CJLIS (Traditional Chinese Medicine)
·医学教育·
李国勤辨治儿童闭塞性细支气管炎验案分析
李香凤 ，指导：李国勤
1.北京市房山区城关街道社区卫生服务中心，北京 102400；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053
摘要：李国勤教授擅长中西医结合治疗呼吸系统疑难病症，认为儿童闭塞性细支气管炎属于中医咳嗽、喘证；病因责之于内外因，内因为肺脾肾三脏不足，外因为外感邪气；病机为外邪侵袭，肺卫不固，脾失健运，肾不纳气，痰瘀互结；治则为健脾补肺益肾，活血化瘀通络，临证加减用药效果显著。关键词：名医经验；李国勤；儿童闭塞性细支气管炎；喘证；咳嗽；中医药辨治
DOI: 10.3969/j.issn.2095-5707.2018.05.017
中图分类号： R256.1 文献标识码： A 文章编号： 2095-5707(2018)05-0067-03
Clinical analysis of LI Guo-qin’s Experience in Treating Bronchiolitis Obliterans in Children
LI Xiang-feng1, Adviser: LI Guo-qin2
(1. Beijing Fangshan District Chengguan Street Community Health Service Center, Beijing 102400, China; 2. Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China)
Abstract: Professor LI Guo-qin is good at treating difficult diseases of respiratory system by integrating traditional Chinese and Western medicine. It is believed that children with bronchiolitis obliterans belong to cough and asthmatic syndromes in TCM. The cause of the disease is due to internal and external causes. The internal causes are that the three organs of lung, spleen and kidney are insufficient, and the external causes are external pathogenic factors; the pathogenesis can be external evil invasion, lung and health not solid, spleen lost health transport, kidney failing to promote inspiration and phlegm and blood stasis; treatment should be strengthening spleen, nourishing kidney, activating blood circulation and removing blood stasis and dredging meridians. Addition and reduction of medicine in clinic can achieve significant efficacy.
Key words: experience of famous doctors; LI Guo-qin; bronchiolitis obliterans; asthmatic syndrome; cough; TCM differentiation and treatment
闭塞性细支气管炎（ Bronchiolitis Obliterans, BO）是以影响小气道为主的肺部疾病，且以儿童多见自[ 1]， 1901 年有报道以来至今已有一个世纪，但其诊治仍处于不确定阶段，发病机制仍然不清楚，多种因素可引起本病，儿童 BO 的首要危险因素为感染，多见于腺病毒、麻疹病毒、肺炎支原体的感
[2]
