周惠芳“形神观”辨治经间期出血所致不孕经验

陈思可，周惠芳

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210000

摘要：周惠芳提出从“形神观”论治经间期出血所致不孕，认为本病病机为心肾不交、水火失济，是以经后期阴精不足、血海不能滋长，经间期不达重阴、热扰冲任，从而出现经间期出血、影响两精相合以致不孕。在治疗本病时，周惠芳在调周分期论治基础上，重视调心宁神，使神静则生水、水充则能制火，水火相互制约，避免火旺破血妄行，在临床上每获良效。

关键词：形神观；不孕症；经间期出血；心肾不交；周惠芳

中图分类号：R271.11 文献标识码：A 文章编号：2095-5707(2024)02-0170-03

DOI：10.3969/j.issn.2095-5707.202303018 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Experience of Zhou Huifang in Treating Infertility Caused by Menstrual Bleeding Based on the Concept of “Shape and Spirit”

CHEN Sike, ZHOU Huifang

（Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210000, China）

Abstract: Zhou Huifang proposes to treat infertility caused by intermenstrual bleeding from the viewpoint of “shape and spirit”. It is thought that the pathogenesis of this disease is mainly the disharmony of heart and kidney, the lack of water and fire, the inability to grow the sea of blood in the later period of menstruation, the deficiency of yin and essence; the failure to reach double yin in the intermenstrual period, and the bleeding in the intermenstrual period caused by heat disturbance could affect the combination of the two essence and infertility. In the treatment of this disease, Zhou Huifang attaches great importance to regulating the heart and calming the mind, based on the treatment of adjusting the stages of the disease, so that water will be generated when the spirit is quiet, and water can control fire when the water is filled, and water and fire restrict each other to prevent excessive fire from breaking through blood, achieving good efficacy in clinic.

Keywords: concept of shape and spirit; infertility; menstrual bleeding; heart kidney disjunction; Zhou Huifang

经间期出血属于现代医学“围排卵期出血”范畴。中医古籍中并无“经间期出血”的记载，散见于“月经量少”“赤白带下”“经漏”等篇目中。中医学多认为，经间期出血的基本病机为肾阴虚、湿热或血瘀。

周惠芳，江苏省名中医，师从国医大师夏桂成，从事中医妇科临床、科研、教学工作30余载，在夏桂成“心（脑）-肾-子宫生殖轴”理论指导下，强调治疗经间期出血所致不孕应注重形神同调，滋养阴精、安定心神，以提高患者妊娠率。笔者有幸跟随周师研习，收获颇多，现将周师基于“形神观”治疗经间期出血所致不孕经验总结如下。

1 形神观内涵

中医学认为，人体由“形”“神”两部分组成。“形”是人体生命活动的物质基础，“神”是人体生命活动的主宰，对人体起着调控作用。形神观强调形体

与精神密不可分。“形”与“神”不仅在生理上相互协调，在病理上也相互影响，形病可引起神乱，神伤可导致形损。

现代医学提出“生物-心理-社会”医疗模式，与中医学“形神观”异曲同工。《养生论》提出“形恃神以立，神须形以存”，这与《黄帝内经》“形为神之体”

“神为形之主”的观点一致[1-2]。《灵枢·决气》云：“五

脏安定，血脉和利，精神乃居。”人体生命活动以五脏六腑为中心，经络为通道，精气血津液为物质基础，脏腑机能正常，水谷精气充盛，气血运行通畅，才能产生充沛且舒畅的精神活动；同时，精神活动是人体的最高主宰，能够协调脏腑、气血、经脉变化，维持机体内环境稳定，使人体能应对外界环境的冲击。在病理上，“形”与“神”相互影响，形病伤神，神病损形，《素问·汤液醪醴论篇》有“精神不进，志意不治，故病不可愈”，表明疾病发生发展与精神、情志等

联系紧密。姚嘉良等[3]发现，患者的精神心理状态可调

节机体心理-神经-内分泌-免疫系统，对疾病恢复及预后产生较大影响。

2 形神观溯源

《素问·上古天真论篇》指出“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数……故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，明确提出“形与神俱”，认为正确的养生手段能使人体阴阳协调，强壮体魄，达到延长寿命的目的。可见，疾病的发生、发展与形神失调密切相关，甚者可致形神分离。《全唐文·存神炼气铭》载：“神气若存，身康力健；神气若散，身乃死焉。”其首创导引养生术，主张形神共养，强调调神的重要性。《慎斋遗书·阴阳脏腑篇》载：“病于形者，不能无害于神；病于神者，不能无害于形。”强调若形体与精神一方有损，均会影响另一方。

