血府逐瘀汤联合西医常规疗法治疗结核性胸膜炎胸膜增厚临床研究

马喜迎，甘昭平(20)

马喜迎，甘昭平陕西省结核病防治院中西医结合科，陕西 西安 710100

摘要：目的 观察血府逐瘀汤联合西医常规疗法治疗结核性胸膜炎（TBP）胸膜增厚的临床疗效，探讨可能的作用机制。方法 采用随机数字表法将 150 例 TBP 胸膜增厚患者分为试验组和对照组各 75 例，共脱落

11例，最终试验组71例，对照组68例。对照组予常规短程强化抗结核化疗方案＋胸腔穿刺抽中-大量积液，试验组在对照组治疗基础上予血府逐瘀汤，每次150 mL，每日 3 次口服。2组均连续治疗2个月。观察2 组中医症状评分、胸水引流量、胸膜厚度、胸水消失时间、胸水指标及临床疗效。结果 试验组胸水引流量、胸

膜厚度、胸水消失时间均低于对照组（P＜0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后发热、咳嗽、气促、胸胁痛

评分明显改善（P＜0.05）；试验组治疗后发热、咳嗽、气促、胸胁痛评分低于对照组（P＜0.05）。与本组治疗

前比较，2 组治疗后胸水肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、纤维蛋白原（FIB）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、腺苷脱

氨酶（ADA）水平下降（P＜0.05）；试验组治疗后胸水 TNF-α、FIB、TGF-β1、ADA 水平低于对照组（P＜0.05）。试验组总有效率为 97.2%（69/71），对照组为 88.2%（60/68），2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 血府逐瘀汤联合西医常规疗法可有效缓解 TBP 胸膜增厚患者的临床症状，提高临床疗效，其机制可能与降低胸腔积液中 TNF-α、FIB、TGF-β1 水平相关。关键词：结核性胸膜炎；胸膜增厚；血府逐瘀汤；西医常规疗法；临床研究

中图分类号：R259.217 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2019)03-0020-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.03.006 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

胸膜增厚是结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy， TBP）常见并发症，若未及时治疗，可对患者肺功能

造成严重影响，致残率明显增高[1]。目前，西医治疗以抗结核、糖皮质激素、胸腔置管引流为主，可在一定程度上缓解患者临床症状。但单纯西药治疗疗程

长，部分患者出现激素和抗结核药物的不良反应[2-3]。中医药治疗 TBP 具有一定临床疗效[4-6]。笔者采用血府逐瘀汤联合西医常规疗法治疗TBP，观察其临床疗效及对胸腔积液指标的影响，现报道如下。1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1月－2017年12月本院中西医结合科 TBP 合并胸膜增厚患者 150 例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各75 例。脱落 11 例。试验组

71 例，其中男 44 例，女 27 例；年龄 22～60 岁，平

均（40.92±5.87）岁；病程2～7d，平均（4.43±1.52）d；胸水量分级：少量0例，中量 58 例，大量 13 例。对照组 68 例，其中男性 38 例，女性 30 例；年龄 22～

60 岁，平均（41.25±5.98）岁；病程 2～7d，平均

（47.58±1.47）d；胸水量分级：少量 0例，中量 56例，大量 12 例。2组一般资料比较差异无统计学意义

（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会

审查批准（20160125）。

1.2 西医诊断标准

参照《肺结核门诊诊疗规范（2012 年版）》[7]制定 TBP 诊断标准，胸水彩超定位提示胸水中量（液体上缘达第四前肋以上）到大量（液体上缘达第二前

肋以上）[8]，胸膜活检发现有结核病理改变，胸水检查为渗出液，抗结核治疗有效。

1.3 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]制定饮停胸胁证辨证标准。主症：发热、胸胁痛；次症：气促、咳嗽，不可平卧，纳差；舌脉：舌淡，苔白，脉沉弦。

1.4纳入标准①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②患者自愿加入本研究，并签署知情同意书；③未形成包裹性胸腔积液。

