CJI (Traditional Chinese Medicine)
“上守神”思想在早发冠心病中的释义及应用思考
王青1，2，3，漆仲文1，2，3，石玉姣 2，刘艳飞1，2，3，刘玥 2，徐凤芹1，2，3
1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.中国中医科学院西苑医院国家中医心血管病临床医学研究中心，北京 100091；3.中国中医科学院西苑医院病证结合防治血管衰老重点研究室，北京 100091摘要：早发冠心病起病隐匿、发病急骤、预后欠佳。结合早发冠心病患者中医病机特点，气血失和是发病之基，神不安位是加重因素，迁延心之功用失职。“上守神”思想强调“守脉之神”与“守心之神”两者间的正常维系，其与早发冠心病患者中医病机高度契合。本文以中医经典为基，立足临床，通过对“上守神”思想进行经典释义，结合早发冠心病的病机进行理论阐发，提出从“守脉之神，以调气血之失和”和“守心之神，以安神明之正位”的角度辨治早发冠心病。建立“气血同调发伊始，畅心宁神贯始终”的防治理念，形成畅脉宁神经验方，以期在“上守神”思想指导下为早发冠心病的临床诊疗应用提供思路。
关键词：早发冠心病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；胸痹；上守神Reflections on the Interpretation and Application of the Thought of “Shang Shou Shen” in Premature Coronary Artery Disease
WANG Qing1,2,3, QI Zhongwen1,2,3, SHI Yujiao2, LIU Yanfei1,2,3, LIU Yue2, XU Fengqin1,2,3
1. Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China; 2. National Clinical Research Center for Cardiovascular Diseases of Traditional Chinese Medicine, Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China; 3. Key Laboratory of Disease and Syndrome Integration Prevention and Treatment of Vascular Aging, Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China
Abstract: Premature coronary artery disease (PCAD) has an insidious onset, a rapid onset, and a poor prognosis. Combined with the TCM pathogenesis characteristics of patients with PCAD, the disharmony of qi and blood is the basis of the disease, restlessness is the aggravating factor, and the function of prolonging the heart is dereliction of duty. The thought of “Shang Shou Shen” emphasizes the normal maintenance between “keeping the pulse” and “keeping the heart”. Therefore, the thought of “Shang Shou Shen” is highly consistent with the TCM pathogenesis of patients with PCAD. Based on the TCM classics and based on the clinic, this article gave a classical interpretation of the thought of “Shang Shou Shen” and theoretically elucidated the pathogenesis of PCAD. It was suggested that PCAD should be treated from the point of view of “keeping the pulse, regulating the loss of qi and blood” and “keeping the heart and tranquilizing the mind”. Establishing the prevention