊：患者面颊散在皮疹，肌肉酸痛较前好转，蹲下起身可，纳眠可，大便不成形，舌淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉细。近期复查肌酸激酶恢复正常，乳酸脱氢酶235 U/L，羟基丁酸脱氢酶

193 U/L。守方改黄芪 30 g、芡实 20 g。甲泼尼龙片继续减量。

按：《素问•痹论篇》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也……脾痹者，四支解惰……其留连筋骨间者疼久。”指出痹证病因。本案患者生长于岭南之地，为湿邪所困，《太平圣惠方》有“岭南土地卑湿，气候不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪，风湿之气易伤人”，故外感湿邪是其发病诱因。大便烂、舌边有齿痕、脉细，乃一派脾虚之象。内外合邪，脾失健运，机体受纳水谷精微不足，气血亏虚，故见肌肉无力、四肢不举。治以健脾除湿。方用参苓白术散加减，佐以芡实健脾止泻，灵芝益气强筋骨，鸡血藤、牡丹皮养血活血。禤教授认为，重用补气药可改善患者体力，故本案处方中黄芪逐渐加量，以恢复患者肌力。药后诸症改善，激素也缓慢撤退。

（收稿日期：2018-04-05）

（修回日期：2018-07-15；编辑：梅智胜）