1.5 排除标准①合并严重的心脑血管疾病或肝、肾等重要脏器损伤，及神经系统疾病、代谢性疾病、免疫缺陷病者；

②病程＞14 d；③妊娠期或哺乳期妇女；④对本研究所用药物过敏者；⑤不可耐受胸腔穿刺引流术者、未遵医嘱服药、临床资料不完整者。

1.6治疗方法

2 组治疗期间行常规肝肾功能检测，参照《中国

[10]结核病防治规划实施工作指南》 标准予西医常规疗法。常规短程强化抗结核化疗方案 2HRZE/4HR：若

体质量≤50 kg，予异烟肼（H）0.3 g＋利福平（R）

0.45 g＋乙胺丁醇（E）0.75 g＋吡嗪酰胺（Z）1.0 g（每次 0.5 g，每日 2 次）；若体质量＞50 kg，予异烟肼（H）

0.3 g＋利福平（R）0.6 g＋乙胺丁醇（E）1.0 g＋吡嗪

酰胺（Z）1.5 g（每次 0.5 g，每日 3次）；醋酸泼尼松 30 mg，每日清晨口服，每周递减5 mg，6 周减完；

胸腔穿刺抽中-大量积液，每次抽液量≤600 mL，每周 2～3 次。

试验组在常规疗法基础上予血府逐瘀汤加减（川牛膝 20 g、当归 15 g、桃仁 15 g、生地黄 10 g、枳壳

15 g、赤芍 15 g、红花 15 g、柴胡 15 g、桔梗 10 g、甘草 6 g，本院药剂科提供饮片并严格按照中药煎煮法煎煮），每次 150 mL，三餐后温服。

2组均连续治疗2个月。

1.7 观察指标

1.7.1 中医症状评分

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]，于治疗前后对发热、胸胁痛、气促、咳嗽进行评分。根据症状无、轻、中、重，分别计0、1、2、3 分。

1.7.2胸水引流量、胸膜厚度、胸水消失时间于治疗后采用彩超测量胸膜厚度，取3个不同部位测量后取平均值，以mm为单位；记录胸水引流量、胸水消失时间。

1.7.3 胸水指标于治疗前后自胸腔引流管抽胸水10 mL，3000 r/min离心 10 min，收集上清液，-20 ℃低温保存待测，

30 min内统一检测。①使用本院AU5400 型全自动生化分析仪（日本 Olympus 公司），采用酶显色法检测胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA），严格按照试剂盒（北京利德曼生化技术有限公司）说明书操作。②ELISA检测胸水肿瘤坏死因子-α （ TNF-α ）、纤维蛋白原

（FIB）、转化生长因子-β1（TGF-β1）含量，严格按照试剂盒（武汉博士德公司）说明书操作。

1.8 疗效标准

[11]参照《中药新药临床研究指导原则》 制定疗效标准。临床控制：临床症状基本消失，症状积分减少

率≥95%；显效：临床症状明显改善，70%≤症状积

分减少率＜95%；有效：临床症状有好转，30%≤症

状积分减少率＜70%；无效：临床症状未见明显好

转，甚或加重，症状积分减少率＜30%。症状积分减少率（%）＝（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前

积分×100%。

1.9 统计学方法

采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。符合正态分布和方差齐性的计量资料以x±s表示，进行方差分析，

—不符合正态分布的采用非参数检验，疗效组间比较采用 Wilcoxon秩和检验，组内治疗前后比较采用配对t

检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组胸水引流量、胸膜厚度、胸水消失时间比较试验组胸水引流量、胸膜厚度、胸水消失时间均