and treatment concept of regulating qi and blood at the same time at the beginning of the disease and keeping the heart and the mind calm throughout the disease, forming the empirical Changmai Ningshen Prescription, in order to provide ideas for the clinical diagnosis and treatment of PCAD under the guidance of the thought of “Shang Shou Shen”.
Keywords: premature coronary artery disease; coronary atherosclerotic heart disease; chest Bi-syndrome; Shang Shou Shen
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）是指在冠状动脉血管内发生动脉粥样硬化进而引起血管狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病，全球每年有超过700万患者死于冠心病[1]，也是目前导致我国民众死亡的首要疾病[2]，且其发病呈年轻化趋
Ⅲ报告[3]，将发病年龄男性≤55岁势。根据NECP-ATP
或女性≤65
岁定义为早发冠心病（premature coronary artery disease，PCAD），其发病更为隐匿，多起病急骤，临床表现更重，远期预后差，初始事件后复发率更高[4]。PCAD在冠心病人群中占据了一定的发病率和病死率，带来巨大的医疗和经济负担[5]，做好PCAD的预防和早期干预具有重要意义。
“上守神”出自《灵枢·九针十二原》，“小针之要，易陈而难入，粗守形，上守神”，是针刺治病的要领，也可看作针法总纲。作为《黄帝内经》中重要的针刺治疗思想，其本意为高明大夫（所谓“上工”）强调守神而非拘泥于固定的刺法，即通过守人气血有余不足以行补泻之法。中医学通常将其应用于针刺治疗领域中，在立足于经典理论的基础上，结合临床诊疗实践经验，将“上守神”思想应用于PCAD的诊疗同样可获良好疗效。
1 “上守神”经典释义
《灵枢·九针十二原》指出：“小针之要，易陈而难入，粗守形，上守神。神乎神，客在门。未睹其疾，恶知其原？”小针（即微针）应用的奥妙，若要施于人并掌握它的精微之处具有一定难度。《类经·九针之要》言“正气盛衰，当辨于疑似也；邪之往来，当识其出入也”，提示在临诊时首先要识别邪正盛衰及感病之由。《灵枢悬解·小针解二》注：“未睹其疾者，未能先知邪正何经之疾也。恶知其原者，未能先知何经之病所取之处也。”即临证时若不切身查诊，患者就无法了解其病所来，无法判断是何经之病，自然就无以定经取穴施治。粗劣的医者只是将针扎到孔穴上，仅有形似，而精巧的医者则能更进一步，从守神的高度，察神气于冥冥，施补泻之法，调整患者的气血盛衰。
•
正如《灵枢 小针解》所言：“上守神者，守人之血气
•有余不足，可补泻也。”《灵枢 官能》言“语徐而安
•静，手巧而心审谛者，可使行针艾”，《素问 宝命全形论篇》亦有“凡刺之真，必先治神”，均强调了宁心聚精守神的重要性。上述虽言用针之道，实则诸治皆然，在PCAD的治疗上更是契合。
2 从“上守神”思想认识早发冠心病病机
2.1 脉失通利，乃发病之基
冠心病属中医学“胸痹心痛”“真心痛”等范畴，证属本虚标实，本虚以气虚为要，标实则以血瘀和痰浊为主[6]。研究表明，PCAD患者中医证型分布以气虚血瘀证、秽浊痰阻证、气滞血瘀证最为多见[7]，这与既往研究及临床实际基本相符。作为君主之官，心具有“主血脉”和“主神明”的重要作用。心主血脉强调心气具有推动血液运行的作用，裹于脉中，布达周身，以达滋养濡润之效。PCAD患者多为青中年群体，《素问·血气形志篇》载“形乐志苦，病生于脉”，在现代生活方式的影响下，肆意享乐，食饮不节，社会竞争压力大，起居无律，精神紧张，久则易致脏腑功能失调，影响“心神”和“血脉”，血行不畅导致机体局部的供血不足和血液循环障碍。然脉者，血之府也，《素
问·痹论篇》有“痹在于脉则血凝而不流”，PCAD患
者处于特殊的年龄段，《素问·阴阳应象大论篇》言“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，烦劳所伤，气衰不能行血布津，气机不畅，瘀血痰浊内生，久酿成毒，瘀毒交织黏缠血脉，损精败血、蚀脉伤肌，破环血管结构和稳态，发为胸痹心痛病[8]。
2.2 神明失守，乃加重因素
PCAD病变本脏在心，心为五脏六腑之大主，主宰人体的生命活动，并统帅人的精神思维等神志活动。心神不宁则焦虑、抑郁叠生，《诸病源候论》载“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之”。研究显示，约50%的PCAD患者伴发焦虑[9]，焦虑、抑郁作为冠心病的独立
