基于数据挖掘的《临证指南医案》治疗咳嗽用药规律研究

2019-04-15 -

杨勤军1，王心恒1，李泽庚 1，2，3，童佳兵 2，3，杨程 2，3，张星星 2，3，高雅婷 1

1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.安徽省中医药科学院中医呼吸病防治研究所，安徽合肥 230031；

3.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031

摘要：目的分析《临证指南医案》治疗咳嗽处方用药规律，为临床辨治提供思路。方法整理《临证指南医案》治疗咳嗽医案，采用 SPSS22.0对其处方用药进行频次、关联规则和聚类分析，变量间相似性测度采用 Pearson 相关系数。结果纳入 247 案，涉及 19 种证型、180味药物，共用药 1654频次。高频药物有大枣、麦冬、炙甘草、苦杏仁，用药重在健脾益气、润肺、降气止咳。挖掘得到关联规则28 条（2味药 18 条、3味药 10 条），包括“北沙参→麦冬”“生姜→大枣”“桂枝-大枣→炙甘草”“南沙参-桑叶→苦杏仁”等；聚类分析得到9类药物，包括“大枣-炙甘草”“桑叶-南沙参-玉竹”“石斛-北沙参-白扁豆”等多种药物组合。结论叶氏临证辨治咳嗽尤重肺、脾、胃，善用甘温之品益气补脾，甘润之品滋养肺胃。关键词：叶天士；临证指南医案；咳嗽；用药规律；数据挖掘

中图分类号：R249；R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2019)04-0101-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.04.021 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Study on Medication Rules of Lin Zheng Zhi Nan Yi An for Cough Treatment Based on Data Mining

YANG Qinjun1, WANG Xinheng1, LI Zegeng1,2,3, TONG Jiabing2,3, YANG Cheng2,3, ZHANG Xingxing2,3, GAO Yating1 1. Anhui University of Chinese Medicine, Hefei 230038, China; 2. Institute of Respiratory Diseases, Anhui Academy of Chinese Medical Sciences, Hefei 230031, China; 3. First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese

Medicine, Hefei 230031, China

Abstract: Objective To analyze medication rules of prescriptions for cough treatment in Lin Zheng Zhi Nan Yi An; To provide thoughts for clinical treatment based on syndrome differentiation. Methods Medical cases of cough treatment in Lin Zheng Zhi Nan Yi An were sorted out. Frequency, association rules and cluster analysis were analyzed by using SPSS22.0. The correlation between variables was measured by Pearson correlation coefficient. Results Totally 247 medical cases were involved, including 19 syndromes and 180 kinds of Chinese materia medica, with a total of 1654 frequency times. The high-frequency Chinese materia medica were Jujubae Fructus, Ophiopogonis Radix, Glycyrrhizae Radix et Rhizoma Praeparata cum Mella, and Armeniacae Semen Amarum. The medication focused on tonifying spleen and qi, moistening lung, and reducing qi and relieving cough. Data mining obtained 28 association rules (18 for 2 kinds of Chinese materia medica and 10 for 3 kinds of Chinese materia medica), including “Glehniae Radix→ Ophiopogonis Radix”, “Zingiberis Rhizoma Recens→Jujubae Fructus”, “Cinnamomi Ramulus - Jujubae Fructus→ Glycyrrhizae Radix et Rhizoma Praeparata cum Mella”, “Adenophorae Radix - Mori Folium→Armeniacae Semen Amarum”. Cluster analysis obtained 9 groups of Chinese materia medica, including “Jujubae Fructus - Glycyrrhizae Radix et Rhizoma Praeparata cum Mella”, “Mori Folium - Adenophorae Radix - Polygonati Odorati Rhizoma”, and “Dendrobii Caulis - Glehniae Radix - Lablab Semen Album”. Conclusion The clinical treatment of cough with YE Tianshi shows particular emphasis on the lung, spleen and stomach, making good use of sweet and warm medicines for invigorating spleen and qi, sweet and moistening medicines for nourishing the lung and stomach.