3 病因病机

中医认为肾主生殖、藏精，肾（精）水在卵泡成熟发育及子宫内膜增生发挥着巨大作用。经后期肾虚精亏，癸水不充，阴长缓慢，不能滋养精卵，卵子难以发育成熟，出现卵泡发育不良，精卵结合失败而致不孕。同时，由于肾水亏虚，子宫内膜失于滋养，部分患者出现子宫内膜增生缓慢，子宫内膜容受性差，

胚胎不易种植成功导致不孕症[4]。经、带、胎、产、乳

等生理过程均以阴血为用。周师认为，经血来潮后，血海空虚，若妇人因房劳多产、久病伤阴，久则肾精

（阴）不足，不能上济于心，则心失所养，心火偏亢[5]；

因劳心思虑过度，耗伤心阴，则心火偏亢，不能下温肾阴，均导致心肾不交，水火失济。经后期本是阴长

阶段，长期心神不宁使血海不能滋长，阴精不足，于氤氲之时，阴精难以达到充盛，即不能达重阴，热伏冲任，则阴阳转化不利，故出现子宫藏泄失职，血不归经而见经间期出血，患者因出血错失精卵交合的最佳时间或卵子质量不佳而不孕。同时，经间期出血患者易产生烦躁、焦虑、紧张等情绪，气郁化火则更耗伤阴液。

4 治则治法

4.1 滋肾宁心，调和阴阳

《素问·六节藏象论篇》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”癸水在“心（脑）-肾-子宫”生殖轴的

调节下随阴阳消长变化产生[6]，随着周期性月经来潮，人体达到阴阳相对平衡的状态。经间期出血为阴阳失衡

的结果，即重阴转阳时热迫血行以致出血[7]。心肾相交则子宫藏泄有度，心神不安可使肾脏受累，阴阳失调。周师认为，治疗经间期出血所致不孕，常加入熟地黄、山萸肉、菟丝子补肾益精，山药健脾益气补后天以滋养先天。除滋养肾水外，可配合安神法，加入莲子心、牡蛎、酸枣仁，达清心、镇心、养心安神之效，心神安则火降，火降则阴复，阴阳平衡，心肾相交，水火既济，两精于氤氲之时相搏，合而成形，乃成孕。

4.2 分期论治，标本兼治

周师认为，治疗本病应顺应月经周期变化，分期论治。经后期，血海空虚渐复，此时阴长阳消，治宜滋阴填精，补养气血；经间期，重阴转阳，治宜平补肾阴肾阳；经前期，血海由满而溢，阳长阴消，治宜温肾助阳，使经血如期而至，有助于胚胎着床。治疗时应注重“调心”，临床可选用牡蛎以镇心，栀子、莲子心、钩藤以清心，柏子仁、酸枣仁以养心。

4.3 沟通疏导，增强信心

经间期出血所致不孕患者常出现焦虑、烦躁情绪，表现为对病情过分忧虑、紧张等，导致夜寐欠安、寐浅易醒。《素问·汤液醪醴论篇》载：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”周师认为，临床治疗应辅以人文关怀和心理疏导，方可达到最佳疗效。

5 典型病例

患者，女，32岁，2022年4月30日初诊。主诉：经间期出血间作2年余，未避孕未孕1年余。患者2年前因工作调动，工作压力增大后出现经净5～6d后出

现阴道少量出血，5～7d方净，色红，无血块，无腹痛。此期间曾至外院就诊，服药期间症状改善，停药后病情反复。患者2021年初结婚，婚后性生活正常，未采取避孕措施，至今未孕。既往无其他疾病。生育

史：0-0-0-0。月经史：13岁初潮，7/26～7/28，量中，

色红，夹血块，轻微痛经，经前偶有乳胀腰酸。末次月经：2022年4月12日，7d净，量色质如常。4月25

日起出现阴道出血，少于一半月经量，色红，余无不适症状。前次月经：2022年3月16日，7 d净，量色质如常。3月27－31日阴道少量出血，色红。刻下：月经周期第19日，阴道极少量出血，趋净，无腹痛，偶有腰酸，情绪急躁，纳可，夜间难以入睡，常24时后方入眠，寐浅多梦，二便尚调。舌尖红，苔薄白，脉细数。妇科检查未见异常。男方精液常规检查正常。2022年4月14日查基础性激素示：雌二醇（E2）47 ng/L，促黄体生成素（LH）3.24 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH） 7.71 mIU/mL，孕酮（P）0.27 ng/mL。2022年3月3日