危险因素，贯穿冠心病发生发展的全过程，也会增加不良心血管事件的发生率[10]。表明在心体受损的同时，
神明之心也已受到干扰。心主神明是以心主血脉为基础，如《灵枢·平人绝谷》“血脉和利，精神乃居”。血脉痹阻则胸痹心痛，神明失司则情志异常。而“上守神”正把握了二者精髓：一方面，神依附于血脉，需得血脉之濡养；另一方面，神志异常也能影响气机升降、干扰血行、波及于心。可见，两者相依又互损，因此，从“上守神”的宏观层面来认识PCAD的病机具有合理性和指导意义。提示临证时要从调畅血脉和安神明心的角度出发，做到“守脉之神”与“守心之神”兼顾，这也与中医“治重神气，形神合一”的思想[11]不谋而合。
3 “上守神”思想指导下早发冠心病防治思路
3.1 守脉之神，以调气血之失和
脉之神，即血脉中气血之变化。《素问·八正神明论篇》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”气属阳，无形而主动，主温煦；血属阴，有形而主静，主濡养。二者相互协调才能保证血在脉中流行不止、环周不休。可见，气血调畅是维持生命活动的关键环节，人身血
脉之神亦需依赖于此。心与脉在结构上互通，在功能上相连，《医学入门·脏腑》将心主血脉描述为“人心动，则血行诸经”，心之气血阴阳气充沛、功能正常，是体内血行通畅，他脏得以濡养的保障，这与西医学心脏的概念相似。脉贵通利，血贵调和，血脉失和通常被看作是胸痹的起始阶段，以心之阴阳失衡为基，心气亏虚为本，痰浊瘀等有形实邪积聚为标，气行不畅，心脉阻塞不通。如《素问·痹论篇》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”故临床可见因心肌缺血产生的胸闷、胸痛、气短等症状。研究表明，冠心病患者早期可出现血管内皮功能障碍，炎症、血管增生、冠脉微循环障碍及血液流变学异常均参与
其中[12]。因此，依《难经·十四难》“损其心者，调其
营卫”，强调治疗PCAD当守血脉之神，把握胸痹之本质，四诊合参，以明辨气血虚实变化，通过调和气血改善患者气血失调、阴阳失调的病理状态，这是治疗的基础步骤。
3.2 守心之神，以安神明之正位
《素问·灵兰秘典论篇》载“心者，君主之官，神明出焉”，《灵枢·本神》亦道“心藏脉，脉舍神”，表明精神活动是由心所主，心与神明关系密切。《灵枢·口问》云：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利。”说明情志对心本身的影响，负性情绪刺激可诱发或加重心肌缺血损伤，引发胸痛不解、胸闷不舒或惊
悸烦乱等症频发[13]。反之，《灵枢·本神》有“心怵惕思虑则伤神”，调查显示，冠心病患者易伴发焦虑、抑郁等情绪障碍[14]，可见心伤神亦伤。现代研究同样认
为，在焦虑、创伤应激、抑郁、压力强迫情境之下会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进，自主神经功能失调，促进炎性因子释放，加剧内皮损伤，增加冠心病的发
[15-16]病率和斑块的不稳定性 。研究发现，青中年PCAD患者面对现今外界环境和压力，更易产生不良心
理反应[17]。心脉以通畅为要，心神以清明为贵，心脉
痹阻可致气血逆乱，脉体失用，瘀毒蚀伤心脉，神机枢转不利，终致心主神明功能异常，神明失守而郁深难解。如《青囊秘录》所言：“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其未病。”提示临证治疗PCAD时更应心神同调，守心之神，以安神明之位，以促疾病之向愈，这是治疗的必要过程。
3.3 气血同调发伊始，畅心宁神贯始终
针对PCAD的特殊性与疾病特点，徐凤芹教授在“上守神”思想指导下，结合临床诊疗实践，创制畅脉宁神方为核心处方。方药组成：黄芪30 g，丹参15 g，赤芍15 g，川芎15 g，郁金15 g，降香10 g，炒王不留
行10 g，陈皮12 g，广藿香12 g，柴胡12 g，黄芩15 g，甘草6g。该方立足于PCAD“本虚标实——本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊多见，情志因素伴发其中”病机特点，设主病主方，以益气活血调神为基本治法，
合以理气化浊、解郁宁神，体现了病证结合治疗观[18]，
将中西医疾病诊断与抓主证相结合，更具有针对性和可实践性。