Keywords: YE Tianshi; Lin Zheng Zhi Nan Yi An; cough; medication rules; data mining

（1808085QH256）

通讯作者：李泽庚，E-mail：Li6609@126.com基金项目：国家重大疑难疾病临床防治中心－中医药重大疑难疾病能力建设项目（ 2014 年）；安徽省自然科学基金

叶桂，字天士，号香岩，清代著名新安医家，《清史稿》评价其曰：“二百余年大江南北言医者莫不奉为宗师。”叶氏贯彻古今医术，不仅在温病方面贡献突出，在内伤杂病方面亦有很深的造诣，其学术精华主要体现在其医案中。《临证指南医案》为其门人华岫云等收集整理其医案编写而成，内容详实，旁征博引，用药灵活，颇具特色。本研究通过对《临证指南医案》中咳嗽病案证型及用药进行分析，探讨叶天士临证治疗咳嗽的处方用药规律，促进其临证经验的传承及咳嗽病证的现代中医药临床治疗。

1 资料与方法

1.1 数据来源与筛选

本研究医案均来自叶天士《临证指南医案》[1]，并且符合以下条件：①以咳嗽为主症的医案，符合咳

嗽诊断标准（参照《中医病证诊断疗效标准》[2]）； ②中药汤剂方药且有完整药物组成；③首诊和二诊处方，二诊病案独立为一案且主症为咳嗽；④医案重复者只取其一。

1.2数据规范与录入古籍医案多出现中药别名，根据《中华人民共和

[3]

国药典》（一部）对药物名称进行规范，防止出现异名同药，如“新会皮”规范为“陈皮”，“熟冬术”规范为“白术”，“白沙参”规范为“南沙参”，余皆仿此；未标注炮制方法的药物按生品录入，如“甘草”

[4] “白芍”。医案中仅出现方剂名称的，参考《方剂学》补充完整药物。

[3]参照《中华人民共和国药典》（一部）对《临证指南医案》治疗咳嗽病案药性、归经等进行规范。药物药性按照大寒、寒、微寒、凉、大热、热、温、微温、平9类进行统计；药味按照酸、苦、甘、辛、咸、微苦、涩、淡8类进行统计；归经按照肺、大肠、胃、脾、心、小肠、膀胱、肾、心包、三焦、胆、肝十二经进行统计。参照全国高等中医药院校“十二五”规划教材《中

[5]

药学》将医案中出现药物按功效归为23 类。以《咳

嗽中医诊疗专家共识意见（2011 版）》[6]及“十二五”

规划教材《中医内科学》[7]“咳嗽”篇为标准进行证型统计。

采用 Excel2016 建立数据库，为保证数据的准确性，为结果的可靠性提供保障，数据由2人进行审核录入。

1.3 数据分析

描述性分析。采用 Excel2016 对药物使用频次、类别属性及药物归经及证型分布等信息进行频数统计。每味中药频数除以上述条件下的病案总数即为该

药的使用频率（频次÷病案数×100%）。关联规则分析。使用IBM SPSS Modeler18.0 软件的 Apriori 算法对药物进行关联分析，以最小支持度

10%、最小置信度70%提取药物 2项关联规则结果，以最小支持度10%、最小置信度 60%提取 3项关联规则结果，从而得到《临证指南医案》中叶天士辨治咳嗽的常用药对和药组。

聚类分析。使用 SPSS22.0 对统计频数较高的药物进行聚类分析，本文采用系统聚类法，变量之间的相似性测度选用 Pearson 相关系数。通过系统聚类方法，把数据中相似程度较高的数据归为一类，把相互疏远的归为不同的类，从而得出叶天士辨治咳嗽的临证组方用药规律。

2 结果

2.1 高频药物本研究共纳入咳嗽医案247案，涉及药物180味、

1654 频次，平均每方 9 味药。使用频次≥15 的药物共 37 味（1136 次，68.7%），排名前 10位的药物分别为大枣、麦冬、炙甘草、苦杏仁、茯苓、甘草、桑叶、薏苡仁、人参、南沙参。其中大枣、甘草、茯苓、薏苡仁、人参培补中焦脾胃，绝生痰之源；麦冬、南沙参、石斛、北沙参滋阴润肺。结果见表1。