行宫腔三维超声检查示：内膜厚度0.8 cm，内膜未见异常，盆腔积液。2021年6月查HPV阴性，TCT示：炎症反应性细胞改变。西医诊断：围排卵期出血。中医诊断：经间期出血（心肾不交证）。治以温肾助阳，镇心安神。处方：续断10 g，菟丝子10 g，鹿角10 g，紫

石英10 g，牡蛎20 g，钩藤10 g，莲子心5 g，地榆10 g，茜草10 g，10剂，常法煎服。

2022年5月15日二诊：患者诉2022年5月10日月经来潮，现值月经周期第6日，行经中，量少趋净，无腹痛腰酸，情绪易急，纳可，夜寐欠安较前稍改善，寐浅多梦，二便调，舌尖稍红，苔薄白，脉细数。治以滋肾填精，宁心安神。选方养心奠基汤加减：龟甲10 g，

鳖甲10 g，菟丝子10 g，生地黄10 g，地骨皮10 g，山萸

肉10 g，牡蛎20 g，酸枣仁10 g，知母10 g，莲子心5 g，地榆10 g，香附10 g，白术10 g，茯苓10 g，10剂，常法煎服。

2022年5月27日三诊：患者诉本周期出血量较前减

少，出血时间亦较前缩短，睡眠质量较前明显改善，故按上述序贯继续治疗2个周期后，患者经间期出血未作，情绪平和，夜寐转安，月经周期第14日B超监测可

见优势卵泡，左侧卵巢内卵泡最大约2.2 cm×1.7 cm，

子宫内膜厚度0.9 cm。予加减补肾促排卵汤服之，促进排卵，并指导性生活。患者2022年9月5日因停经30 d查血人绒毛膜促性腺激素256.1 mIU/mL，P 22.19 ng/mL，嘱患者放松心情、注意休息，10 d后查B超，宫内可见孕囊，3周后复查B超，可见胎心搏动良好。

按：本案患者因长期工作压力导致心神失养， “神”去则“形”无所主。经后期本为阴水增长阶段，如果长期心神不静，会导致阴长缓慢或长势不足，至氤氲之时不达重阴，阴阳转化失利，引发经间期出血，影响性生活或小卵泡排卵，无法成功受精而不孕。

《大生要旨·种子篇》曰：“勿伤于思虑，勿耗其心神。”治疗时顺应月经周期规律，经前、经后分期调周而治。初诊时患者正值经前期，患者LH偏低，考虑小卵泡排卵合并黄体功能不足可能性大，故经前期治以温肾助阳，镇心安神，然患者初诊时阴道少量流血未净，故于温阳之品中少佐地榆、茜草等凉血止血之品，使温而不助热，以免加重出血。二诊时患者正值经后期，为治疗经间期出血的最佳时期，应使阴长阳消，血海增盈，以滋肾填精，宁心安神为治法，奠定卵泡发育的物质基础。周师自拟养心奠基汤以二甲地黄汤为基础方，加酸枣仁、茯苓养心安神，牡蛎镇心安神，莲子心清心安神，再加以心理疏导，改变不良生活方式，则诸症得解。连续治疗3个周期后， B超监测见优势卵泡，予加减补肾促排卵汤促进排卵并指导性生活，终两精相搏，合而成形以受孕。

参考文献：

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界中医药,2022,17(3):431-436. [4] 高晓晴,胡攀伟,齐聪,等.齐聪运用补肾活血法改善子宫内膜容受性经验[J].上海中医药杂志,2023,57(7):26-29. [5] 丁宁,徐世杰,姜秀新,等.从心论治月经病血证[J].中医杂志, 2022,63(3):284-287. [6] 夏桂成.夏桂成实用中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社, 2009:10. [7] 刘雨晴,张菁.浅谈张菁主任医师治疗经间期出血的经验[J].中医临床研究,2021,13(29):111-112.

（收稿日期：2023-03-04） （修回日期：2023-04-23；编辑：宋源）

1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029

摘要：类风湿关节炎属中医学“历节病”“尪痹”范畴，汪悦认为，该病因内虚外邪合而为病，以气血亏虚为本，寒、湿、热、瘀痹阻经络为标。临证论治类风湿关节炎常区分标本缓急，擅明辨寒热虚实，活用经方，配伍严谨，疗效明确。本文从辨证分型、临证遣方用药等方面阐述汪师治疗类风湿关节炎的临床经验，并附验案一则。

关键词：名医经验；类风湿关节炎；辨证论治；经方

中图分类号：R259.932.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5707(2024)02-0173-04

DOI：10.3969/j.issn.2095-5707.202308004 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Professor Wang Yue ’ s Experience in Treating Rheumatoid Arthritis

YAN Yun1, WANG Yue2

（1. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2. Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China）

Abstract: Rheumatoid arthritis (RA) belongs to the category of Lijie disease and Wangbi disease in TCM. Professor Wang Yue believes that the disease is caused by the combination of interior deficiency and exterior pathogens, and the fundamental cause is qi and blood deficiency, with cold, dampness, heat, and stasis blocking the meridians as the symptoms. In clinical practice, the treatment of RA often distinguishes between the urgency of the roots and symptoms, the deficiency and excess of cold and heat, the active use of classic formulas, and rigorous compatibility, achieving good results. This article mainly elaborated on Professor Wang Yue’s clinical experience in treating RA from the aspects of RA syndrome differentiation and classification, clinical prescription and medication. A medical case was attached at the end.

