基于肺脾为核心脏腑整体观慢性阻塞性肺疾病稳定期阴阳辨证规律研究

1，2，3，司东旭 4，孙会卓1，2，3，李尚点1，2，3，张慧婷1，2，3，葛未来1，2，3，吴东良1，2，3，李友林2，3

2024-05-15 -

北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院，北京 100029；3.国家中医药管理局重点研究室（肺病慢性咳喘），中医药防治过敏性疾病北京市重点实验室，北京 100029；4.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510000

摘要：目的验证慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期“肺脾为核心多脏腑虚”理论，以阴阳二纲完善COPD稳定期的辨证。方法选择2019年9月－2023年2月COPD稳定期病例，符合西医COPD稳定期诊断标准、中医COPD主要症状并含有阴阳相关的症状、体征。采集患者的一般情况、中医症状体征、检验检查结果，并进行频次分析、因子分析和聚类分析。结果共收集COPD稳定期患者337例。主症中喘息（328例， 97.33%）、气短（308例，91.39%）、咳嗽（303例，89.91%）等比例较高。舌脉中苔白（252例，74.78%）、舌质黯（226例，67.06%）、脉细（195例，57.86%）等比例较高。共得到14个公因子，包括因子1口渴、口渴多饮、渴喜热饮、口干，因子2失眠、入睡难、易醒，因子3腹胀、脉沉细、脉沉等。聚类分析分为3类，类1包括咳嗽、咳痰、胸闷、气短、喘息、腰膝酸软、肢冷、乏力、苔白、脉细，类2包括痰易咳出、口干、口渴、口渴多饮、渴喜热饮、失眠、入睡难、耳鸣、舌质红，类3包括痰难咳出、鼻塞、喷嚏、心悸、腹胀、食欲减退、自汗、盗汗、畏寒、大便溏、易醒、醒后难以入睡、多梦、苔黄、脉沉、脉沉细。结论 COPD稳定期“肺脾为核心多脏腑虚”的概念既能突出又能涵盖COPD稳定期脏腑功能特征，相关度较高且代表性的症状、体征与阴阳关系密切。以阴阳为纲可以分为3类证型：诸脏阳虚，阳损及阴、虚阳浮越，阴阳倶损。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；稳定期；辨证；阴阳

中图分类号：R259.63；R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2024)05-0138-07 DOI：10.19879/j.cnki.1005-5304.202305041 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Study on Yin-yang Syndrome Differentiation in Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease Based on the Holistic View of Lung and Spleen as the Core Viscera

MA Wenjing1,2,3, SI Dongxu4, SUN Huizhuo1,2,3, LI Shangdian1,2,3, ZHANG Huiting1,2,3, GE Weilai1,2,3, WU Dongliang1,2,3, LI Youling2,3

1. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2. China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China; 3. Key Laboratory of the State Administration of Traditional Chinese Medicine (Chronic Cough and Asthma of Pulmonary Disease), Beijing Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine for Prevention and Treatment of Allergic Diseases, Beijing 100029, China; 4. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510000, China

Abstract: Objective To verify the theory of “lung and spleen as the core of multiple zangfu deficiency” in the stable stage of chronic obstructive pulmonary disease (COPD); To improve the syndrome differentiation of COPD in the stable stage with yin and yang. Methods From September 2019 to February 2023, patients with stable COPD met the diagnostic criteria of stable COPD in Western medicine, the main symptoms of COPD in traditional Chinese medicine (TCM), and the symptoms and signs containing yin and yang. The general situation, TCM symptoms and signs, and laboratory examination results of the patients were collected. Frequency analysis, factor analysis and基金项目：2022年中央财政转移支付地方项目－肺病慢性咳喘重点研究室（BZ0321）通讯作者：李友林，E-mail：lyl19610721@163.com