2.2药物药性、药味及归经

180 味药物涉及药性9种、药味8种、归属十二经。以寒、温、平性药物为主，其中寒性药物使用最多；以甘、苦、辛味药物为主，酸、咸、微苦、淡味药物次之；主要归肺、肝、脾、胃经。结果见表 2～表 4。2.3药物功效分类

180 味药物按药物功效可分为 23 类，排名前 11位药物分类情况见表5。以补虚药、清热药、化痰药、解表药及收涩药为主（130 味，69.5%），使用频次较高的有补气药、补阴药、利水渗湿药、清热药、解表药、止咳平喘药、补血药等。2.4 中医证型分布

根据咳嗽病机及用药特点，将咳嗽医案归纳出脾胃亏虚证、肺阴亏虚证、风热犯肺证、肾阴亏虚证、痰热郁肺证、肺胃阴虚证、肝火犯肺证、燥邪伤肺证、肺肾亏虚证、瘀血阻络证、胃气上逆证等19 种证型，结果见表6。

247 案中实证 127例，以热证为主，包括风热犯肺证、痰热郁肺证、肝火犯肺证等；虚证120 例，以脾胃亏虚与阴虚为主，包括脾胃亏虚证、肺阴亏虚证、肾阴亏虚证等。

2.5 高频药物关联规则

选取 37 味高频药物进行关联规则分析，得到关联规则 28 条。其中 2 味药关联规则 18 条，高置信度规则有“北沙参→麦冬”“生姜→大枣”“桂枝→炙甘草”等，见表 7。3味药关联规则10条，高置信度规则有“桂枝-大枣→炙甘草”“南沙参-桑叶→苦杏仁”等，见表8。2.6高频药物系统聚类

选取 37 味高频药物进行系统聚类分析，结果见图 1。聚类树形图可直观显示不同药物的聚类情况，分析共得出药对组合3 对、3味药组合4组、药物组合体 2 组。

C1：大枣、炙甘草；C2：桑叶、南沙参、玉竹；

C3：石斛、北沙参、白扁豆；C4：桂枝、饴糖、白

芍、黄芪；C5：橘红、桔梗、浙贝母；C6：天花粉、

栀子；C7：石膏、粳米、桃仁；C8：阿胶、生地黄；

C9：山药、山茱萸、熟地黄、五味子。3 讨论叶氏治疗咳嗽以补气药、补阴药、健脾利湿药、清热药、解表药、止咳平喘药、补血药、收涩药、活血化瘀药、化痰药、理气药为主。《素问•咳论篇》曰： “久咳不已，则三焦受之……此皆聚于胃，关于肺。”《临证指南医案•咳嗽》曰：“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久，非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”咳嗽迁延日久，叶氏常以大枣、甘草、人参、黄芪等补益肺脾之气；以麦冬、南沙参、石斛、北沙参、玉竹等调补肺胃之阴。邵新甫总结为“若土虚而不生金，真气无所秉摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土胃阳，阳土以配刚柔为用也”。茯苓、薏苡仁等健脾淡渗利湿药乃专为水湿而设，水湿或湿热祛，则咳嗽自止。

药性主要集中于寒、温、平。咳嗽往往伴有痰液

和气机不畅，痰液未化热之前当以温药化之，久咳痰郁久化热，当用清热化痰之药。药味以甘、苦、辛为主。甘能补脾和中；辛能发散表邪，开气宣浊，调理气机；苦能清热泻火，降泻肺气。《临证指南医案》曰：“肺病，辛以散邪佐微苦以降气为治……以苦降其逆，辛通其痹。”选用辛温和苦寒截然相反的药物配伍相互制约，而又共同治病；与解表药相合，既使在外之表邪外透而解，又使郁里之邪内清而散，苦可制辛燥烈而无劫阴之弊，辛可制苦寒凝且无碍阳之

虞，相得益彰[8]。用药主要归肺、胃、脾、肝、肾经。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽的病位在肺，与脾、胃相关，久则累及肾脏。外感咳嗽多由外邪犯肺、肺宣降失司所致；内伤咳嗽多由他脏累及肺脏，如木火刑金，灼液成痰；脾失健运、痰湿内蕴，久则肺脾气虚，津液不得不散，更生痰液；咳嗽迁延不愈，往往耗伤肺之气阴，金水相生，久则致肾阴耗伤。