Keywords: experience of famous doctors; rheumatoid arthritis; syndrome differentiation and treatment; classic formulas

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性多关节肿胀、疼痛伴晨僵为典型症状，关节滑膜炎症为病理特征，致骨破坏、关节畸形的全身性

自身免疫疾病[1]。目前，临床主要依赖西药达标治疗

RA。RA属中医学“尪痹”“历节病”范畴，中医药治疗RA具有独特疗效[2-3]。

汪悦教授为江苏省名中医，经40余载临床实践，认为RA病机总属本虚标实，以气血亏虚为本，寒、

湿、热、瘀邪痹阻经络为标。临证治疗RA，应区分标

本缓急，辨证分型；明辨寒热虚实，据证遣方；重视引经报使，灵活化裁；提倡药简力专，配伍严谨。笔者有幸跟师学习，现总结汪师治疗RA经验如下。

1 明标本缓急，辨证分型

1.1 邪实为标，正虚为本

《素问·痹论篇》有：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。风、寒、湿邪侵袭机体，滞于经络、关节，使气血运行受阻，不通则痛，发为行痹、着痹、痛痹。临床上，风、寒、湿三邪常相兼致病，湿性为病，迁延难愈，蕴而化热，表现为关节局部发烫，遇冷则舒。

疾病后期，可见关节刺痛不移，或肢体顽麻不利，或关节僵硬畸形，或皮下硬结瘀斑，舌紫黯，脉涩或结代等瘀象。《诸病源候论·风湿痹候》载“由血气虚，则受风湿，而成此病”，痹证因正气不足感受外邪而发病，表明正虚是RA发病的内在因素。风寒湿热外邪侵袭，正虚不固，外邪由表入里，诱发RA。若风寒湿热之邪久羁，则进一步损伤机体正气，邪盛正衰，则气血津液不运，易生痰浊瘀血。

1.2 痹阻经络为病机之关键

历代名医多提及本病发生发展与经络瘀阻密切相关。如叶天士“初为气结在经，久则血伤入络”“外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”；朱丹溪“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。

汪师认为，RA病机以“痹阻经络”为核心，寒、湿、热、瘀为主要致病因素，各种邪气相互转化、合而发病。汪师临证治疗RA主张分期分型辨治，将RA分为5种证型，分别为寒湿阻络证、湿热痹阻证、寒热错杂证、气血亏虚证、瘀血阻络证。

2 辨寒热虚实，据证遣方

基于RA“内外合邪，痹阻经络”病机特点，汪师以“通络止痛”为基本治疗原则，辨寒热虚实，据证遣方；临床活用经方，如乌头汤、白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤、大黄蛰虫丸等，辨其病因，灵活加减。

2.1 从寒湿热治，总以祛邪蠲痹通络

寒湿阻络者，当以乌头汤散寒除湿通络。《金匮要略·寒湿历节》载：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”寒湿为阴邪，易阻滞气血运行，表现为关节冷痛，正如《素问·痹论篇》“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。研究表明，乌头汤具有抗炎镇痛、抑制血管生成、免疫

调节等多种作用[4-5]。汪师基于乌头汤方，自拟新痹痛灵方治疗RA寒湿阻络证。前期研究显示，该方有效成分

可对白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-1β、IL-17等多个靶点产生影响，有效缓解关节炎

症[6]。《药性论》载：“麻黄治身上毒风顽痹，皮肉不仁。”方中麻黄功专发汗宣痹，通脉镇痛；桂枝温通扶阳，助麻黄外散风寒；制川乌辛热，凡凝寒痼冷皆能除之；青风藤、蜂房二味相合开痹通络。寒邪甚者，酌加附子、淫羊藿、细辛、干姜温经通络；湿邪甚者，酌加麸炒苍术、防己、薏苡仁、海桐皮利湿通络；湿聚成痰、痰湿偏盛者，酌加芥子、胆南星、法半夏、陈皮祛痰通络。