方中黄芪为补药之长，《珍珠囊药性赋》指出其可“温分肉而实腠理，益元气而补三焦”，《本经逢原》言其“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”，实乃气血同调之品，正贴合PCAD气虚为本、血瘀为标的疾病本质，起到益气扶正生肌的作用。丹参味苦、微寒，归心经、肝经，《神农本草经》载其“主心腹邪气，寒热积聚；破癥除瘕，止烦满，益气”，性善走窜，为治疗冠心病心血瘀阻的常用要药，“一味丹参饮，功同四物汤”，对于易合并情志问题的PCAD患者更为适用，能够清心除烦、补血活血、化瘀定痛。川芎为血中之气药，《本草汇言》云其“味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风、调一切气”，赤芍味苦性寒，《本草经疏》载其“木芍药色赤，赤者主破散，主通利……除血痹、破坚积”，二药配伍，寒温相济，功效益添。团队及既往研究表明，作为活血化瘀的常用药对，川芎-赤芍能够促进血管新生、改善心肌缺血、抗炎镇痛、抗动脉粥样硬化，
治疗冠心病效果显著[19-20]。再配以清心凉血、行气止
痛之郁金和宽胸理气、活血止痛之降香，气行则血行，一则与丹参、芎芍相伍，散瘀止痛之力倍增，二则理气行气之功更显。药理研究表明，降香具有抗凝、抗
氧化、镇痛及舒张血管、心肌细胞保护等作用[21]。同
时，取专走血分之王不留行，善利血脉，如《本经疏证》所言“人身周流无滞者，血也，（王不留行）其能使诸血不旁流逆出，其当顺流而下者，又能使之无所留滞，内而隧道，外而经脉……内塞血不流畅，血中之气内薄为心烦，能治之者，亦总由血分通顺”，与上述入血分药相配，可达祛瘀生新之功。《本草正义》言藿香“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪”，取气味芳香之广藿香、陈皮，理气醒脾，化中宫之湿浊以合五脏。甘草缓急解毒、调和诸药。此外，结合PCAD患者易焦虑紧张、多思虑、脉弦的临证特点，予柴胡、黄芩以燮理阴阳，调畅气机，即取小柴胡汤之用意。诸药合用，外加畅情志、保持心态平和的医嘱，在“上守神”思想指导下设定治疗方案，气血同调，标本兼治，心神兼顾，可达益气活血调心神之功。观其全方，守脉之神作为基础，以调
气血之失和；守心之神贯穿始终，以安神明之正位。是以俾气不令血阻，血亦不被气碍，补气而不壅滞、理气化瘀而不伤正，共奏化瘀抗栓通脉、清心解郁宁神之效。
临证可圆机活法，灵活加减。气虚甚者加党参、白术、山药等益气健脾；兼有喘促气短乏力明显者，可加红景天以通脉养心，药理研究表明，红景天有保
护心、肺、脑的作用，可抗缺血-再灌注损伤[22]；火毒
较盛者加栀子以清热凉血解毒，课题组前期研究表明，栀子-川芎配伍能够增强活血行气、清热解毒之功，且
具有抗动脉粥样硬化作用[23]；浊邪偏甚者加法半夏、
佩兰，醒脾气、涤肥甘以增芳香化浊之力，佩兰常与藿香相伍，《名医别录》云其可“除胸中痰癖”，实验研究表明，二者可能通过脂代谢途径发挥化湿降脂效
用[24]；郁证较重者加合欢皮、玫瑰花、香附、延胡索
等疏肝行气解郁；眠差者加酸枣仁、远志、首乌藤等宁心安神。
4 小结
PCAD患者的临床表现有着冠状动脉病变相应特点，常以单支病变多见，虽然斑块狭窄较轻（多见
多表现为多支病变，狭窄程度≥ 50%～75%；非PCAD
90%为主）[6]，但其斑块负荷高，且多为软斑，纤维帽薄、脂质泡沫细胞含量高，破裂风险高[25]。又因狭窄程度较轻，PCAD患者常缺少明显的心肌缺血症状作为预警，且不利于建立侧支循环，一旦起病则进展迅速、病情重，易造成不可逆的大范围心肌损伤，常以急性
冠脉综合征为主要临床表现[26]。美国杜克大学一项研
究对3 655例PCAD患者进行长达10年的随访发现，高达 52.9%的患者至少再发生1次主要心血管不良事件[27]。与非PCAD相比，PCAD的病死率更高、远期预后较差[28]，劳动力丧失带来的影响也更大，疾病负担重。《素问·疏五过论篇》曰：“凡诊者必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女。离绝菀结，忧恐喜怒，五藏空虚，血气离守。”有调查表明，不良心理因
素与冠心病患者更差的诊疗依从性有关[29]，对于相对
年轻的PCAD患者来说更是如此。针对PCAD人群特点，我们发现在诊疗过程中更要注意“守神”，双心同调，查病之人、审病之体、明人情事理。此类患者表现出对疾病的担忧、焦虑感更明显，考虑以下原因： ①初被诊断后难以接受；②轻症、稳定性患者对疾病未来进展或演变不确定性的担心；③重症或已发生过急性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗支架植入术后患者的思想障碍；④疾病症状的反复、慢性病的长治疗周期；⑤长期口服多种药物的繁琐感及额外的经济压力等。有研究者对PCAD和非PCAD患者的舌象特征进行分析，结果发现，PCAD舌象偏淡、偏明亮，非PCAD舌象相对较黯、较深，提示PCAD痰浊、瘀血程度较轻，在一定程度上表明PCAD患者冠状动脉病变
程度较轻，血管顺应性较好[30]。提示医者临床更应关
注对PCAD早期干预的重要意义，如《黄帝内经》“上工治未病”。在PCAD治疗时，应充分发挥中医药特色与优势，以“上守神”思想为指导，守血脉之神以调气血之偏颇，守心主之神以安神明之正位，并注意慢病缓图，有方守方，以候气之来复。
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