低于对照组（P＜0.05），见表 1。

2.2 2组治疗前后中医症状评分比较

与本组治疗前比较，2 组治疗后发热、胸胁痛、

气促、咳嗽评分降低（P＜0.05）；2 组治疗后比较，

试验组上述评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组治疗前后胸水炎症因子、纤维蛋白原比较

与本组治疗前比较，2组治疗后胸水 TNF-α、FIB、

TGF-β1 水平下降（P＜0.05）；2 组治疗后比较，试验组胸水 TNF-α、FIB、TGF-β1 水平低于对照组（P＜

0.05）。见表 3。

2.4 2组治疗前后胸水腺苷脱氨酶水平比较

与本组治疗前比较，2 组治疗后胸水 ADA 水平

下降（P＜0.05）；2 组治疗后比较，试验组胸水ADA

水平低于对照组（P＜0.05）。见表 4。

2.5 2组临床疗效比较试验组总有效率为 97.2%（69/71），对照组为

88.2%（60/68），2 组比较差异有统计学意义（Z＝

-1.986，P＝0.047），见表 5。

—

3 讨论

TBP 主要发病机制是以杀伤性 T 细胞及单核巨

细胞活化为主的免疫反应[12]。研究表明，该病早期有效干预可完全临床治愈，但病情严重者纤维蛋白沉积于胸膜上，如有胶原沉积和血管长入，可出现胸膜炎

合并胸膜粘连肥厚，严重者导致纤维化[13-14]。抗结核药是西医治疗 TBP 的常规方案，但在一定程度上并未解决后期胸膜增厚、纤维化等难治性问题，且药物带来的不良反应严重影响患者的生存质量。

TBP属中医学“悬饮”范畴。中医学认为，悬饮在发生发展过程中可出现邪犯胸胁证、饮停胸胁证、

络气不和证和阴虚内热证[15]。本课题组在长期临证中发现，大多数患者就诊时已经处于饮停胸胁证或络气不和证，临床表现为“水瘀互结”，且由于未规范治疗已形成包裹性胸腔积液伴胸膜增厚。根据《读医随笔》中“津液为火灼竭，则血行愈滞”津亏致血瘀的机理和纤维化的病理学形态学改变，胸膜增厚符合中医“癥瘕”的认识，故以活血化瘀为基本治法。血府逐瘀汤为活血散瘀、止痛行气经典方。方中赤芍散瘀止痛，川芎活血通络，桃仁、红花祛瘀通经止痛；配合当归、生地黄活血养血，使瘀血去而不伤正；柴胡升阳疏肝，枳壳破气散结，二药相伍可增强疏肝理气之效，使气行则血行；桔梗入肺经，载药上行，使药力发挥于胸，又能开胸膈滞气，宣通气血，有助于血府瘀血的化与行，与枳壳、柴胡同用，增强开胸散结之功；川牛膝引血下行，与桔梗配伍一升一降，使气血更易运行；甘草缓急，通百脉以调和诸药。全方共

奏活血化瘀之功效。张志杰等[16]采用活血化瘀汤联合西药治疗 TBP 胸膜增厚患者，可有效抑制机体炎性反应，减少纤维蛋白产生，降低药物对肝肾功损伤，有效抑制胸膜肥厚改变。

TNF-α为单核巨噬细胞活化引起的炎性反应，可

加重胸膜增厚[17]；TGF-β1 是具有多种功能的蛋白肽，广泛存在于机体，是参与慢性纤维化的一种关键物质，为机体重要的免疫调节因子，对于诱导及维持炎症反应具有重要意义，对于诊断 TBP 具有高度的敏感性及特异性[18]。FIB与胸膜增厚关系密切，炎性反应可致胸膜间皮细胞增生，导致大量FIB 渗出[19]。本研究显示，TBP 患者胸腔积液中 TNF-α、TGF-β1、FIB明显增高，试验组治疗后TNF-α 水平降低，从而抑制 FIB 及 TGF-β1 渗出，缓解胸膜纤维化进展，改善临床症状。

自 1978 年ADA首次被报道用于TBP的诊断后， ADA 在结核病临床诊断中越来越得到重视[20]。ADA主要存在于机体淋巴细胞中，参与组织免疫和嘌呤核苷的分解，TBP时在胸膜腔局部结核杆菌刺激淋巴细胞数目增加，导致 ADA 活性增强。本研究显示，试验组可明显降低胸水中ADA活性。

综上所述，血府逐瘀汤联合西医常规疗法可明显减轻 TBP 胸膜增厚患者机体炎性反应，抑制纤维蛋白渗出，从而抑制胸膜肥厚，控制临床症状，提高临床疗效。

参考文献：

[1] KIM M C, KIM S M, LEE S O, et al. A diagnostic algorithm for tuberculous pleurisy using the ELISPOT assay on peripheral blood and pleural effusion[J]. Infect Dis (Lond),2016,48(9)：688-694.