湿热痹阻者，当以白虎加桂枝汤清热利湿通络。《金匮要略·温疟》载：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”该方以白虎汤加桂枝组成，因述证与热痹相似，后世医家常用于治疗寒湿内侵、郁久化热，或表邪未解、热多寒少的风湿热痹证。方中石膏辛寒清郁热，知母苦寒滋阴津，二者配伍协同增效；桂枝解肌利关节，粳米补中鼓邪出，并以甘草调和诸药，谨防伤胃。汪师遵清热之法，临证辨湿热轻重，或以清热为主，或以利湿为要，热甚于湿者多用金银花、黄芩、秦艽清热通络；湿甚于热者多以萆薢、泽泻、茯苓淡渗利湿。

寒热错杂者，当以桂芍知母汤寒温并用通络。《金匮要略·风湿历节》载：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”该方主治感受风湿，渐次化热伤阴之关节肿痛，表里兼顾，散而不伤阴，养阴而不碍阳。研究表明，桂枝

芍药知母汤能减轻实验性关节炎（CIA）小鼠关节肿胀

程度，改善关节软骨破坏[7]。方中甘草附子汤温阳散寒、祛风除湿；麻黄、防风、生姜共祛郁表之风寒；芍药、知母清热于中，合桂枝调和营卫，合甘草解痉止痛。汪师临证运用该方，注重辨寒热偏盛。寒重于热者加制川乌、制草乌，应先煎、久煎；热重于寒者加石膏、虎杖，佐以生地黄养阴生津。

2.2 从虚论治，总以益气养血通络

气血亏虚者，当以黄芪桂枝五物汤补气养血通络。《金匮要略·血痹》载：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”该方以桂枝汤倍生姜去甘草加黄芪而成，主

治气虚血滞，营卫不和。刘佳维等[8]发现，黄芪桂枝五物汤可调控JAK-STAT信号通路中相关炎性因子表达，明显减轻CIA大鼠关节炎症、滑膜增生、血管翳形成及软骨破坏等症状。方中黄芪甘温固卫，芍药和营通痹，桂枝振奋阳气，生姜、大枣相伍和中健脾。汪师多用此方治疗产后RA，此类患者因处于哺乳期，常拒绝使用抗风湿西药，气血亏甚者，常酌加党参、黄芪、当归、熟地黄、白芍等养血益气通络。

2.3 从瘀论治，总以活血祛瘀通络

瘀血阻络者，当以大黄蛰虫丸活血化瘀通络。《金匮要略·虚劳干血》载：“五劳虚极羸瘦……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”正气虚弱，无力运血致使血行瘀滞，血瘀日久谓之“干血”。瘀血不祛则新血难生，肢体失于气血充养，症见肌肤甲错。尤在泾曰：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭。”大黄蛰虫丸主治因虚致瘀，为久病致瘀之缓剂，现代临床常用于治疗肝脏疾病，如肝

肿大、肝硬化、肝癌等证属瘀血内结者[9]。汪师认为，此方可用于RA痰瘀互结证[10]。瘀血甚者，酌加丹参、莪术、川芎、郁金活血通络；关节严重畸形疼痛者，酌加全蝎、乌梢蛇、蜈蚣、地龙等虫类药物搜风通络。大黄蛰虫丸缓攻瘀血，扶助正气，可达“扶正不留瘀，祛瘀不伤正”之功。

3 重引经报使，化裁灵活

汪师认为，RA表现为四肢多关节疼痛，部位不定，需分辨病位、引经用药，以增强疗效。如羌活、桑枝、片姜黄用于上肢痹痛，独活、川牛膝、木瓜、伸筋草用于下肢痹痛，狗脊、桑寄生、杜仲、续断用于腰背痹痛。威灵仙、蜂房、穿山龙、千年健用于全身痹痛。

4 倡药简力专，配伍严谨

《用药传心赋》载“用药之妙，如将用兵，兵不在多，独选其能，药不贵繁，惟取其妙”。汪师治疗痹证用药精专，多在16味左右，药物轻灵，用量3～30 g不等，藤类药10～15 g，草类药10～15 g，虫类药3～6 g。凡藤蔓之属，皆可通经入络，汪师常以青风藤、海风藤祛风通络，忍冬藤、络石藤、雷公藤清热通络，鸡血藤、天仙藤活血通络，桑寄生、千年健补虚通络。此外，汪师常用祛风湿类全草中药，如伸筋草、豨莶草、老鹳草，其中，伸筋草为筋脉拘急要药，豨莶草主治痹证肢体麻木，老鹳草取其祛风通络功效，常用于腰背痛、类风湿等疾病。若草木不能见效，则用虫类药物，搜风剔络配全蝎、蜈蚣、僵蚕，祛风除湿配乌梢蛇、白花蛇，活血行瘀配穿山甲、土鳖虫。RA后期，见虚实夹杂、阴血不足者，酌加生地黄、当归、白芍等滋阴养血；阳气偏虚者，酌加党参、肉桂、鹿角片等温补阳气；长期应用糖皮质激素致阴虚阳亢者，酌加龟甲、鳖甲、龙骨等潜阳滋阴[11]。