cluster analysis were performed. Results A total of 337 patients with stable COPD were collected. The main symptoms included wheezing (328 cases, 97.33%), shortness of breath ( 308 cases, 91.39%), and cough (303 cases, 89.91%). The tongue and pulse was white fur (252 cases, 74.78%), dark tongue (226 cases, 67.06%), and thin pulse (195 cases, 57.86%). The 14 common factors were dotained, including factor 1 of thirst, thirst and polydipsia, thirst preferring hot drinks, dry mouth; factor 2 of insomnia, difficulty in falling asleep, and easy to wake up; factor 3 of abdominal distension, thin pulse, heavy pulse, etc. Clustering analysis showed that there were three categories: 1) cough, expectoration, chest tightness, shortness of breath, wheezing, waist and knee soreness, cold limbs, fatigue, white fur, and thin pulse; 2) expectoration, dry mouth, thirst, thirst polydipsia, thirst preferring hot drinks, insomnia, difficulty in falling asleep, tinnitus, red tongue; 3) difficult to cough phlegm, nasal congestion, sneezing, palpitation, abdominal distension, loss of appetite, spontaneous sweating, night sweats, chills, loose stool, easy to wake up, difficult to fall asleep after waking up, more dreams, yellow fur, heavy pulse, heavy and thin pulse. Conclusion The concept of “lung and spleen as the core of multiple zangfu deficiency” in stable COPD can not only highlight but also cover the functional characteristics of zangfu in stable COPD. The representative symptoms and signs with high correlation degree were closely related to yin and yang. According to yin and yang, it can be divided into three types: all zang yang deficiency; yang damage and yin, deficiency yang floating more; yin and yang always lose.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease; stable period; syndrome differentiation; yin and yang

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢

[1]

性炎性反应增强有关。目前，西医治疗COPD稳定期对于病情的缓解或可改善发挥一定作用[2]，但未从根本上遏止COPD慢性病理损伤的进程，无法彻底改变多

种复杂因素对呼吸功能的影响[3-4]。因此，中医防治

COPD稳定期存在必要性。多种复杂因素也佐证了中医在整体观指导下认识COPD稳定期的客观正确性。

八纲源于《黄帝内经》，经过历代发展，在辨证论治中占据核心地位。张景岳提出“二纲”“六变”之说，以阴阳为“二纲”，以表里、寒热、虚实为“六变”。可见阴阳二纲具有提纲挈领的作用。结合古今医家的学术观点及临床实践，李友林教授提出COPD稳定期主要临床特征为“肺脾为核心多脏腑虚”。在此基础上进行临床研究，发现COPD稳定期以脾肾及多脏虚损为主要临床特征，气虚、阳虚、痰浊、虚热兼杂并见，基本病机为本虚标实，以本虚为主，寒热错杂[5]。该理论既能突出又能涵盖COPD稳定期脏腑功能特征，因此，本研究验证“肺脾为核心多脏腑虚”理论，以阴阳二纲完善COPD稳定期的辨证分型。

1 资料与方法

1.1 病例来源

采用病例系列报告研究方法。以中日友好医院中西医结合肺病科、国家中医药管理局重点研究室（肺病慢性咳喘）2019年9月－2023年2月收集的COPD稳定期病例为研究对象，包括门诊及住院病例。遵循临床流行病学对观察性研究的样本量相关要求，以及因子分析、聚类分析所需条件，粗略估算样本量应为研究指标数量的5～10倍。本研究观察48个主要症状体征，样本量不低于240。本研究符合世界卫生组织《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》和世界医学协会最新修订的《赫尔辛基宣言》相关规定，并经中日友好医院伦理委员会审批（2019-26-K20）。

1.2 诊断标准西医诊断标准：依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指

稳定期诊断标准[1]。①存南（2013年修订版）》COPD在慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难症状；②有危险因素暴露史；③吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）< 70%；④咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。

中医症状、体征：以临床经验与认识、既往COPD稳定期临床研究、既往文献研究、专家共识为主，结合《中医临床诊疗术语第2部分：证候》[6]，制定采集的症状、体征。以主症辨病：咳嗽、咳痰、胸闷、气短、喘息；以兼症辨证：自汗、盗汗、畏寒、腰膝酸软、大便溏、口渴、耳鸣、失眠、入睡难、醒后难以入睡、易醒、多梦等对阴阳有提示性的症状、体征。1.3 病例筛选标准