染 。BO 的临床诊断主要依赖发病史、临床症状、影像学表现、肺功能及支气管镜检查等，无特异的治疗方法，主要使用糖皮质激素联合支气管扩张
[3]
剂，并对症支持治疗 。BO 患者总体预后较差，严
重威胁患者的生活质量。李国勤教授是第四批全国名老中医传承工作指导老师，从医 45 年，擅长中西医结合治疗呼吸系统疑难病症，从肺脾肾不足、痰瘀阻肺病机入手，用中医药治疗儿童BO，取得良好效果，笔者在近三年的门诊跟师过程中收获良多。
1 病例介绍
患儿，男， 12 岁， 2016 年 11 月主因“高热、稍咳嗽”在当地医院治疗，效果差。前往某儿童医院，依据患者为学龄期儿童，临床起病以持续高热39 ℃左右、咳嗽为主要表现，查体双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，快速 C 反应蛋白 31 mg/L，血清肺炎支原体抗体 1∶320。胸部 CT 示右下肺片状
高密度影，左下肺斑片影，伴肺实变及胸腔积液。支气管镜示气管支气管内膜炎症，右下粘稠分泌物增多，黏膜糜烂性坏死，通气不良，多亚支狭窄，内外基底段部分亚支闭塞。肺功能检查： 1.肺容量：深吸气量（ IC）减低，余项正常； 2.肺通气功能：呼
2017 年 3 月 14 日前来中国中医科学院广安门医院就诊。初诊症见：患者无明显咳嗽，喉中有痰，色白，周身乏力，稍活动后气喘气短，胃纳尚可，二便正常，舌淡红，苔薄，脉濡滑。听诊：右下肺呼吸音低。中医诊断：喘证。辨证：气阴两虚，痰瘀互结。治则：健脾益气，滋阴清热，化痰通络。自拟方：金银花 15 g，鱼腥草 15 g，茯苓15 g，生山药 15 g，太子参 15 g，北沙参 12 g，炒扁豆 10 g，生黄芪 12 g，黄精 12 g，川芎 12 g，地龙 6 g，红景天 12 g，百合 12 g，杏仁 10 g，蜜百部10 g，泽兰8g。每日1剂，水煎，分2次服。另用西洋参 10 g，水煎服，日 1 次。此后患者每 2 周门诊复诊 1 次，期间曾出现大便不成形、鼻衄、自汗和盗汗等症状，在上方基础上加减服药70 余剂。
2017 年 6 月 2 日复诊，患者病情平稳，周身乏力缓解，体力明显增加，平素无异常，剧烈活动后气喘，家属拍背可排出少许白痰，入夜汗出，胃纳尚可，小便正常，大便成形，舌淡红，苔薄白，脉细。复查肺功能显示： 1.肺容量正常； 2.肺通气功能正常。辨证：肺脾气虚，痰瘀互结。治则：健脾补肺，益气固表，化痰通络。自拟方：白芍 15 g，煅龙骨 20 g，煅牡蛎 20 g，茯苓 12 g，炒山药 15 g，金荞麦 20 g，川贝母（研粉，分冲） 3 g，生黄芪20 g，防风 6 g，鸡内金 12 g，红景天 15 g，丹参20 g，炒扁豆 12 g，五味子6 g，炒白术 12 g。每日1 剂，水煎，分 2 次服。另用西洋参 15 g，水煎服，日 1 次；麦味地黄胶囊 2 粒，日 2 次口服，滋肾养肺。百令胶囊 2 粒，日 2 次口服，补肺肾益精气。此后患者仍每 2 周门诊复诊 1 次，期间曾时有黄痰、时有白痰、自汗和盗汗等症，在上方基础上 气峰流速（ PEF）减低，呼出 25%肺容积时的最大呼气流量（ FEF25）减低。提示轻度阻塞性通气功能能障碍（上气道）。故诊断为重症支原体肺炎、闭塞性细支气管炎。2017 年 2 月 23 日肺窗及纵膈窗CT片见图1。经西医治疗后症状无明显缓解。 加减用药，服药 60 余剂，患者病情平稳，因天气热要求停药一段时间。
2017 年 9 月 12 日复诊，患者体力尚可，但停药后汗出，动则加重，喉中有痰，胃纳尚可，二便正常，舌淡红，苔薄，脉濡滑。辨证：气阴两虚，痰浊内蕴。治则：健脾补肺，益气养阴，固表止汗，清热化痰。自拟方：太子参 15 g，麦冬 12 g，五味子 6 g，红景天 15 g，炙黄芪 20 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎 20 g，生白术8 g，金荞麦 18 g，桔梗15 g，浙贝母 12 g，合欢皮 15 g，白芍 15 g，防风6 g，麻黄根 12 g。每日1剂，水煎，分2次服。并用麦味地黄胶囊 2 粒，日 2 次口服。此后患者每 2周门诊复诊 1 次，期间时有大便不成形，在上方基础上加减服药90 余剂。