5 典型病例

患者，男，57岁，2021年9月10日初诊。主诉：四肢多关节疼痛半月。患者半月前无明显诱因出现四肢多关节疼痛，2021年9月3日外院查抗核抗体1∶320，类风湿因子（RF）68 U/mL，红细胞沉降率（ESR） 120 mm/h，C反应蛋白（CRP）32.1 mg/L，抗环瓜氨酸抗体>200 RU/mL，诊断为类风湿关节炎，予塞来昔布口服，效一般。现为求进一步治疗遂来我处。刻下：患者双腕关节红肿疼痛，局部发烫，右肘皮下结节，双肩、双髋、双膝关节隐痛，汗多，纳寐可，大便不成形，小便泡沫，舌黯红，苔黄腻，中裂纹，脉细弦。西医诊断：类风湿关节炎；中医：尪痹（湿热痹阻证）。治法：清热通络，除湿止痛。方用白虎加桂枝汤加减。处方：桂枝10 g，生石膏30 g，防风6g，白芷6 g，

青风藤15 g，秦艽15 g，土茯苓30 g，麸炒苍术10g、麸炒白术10 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，金银花10 g，黄

芩15 g，虎杖15 g，赤芍15 g，白茅根15 g。28剂，日1

剂，水煎，早晚分服。

2021年10月6日二诊，患者四肢关节肿痛，行走不利，汗多，大便溏，日4～5次，小便泡沫，纳寐一般，舌淡红，苔黄腻，中裂纹，脉滑。2021年10月5日

复查RF 49.9 U/mL，ESR 94 mm/h，CRP 26.5 mg/L。予初诊方加全蝎3 g、醋莪术10 g、雷公藤10 g。28剂，煎服法同前。

2021年11月10日三诊，患者双肩关节夜间疼痛，双手小关节、双腕、双膝关节肿痛较前缓解，大便日行2～3次，小便泡沫，纳可，寐差，舌红，苔白腻，脉弦。予二诊方加片姜黄15 g、干姜6g。28剂，煎服法同前。

2021年12月8日四诊，药后症减，关节疼痛明显改善，大便仍溏，舌淡红，苔薄腻，脉弦细。予三诊方加威灵仙10 g、煨肉豆蔻3g。28剂，煎服法同前。

2021年12月28日复查：患者诉关节无明显不适， RF 23.7 U/mL，ESR 56 mm/h，CRP 7.8 mg/L。再服上方2个月，巩固疗效。嘱其积极配合治疗，门诊随诊。

按：本案患者临床表现为关节红、肿、热、痛，不恶寒，舌黯红，苔黄腻，辨证属湿热痹阻证，契合白虎加桂枝汤方证。首诊见湿热之象，遣方用药总以白虎加桂枝汤化裁清热祛湿。防风、白芷二味风药胜湿；麸炒苍术、川牛膝、薏苡仁清下焦湿热。麸炒苍术、麸炒白术配伍益气健脾燥湿，绝生湿之源；金银花、黄芩配伍清热解毒、抗炎消肿；虎杖、赤芍配伍横扫经络瘀血，以求“治风先治血、血行风自灭”。土茯苓祛风湿、利关节，为治痹常用药，用量宜大；秦艽长于清利湿热，走二阴而出；青风藤善走经通络，引诸药直达病所。诸药共用，重在祛风清热除湿，兼以逐瘀通痹止痛，则风、湿、热、瘀四邪得消，痹痛得缓。二诊患者关节肿痛缓解不显，予原方加雷公藤增强通络止痛之功，全蝎增强搜风剔络之效，莪术增强破瘀通经之用。药理研究发现，雷公藤及其有效成分具有抗炎、抑制骨破坏的作用，可减少或替代糖皮质激素和甾体抗炎药[12]。全蝎为血肉有情之品，味辛