1.3.1 纳入标准

①西医诊断明确为稳定期；②完成病例报

COPD告表（CRF）相关症状、体征的问询诊断；③年龄

18～90岁；④签署知情同意书；⑤能配合医生完成诊疗。1.3.2 排除标准

①合并呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液系统等严重疾病者；②合并精神类疾病者； ③妊娠期、哺乳期或备孕期女性；④患者无法自述病史及症状；⑤近1个月参加其他药物临床试验者；⑥存在慢性酗酒史或滥用药物史或任何影响依从性的因素； ⑦研究者认为不适合参与本试验者。

1.3.3 剔除标准

①重复采集者；②采集完成

CRF中的症状、舌脉不足以辨证者。

1.3.4 终止标准

①患者症状、体征描述较少；②问询过程中患者出现拒绝表现。

1.4 临床信息采集制定

制定纸质版《基于肺脾为核心的脏腑整体功能观的肺及相关过敏性疾病临床信息采集表》，包含以下信息：一般资料，即病案号或门诊就诊卡号、姓名、性别、年龄、身高、体质量、入院日期或就诊日期、合并症等；中医症状体征；既往史、个人史、婚育史、家族史；肺功能、胸部CT、血常规、肝肾功能等检验检查结果。制定并遵守数据管理的详细规程、制度和标准。确保数据准确、及时、客观填入CRF。数据录入要求双人双录入、双核验、双校正。病例筛选过程严格执行纳入与排除标准，保证患者信息的详实及完整性，减少信息偏倚。

1.5 统计学方法

使用Excel2016构建数据库。将症状变量转化为用“0”和“1”表示的二分类变量，采用SPSS22.0统计软件分析COPD稳定期临床特征分布情况（以频次及频率表示），筛选出主要的症状、体征。KMO检验KMO>0.5，Bartlett球形检验P<0.05，满足因子分析条件。旋转成分矩阵，提取载荷因子绝对值>0.5的变量，从而得到COPD稳定期具有代表性且相关性较高的症状、体征。系统聚类分析采用瓦尔德法，欧式距离平方，从而得到COPD稳定期的辨证分型。

2 结果

2.1 一般资料

共收集337例COPD稳定期患者，其中男性215例（63.80%）、女性122例（36.20%），年龄22～89岁，平均年龄（66.30±11.62）岁，61～70岁患者最多[120例（35.61%）]。130例（38.59%）患者有吸烟史，其中男性吸烟患者122例，占男性患者的56.74%；女性吸烟患者8例，占女性患者的6.56%。合并症：高血压146

例（43.32%），高脂血症68例（20.18%），冠心病55例（15.43% ），脂肪肝 52 例（ 15.43% ），脑梗死 42 例（12.46%），糖尿病40例（11.87%）。

2.2 主症、兼症分布主症出现较高为喘息、气短、咳嗽、咳痰、胸闷，兼症出现较高为乏力、腰膝酸软、手足不温、痰黏、痰白、口干、失眠、夜尿频多和痰量多，见表1。

表1 337例COPD稳定期患者主症、兼症分布

2.4 因子分析

2.4.1 KMO检验和Bartlett球形检验

KMO检验KMO=0.506。Bartlett球形检验，近似卡方 459.605，自由度为595，P=0.000。说明各变量间相关性较好，变量满足因子分析条件。

2.4.2 提取公因子使用主成分分析法，特征值>1可提取公因子变量。总方差解释前14个公因子累计方差贡献率达76.30%，提供了足够的原始数据信息。

采用Kaiser标准化最大方差法，旋转在14次迭代后已收敛。共获得14个公因子，因子1为口渴、口渴多饮、渴喜热饮、口干，因子2为失眠、入睡难、易醒，因子3为腹胀、脉沉细、脉沉，因子4为腰膝酸软、耳鸣、乏力，因子5为咳嗽、咳痰，因子6为苔白、苔黄，因子7为鼻塞、喷嚏，因子8为痰易咯出、痰难咯出，因子9为自汗、盗汗，因子10为胸闷、气短、喘息，因子11为多梦，因子12为食欲减退，因子13为肢冷、舌质红，因子14为心悸。见表4。