2017 年 12 月 12 日复诊，目前患者病情平稳，偶尔咳少许黄粘痰，胃纳尚可，二便正常，舌淡红，苔薄，脉细。辨证：肺脾气虚，痰瘀互结。治则：健脾补肺益气，清热化痰通络。自拟方：鱼腥草 30 g，桔梗 15 g，竹茹 15 g，浙贝母 12 g，煅龙骨 15 g，煅牡蛎 15 g，金荞麦 20 g，茯苓 15 g，炒山药 15 g，党参 12 g，红景天 15 g，前胡 12 g，白前 12 g，冬瓜仁 15 g，丹参 20 g，生黄芪 20 g。每日 1 剂，水煎，分 2 次服。此后患者每 2 周门诊复诊 1 次，期间时有黄粘痰，余症状平稳，在上方基础上加减服药 60 余剂。2018 年 1 月 7 日患者的肺窗及纵膈窗CT片见图2。
2018 年 2 月 27 日复诊，患者病情平稳，无感冒，无咳嗽、气喘、气短，胃纳尚可，二便正常，舌淡红，苔薄，脉细。辨证：肺脾气虚，痰瘀互结。治则：健脾补肺，固表敛汗，滋阴清热，化痰
通络。自拟方：生黄芪 20 g，茯苓 12 g，炒山药15 g，鸡内金 10 g，党参 12 g，炒白术9 g，红景天15 g，鱼腥草 15 g，百合 12 g，五味子 5 g，泽兰 2 讨论
李国勤教授认为， BO属中医咳嗽、喘证范畴，病因有内因和外因，内因责之小儿脏腑娇嫩，以肺、脾、肾三脏不足为突出，常表现出肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚的特点；外因主要责之于外感邪气。
肺主一身之气，体现在气的生成和调节全身气机方面。肺的功能失常，一则表现为呼吸功能失常，呼吸无力，动则气喘，咳喘胸闷等，一则表现为一身之气的功能失常，神倦乏力，血运不畅等。“肺朝百脉”“气行则血行”“气滞则血凝”，肺气不足则血运不畅而瘀血内生。“诸湿肿满，皆属于脾”，这是脾虚生湿、脾为生痰之源的发生机理，脾气不足，水失运化，聚湿而成痰。“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”，肾摄纳无权，则肺气上浮而不能下行，即出现呼吸表浅，动则气喘等症。
本案患儿前期表现气短、气喘、周身乏力、多汗。肺气不足、肾不纳气则气短、气喘；肺气虚损，则卫表不固，可多汗；若脾失健运，清阳不升，则四肢倦怠无力。该患儿的症状充分印证了李国勤教授 BO 患儿肺脾肾三脏不足的理论，故治疗过程中应用生黄芪补脾肺之气，固表止汗；白术健脾益气，助黄芪补益肺脾；防风、黄芪益气固表兼以祛邪；党参、白术、茯苓、白扁豆益气健脾渗湿；桔梗宣肺利气，通调水道，培土生金，又能载药上行；陈皮、茯苓健脾燥湿化痰。患儿常表现有咳嗽，白痰难咳，多粘在喉咙，考虑热化倾向，加减应用金荞麦、败酱草、鱼腥草、川贝母、浙贝母 12 g，生甘草 10 g，煅龙骨 20 g，煅牡蛎 20 g，麦冬 10 g。每日 1 剂，水煎，分 2 次服。后续随访患儿病情平稳，未诉特殊不适。 清热化痰止咳；红景天、泽兰和生黄芪是李国勤教授治疗小儿 BO 常用药，补肺益气活血；川芎、丹参、赤芍凉血活血；针对患儿的多汗症状，李教授善用煅龙牡收敛固涩，且能降逆化痰；汗为心之液，应用生脉饮益气养阴生津。后期患儿平稳，急则治标，缓则治本，故在健脾益肺基础上兼以补肾，应用麦味地黄胶囊和百令胶囊补益肺肾；西洋参气血双补，补而不燥，故经常应用。“百病皆由脾胃衰而生也”，故治疗过程中应用山药、白术、白扁豆、鸡内金等始终顾护脾胃。经过近一年的调治，患儿基本与常人无异，肺功能正常，中等强度运动而无明显喘息气短。
3 结语
李国勤教授认为， BO病本在肺、脾、肾三脏不足，标在痰浊、瘀血阻肺。治疗时用化痰祛瘀通络的同时，要注重补肺健脾益肾，随证加减，改善患儿临床症状及肺部病变情况，值得我们继承学习。
参考文献
[1] 胡亚美,江载芳,申昆玲,等.诸福棠实用儿科学[M].8 版.北京:人民
卫生出版社,2015:1334-1336.
[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿
童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议[J].中华儿科杂志,2012,
50(10):743-745.
[3] TALENTI A, GRASSANO G, FERRERO D, et al. Respiratory
sequelae of viral diseases: from diagnosis to treatment[J].
Jornal De Pediatria, 2002,78(S2):187-194.
（收稿日期：2018-06-06） （修回日期：2018-06-15；编辑：魏民）