善走窜，且走而不守，内外风兼治。现代药理研究表明，全蝎可抑制炎症因子分泌[13]。三诊患者以上肢疼

痛为主症，遂以片姜黄外散寒湿，温通肢痹。四诊患者疼痛改善，加威灵仙以宣通十二经络。本案体现出汪师活用经方、灵活化裁的治疗思路。

6 结语《金匮要略》阐明本病因肝肾、气血不足，复感风寒湿热之邪所致，其中经典方剂为后世医家治疗痹证提供思路。汪师临证治疗RA遵仲景之法，谨守病机，明确辨证，活用经方，通络为要，配伍巧妙，颇具特色。汪师认为，RA患者病程多缠绵，病机复杂，治疗贵在灵活化裁组方；临证主张辨病辨证结合，常结合药理作用选择药物，其临证经验值得推广。

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RAW264.7[J]. Int Immunopharmacol,2015,24(2):239-246. [13]宋兴爽,李佳怿,王娅玲,等.全蝎中多糖提取分离及其药理作用研究[J].当代化工,2020,49(06):1023-1026.

1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

摘要：本文从“心合小肠”理论出发，结合临床实践辨证论治，提出阿尔茨海默病病机为心与小肠功能失调，营卫郁滞于下，上气不足，同时痰瘀内生，阻塞脑络，髓海失养，神机失用；同时提出“调腑行气、养心安神、豁痰化瘀、多脏调燮”的辨治思路，以经验方安心助神饮为阿尔茨海默病的中医药临床治疗提供新思路。

关键词：阿尔茨海默病；心主神志；泌清别浊；受盛化物

中图分类号：R271.11 文献标识码：A 文章编号：2095-5707(2024)02-0177-04

DOI：10.3969/j.issn.2095-5707.202304068 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Analysis on the Treatment of Alzheimer Disease from the Theory of “Heart Associating with Small Intestine”

QIU Huaan1, LIU Kan1, SHENG Wang1, WANG Xiaoju1, ZENG Yang1, LI Yuxiang1, HE Piao1, PIAO Meihong2, HU Guoheng1

（1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410007, China; 2. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China）

Abstract: Based on the theory of “heart associating with small intestine” and combined with syndrome differentiation and treatment of clinical practice, this article proposed that the pathogenesis of Alzheimer disease is dysfunction of heart and small intestine, stagnation of nutritive qi and defensive qi in the lower part, deficiency of upper qi, endogenous phlegm and blood stasis, obstruction of brain collaterals, dystrophy of marrow sea, and dysfunction of spirit. Therefore, it put forward the treatment idea of “regulating fu organs and qi, nourishing heart and tranquilizing mind, eliminating phlegm and removing blood stasis, and regulating multiple organs”, and summarized the experienced Anxin Zhushen Decoction to provide new ideas for clinical treatment of Alzheimer’s disease.

Keywords: Alzheimer disease; heart governing mind; separating lucid and turbid; containing and digesting阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）属神经系统退行性疾病，表现为认知障碍、记忆力减退、自主生活能力下降，严重时影响日常生活。目前，临床治疗AD以胆碱酯酶抑制剂和N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂为主。AD属中医学“痴呆”“呆病”“健忘”“善忘”范畴，病位在脑，与心、脾、肾相关，病机为髓减脑消，神机失用，病性为本虚标实。笔者以《灵枢·本输》“心合小肠”为启发，认为AD因心与小肠功能失调而发病，核心病机为营卫郁滞，痰瘀阻络。并基于“心合小肠”理论遣方用药，临床疗效显著，兹介绍如下。

1 “心合小肠”理论基础

《素问·五藏生成篇》载：“诸血者，皆属于心。”心气充沛，血液充盈，脉道通利，生命活动得以正常维持。小肠在饮食水谷消化传导及水液代谢环节起重

要作用。心与小肠关系密切，共同作用于人体气血津液的生成、运行及精神活动的调控[1]。

1.1 心与小肠相表里

手少阴心经与手太阳小肠经相互络属，互为表里，心与小肠在生理、病理上关系密切。唐容川提出“小肠全体，生连油膜……心与小肠交通处，全从包络透出，下行达于油膜，乃与小肠相通”。心与小肠之间通过油膜（三焦）相连接[2]，小肠受盛五谷所化精微上输

于心，奉心化赤而化血；心主血脉，心血下行助小肠化物[3]。《血证论》载：“心与小肠相为表里，遗热于小

肠则小便赤涩。”心系疾病常通过经络下移小肠，造成小肠功能失司，小肠功能失调亦可上传于心。

1.2 小肠代心气化，通调水道

《素问·经脉别论篇》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”心阳对全身脏腑起着温煦作用，水液生成代谢依赖心阳推动。小肠为心之腑，同属于火，又称赤肠，主水液。心阳温煦，则小肠得以气化饮食水谷中水液，使水液中质清的部分随脾气向上输布，濡润脏腑；质浊的部分下入膀胱，化为小便排出体外。若心热下移，小肠郁热内结，则大便干而小便赤涩；若心阳不足，小肠之火受伤则腹痛泄泻，小便不利。