碎石图显示，从第14个因子开始曲线斜率逐渐平缓，因此选择前14个因子为公因子（见图1）。

图1 337例COPD稳定期患者阴阳相关症状、体征主成分碎石图

2.5 聚类分析

COPD稳定期阴阳为纲聚类分析树状图见图2。症状和体征根据谱系图进行分类。当标尺移至8～10时，可以将变量聚为3类，此时变量分布较为清晰。见表5。

类别变量因素类1 咳嗽、咳痰、胸闷、气短、喘息、腰膝酸软、肢冷、乏力、苔白、脉细类2 痰易咳出、口干、口渴、口渴多饮、渴喜热饮、失眠、入睡难、耳鸣、舌质红类3 痰难咳出、鼻塞、喷嚏、心悸、腹胀、食欲减退、自汗、盗汗、畏寒、大便溏、易醒、醒后难以入睡、多梦、苔黄、脉沉、脉沉细讨论

烟草吸入是COPD最常见的危险因素[2]。本研究中，男性患者多于女性（63.80% vs 36.20%），男性烟草吸入比例远高于女性（56.74% vs 6.56%），可能与性别烟草吸入差异有关。研究发现，重度吸烟人群近50%者患有COPD[7]。女性烟草吸入比例较低，但占总病例数达36.20%。家庭烹饪导致的室内污染是导致妇女易患COPD的主要因素[8-11]。增龄通常被认为是COPD的危险因素[2]。本研究中患者主要为老年人，且61～70岁者最多（120例，35.61%）。《素问·上古天真论篇》有“八八天癸竭，精少，肾脏衰……今五脏皆衰”，“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，即在此年龄段已经存在多脏生理性虚损。

宗气由肺吸入的自然界清气与脾胃运化的水谷之精化生的水谷之气在肺中相结合而成，属后天之气。宗气积存于胸中“气海”，既上走息道出喉咙以促进肺的呼吸，又贯注心脉以行血气，还可沿三焦下行脐下

丹田以资先天元气[12]。可见，肺脾两脏在呼吸中起重

要作用。肺之宣降、脾之升清、心主血脉（气血相互为用）、肾之纳气与肝之疏泄维持气机正常运行，诸脏虚损易出现气机逆乱之象，表现为喘息、气短、咳嗽、胸闷等症状。水液代谢需肺之宣降、脾之运化、心主血脉、肾主水液与肝之疏泄功能正常，诸脏虚损易出现水液不运，酿蕴成痰，出现咳痰症状。乏力、腰膝酸软、夜尿频多、耳鸣、心悸等心、肝、脾、肾虚损症状比例较高，亦表明可能存在诸脏虚损。舌象中苔白、舌质黯、舌质红比例较高。苔白为虚、为寒，舌质黯为有瘀血，舌质红为热，有虚热、实热之别。脉细、沉、弦比例较高，细脉表示虚证，多为阴虚或血虚所致，沉脉主里证，滑脉主痰饮、食滞、实热等证。结合症状、体征及舌脉，表明COPD稳定期主要临床特征为“肺脾为核心多脏腑虚”，病机为本虚标实，诸脏虚损为本，痰热、血瘀为标。

为更清晰地认识症状之间的相关性及代表性症状、体征，进行因子分析。阳虚，水液不运，津不上承，则出现口干、咽干、口渴、口渴多饮；若存在阴虚火旺，炼灼津液，也会出现口干、咽干、口渴、口渴多饮；渴喜热饮为阳虚运化失常，需饮热以温化。

失眠病机为阳气不能入于阴分，留滞于阳分，此类症状为阴阳失衡的结果，阳不入阴则失眠、入睡难；随着后半夜阳气逐渐旺盛，对于阴阳失衡的患者，阳不入阴更易发生，故易醒。

脉沉主里证；脉细主气血两虚，诸虚劳损，湿；