[2] KAWAGUCHI T, ODA K, KIDO T, et al. Bilateral tuberculous pleurisy with subsequent upper lobe predominant pulmonary fibrosis mimicking pleuroparenchymal fibroelastosis[J]. Intern Med,2018,

57(1)：85-89.

[3] 唐先梅,赵英仁,江自成,等.新方法初治结核性胸膜炎的疗效观

察[J].中国感染控制杂志,2018,17(1)：52-55.

[4] 王涛,田彦卿,王岫峥,等.加味升降散对饮停胸胁型结核性胸膜炎的疗效及对患者胸腔积液 ADA,免疫功能,T 淋巴细胞及炎症因子水平的影

响[J].中国实验方剂学杂志,2018,24(1)：169-173.

[5] 龚惠莉,张燕玲,吴国强,等.逐饮活血方剂联合西药治疗结核性胸膜

炎的临床研究[J].中国医药导报,2016,13(12)：173-176.

[6] 张伟,董洪珍,肖曼,等.活血化瘀法对结核性胸膜炎患者中医证候疗

效及肺功能的影响[J].中国中医急症,2013,22(10)：1763-1764.

[7] 中华人民共和国卫生部.肺结核门诊诊疗规范(2012 年版)[J].中国医

学前沿杂志(电子版),2013,5(3)：73-75.

[8] 屈清,黄毅.结核性胸膜炎脏层胸膜增厚的超声表现及临床价值[J].

延安大学学报：医学科学版,2017,15(1)：46-48.

[9] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中国医药科技

出版社,2012：1005-1041.

[10] 中国疾病控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京：人

民卫生出版社,2008：26-37.

[11] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第一辑[M].北

京：1993：54-58.

[12] 张艳,郑建,黄捷晖,等.胸腔镜下结核性胸膜炎胸膜粘连程度的判定

及相关因素分析[J].南京医科大学学报：自然科学版,2012,32(10)：

1422-1425.

[13] 廖红保,陈芳.腹水型晚期血吸虫病合并结核性胸膜炎 15 例临床分

析[J].中国血吸虫病防治杂志,2016,28(3)：343-344.

[14] XIE S S, LU L, LI M, et al. The efficacy and safety of adjunctive corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy ： a systematic review and meta-analysis[J]. Oncotarget,2017,8(47)：

83315-83322.

[15] 张伟,肖曼,董洪珍,等.结核性胸膜炎中医证候分布与胸水 B 超相关

性探讨[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(12)：35-36.

[16] 张志杰,曹培谦.中西医结合治疗结核性胸膜炎胸膜增厚临床研

究[J].中医学报,2017,32(8)：1547-1550.

[17] LEE M H, NAHM C H, CHOI J W. Thrombin-antithrombin Ⅲ complex, proinflammatory cytokines, and fibrinolytic indices for assessing the severity of inflammation in pleural effusions[J]. Ann Clin Lab Sci,2010,40(4)：342-347.

[18] 陈敏,赖天文,陈衡华,等.结核性胸膜炎内科胸腔镜下表现及其诊断

价值[J].临床肺科杂志,2013,18(6)：1064-1065.

[19] 张伟,董洪珍,谢慧文,等.活血化瘀法治疗结核性胸膜炎患者胸膜增

厚的疗效观察[J].广州中医药大学学报,2013,30(3)：302-304.

[20] 彭卫平,王小娟.胸腔积液 ADA、IFN-γ 联合检测在结核性胸膜炎诊断

中的意义[J].山东医药,2015,55(25)：56-57.

（收稿日期：2018-08-28）

（修回日期：2018-09-21；编辑：季巍巍）