常用药对多为健脾益气与养阴润肺的药物组合，体现了叶氏治病求本的临证思想。肺虚及母，一在阳气，一在阴津，阳气不足责之于脾，阴津不足责之于胃，脾虚者甘温益气为主，胃虚者甘凉养阴为要，总

不失“培土生金”之旨[9]。运用滋养肺胃之品可润肺下气止咳，运用健脾益气之品，恢复脾气散津之功能，则痰液得化，咳嗽自止。

常用角药主要为黄芪建中汤配伍，可治肺虚及脾、中阳不足所致的久咳难愈。脾阳虚，脾失健运，痰湿内生，上干于肺，肺失宣肃，肺气上逆之咳嗽，日久可造成肺脾两虚，易感外邪，咳嗽迁延难愈。黄芪补肺脾之气效宏，益卫固表；桂枝、白芍调和营卫；大枣、甘草益补脾和中。诸药合用共奏益气补中之功，治疗肺脾两虚治咳嗽效如桴鼓，堪称“虚则补其母”与培土生金法则之典范。苦杏仁、南沙参、桑叶配伍可益气解表、清肺润燥、化痰止咳平喘，与肺喜润恶燥生理特性相适应。叶氏采用润药治疗咳嗽病因类型可分为肺胃阴伤、劳热伤阴、热伤胃阴、药伤胃阴。

系统聚类结果表明，C1 大枣、甘草配伍，补中益气、祛痰止咳，脾运健旺则痰湿得化，主要用于脾

胃亏虚所致咳嗽。C2桑叶、南沙参、玉竹皆入肺经，诸药合用共奏疏散表邪、益气养阴清肺、润燥止咳之

功，主要适用于燥邪犯肺证或肺阴亏虚证。C3石斛、北沙参、白扁豆共奏益胃生津、健脾化湿清热、润肺、补脾、和中之效，合汪机“甘温培土兼益肺金”之学术思想，诸药配伍适用于胃阴亏耗，津液不足，肺失

濡润之久咳难愈。C4 桂枝、饴糖、白芍、黄芪，即黄芪建中汤之意。肺脾气虚，卫外不固，易感外邪，肺失宣肃，痰湿内蕴，则咳嗽缠绵复作，“苦辛泄肺损胃，进建中得安”，叶氏擅用黄芪建中汤补中益气、

调和营卫，治疗久咳。C5 化橘红、桔梗、浙贝母配伍理气化痰止咳，使痰热得清、气机宣畅，适用于风

热犯肺挟湿或湿热郁肺之咳嗽。C6 天花粉、栀子具清肺泻火之效，可用于治疗肺热咳嗽，配伍养阴润肺

之品可治疗燥邪犯肺之咳嗽。C7石膏、粳米、桃仁。叶氏认为治咳“大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧。”石膏清泻肺热，粳米益胃和中，防止石膏苦寒伤胃，桃仁止咳平喘，诸药合用共奏清

肺泻热、止咳平喘之功。C8 阿胶、生地黄配伍清热

养阴润肺。C9 山药、山茱萸、熟地黄、五味子配伍敛肺滋肾，填精益髓以固先天，补益脾胃以滋后天，适用于肺肾两虚之咳嗽。

本研究采用关联分析、系统聚类等数据挖掘方

法[10]分析《临证指南医案》治咳方药，揭示叶氏临证辨治特点和用药规律。结果表明，叶氏辨治咳嗽常以甘温健中、益气健脾、滋养肺胃、填精补肾和清肺泻热为思路进行组方用药，这与肺喜润恶燥、多用润药，以及咳嗽的常见病机如风热犯肺、痰热郁肺、脾胃亏虚、肺胃阴虚的中医理论相符。聚类和关联规则分析反映出叶氏的治法倾向，结合本病临床特点，表明叶氏辨治咳嗽以肺、脾、胃为本，擅长从脾论治，多以甘温、甘凉、甘润之味益气养阴、培土生金治其本，止咳平喘治其标，标本兼施、阴阳并调，则咳嗽自愈。

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