1.3 小肠化物输精，助心主神

血液是神志活动的物质基础，心之气血充沛，脉道通利，则脏腑气血冲和，心神清明。小肠为血化之府，是维持心血充沛的关键。水谷进入小肠，小肠泌别清浊，精微上奉于心，血乃生成，心血得以充盈；糟粕排泄体外，维持身体气血、阴阳平衡。若小肠功能失司，则精微不生，心血生成不足，可出现精神不佳、善忘失眠等症；糟粕不降，气血失和，酿生痰、瘀等病理产物，影响心神清明。因此，小肠功能正常是心血充盈的必要条件，“心合小肠”理论与神志活动密切相关。

2 “心合小肠”与脑-肠轴

现代医学认为，“心主藏神”包含中枢神经系统功能[4]，“心合小肠”可作为“脑-肠”轴的理论基础。肠

道与脑的神经递质及神经反射功能十分相似，故又有“腹脑”之称。研究表明，调节肠道微环境在一定程度上可保护大脑神经元，对人体学习、记忆能力的提高起重要作用[5]。“心合小肠”理论应用于中枢神经系统

与肠道菌群的相互关系对脑部疾病的预防与治疗具有深刻的指导意义[6]。

3 病因病机

笔者认为，AD核心病机在于心与小肠功能失调，营卫郁滞，痰瘀阻络。《灵枢·大惑论》载：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”营卫郁滞于下，难以输布于上，心神不足，脑中气血亏虚，髓海失养，神机失用，发为痴呆。营卫郁滞于胃肠是致病关键。心阳不足或小肠受寒，气血不行，水道不通，则痰浊水饮内生；心火旺盛或小肠有热，热盛伤津，炼液成痰，痰火相结，气血逆乱，瘀阻脑络；痰瘀日久入肾，肾元不足，脑髓化生乏源，则病情进一步恶化。

3.1 髓海失养

《灵枢·天年》载：“血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”气血、营卫、脏腑是人体生命活动的物质基础，神是人体生命活力的表现，亦是气血、营卫、脏腑功能活动的外在反映。营卫气血调和通畅，五脏功能协调则人体康健。小肠腑气不通，阻滞气血运转，营卫郁滞胃肠，不能上达，致上部心肺气血亏虚。心神不足，肺气不利，脑中气血亏虚，髓海失养，发为痴呆。故AD患者多表现为精神不振、少气懒言、记忆减退。

3.2 痰浊痹阻经脉

痰饮是人体津液代谢异常的病理产物，具有阻碍气机、壅塞经络的特点，是老年疾病发生发展的重要

因素[7]。《辨证奇闻》载“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，明确指出痰浊是痴呆发病的重要因素之一。心阳不足，阳气输布不畅，气滞则血行不畅，血不利则为水，水停痰凝；小肠受心所累或受寒邪所侵，致使小肠火衰，气化失司，水液无法上布脏腑及下输膀胱，水饮留聚胃肠，郁而成痰；心与小肠火虚，无法下降温暖肾水，致使肾虚有寒，水火未既，肾脏无法正常制水，痰饮水湿内生。痰浊痹阻经脉，加剧心之气血运行不畅，使心神失养，出现健忘、失眠等症；又可上犯蒙蔽清窍，故AD患者可见头晕、头痛等临床表现。

3.3 脑络失濡

《血证论》“又凡心有瘀血，亦令健忘”，可以看出瘀血是AD的关键致病因素之一。心与小肠相表里而共主血，心火亢盛易移于小肠，或小肠实热循经上犯于心，皆可致胃肠津液不足，肠燥失其濡润。血分有热，心气不宁则血妄行，灼伤血络，瘀血内生，患者出现大便秘结、小便涩少、舌黯红等症状；寒邪侵袭小肠，寒性收引，凝滞血脉，瘀血于内，患者表现为腹部冷痛、水谷不化、手足不温、肌肤甲错。瘀血既阻滞人体气血运行，又影响津液输布，致虚、瘀、痰并见，致神机失用，加重AD病情。

4 辨证论治

4.1 调腑行气，养心安神

AD患者多为老年人，喜静而少动，脾胃本弱，饮食不慎或外感邪气易伤及肠腑，影响小肠功能。小肠功能失调表现为二便异常，若患者饮食肥甘厚腻，小肠气机郁滞而传化不利，则气郁化生内热。实热循经上炎，心火亢盛扰乱心神，患者表现为心烦不寐，腹胀便闭、小便短赤，治以通腑泄热，宁心和营。若患者喜食寒凉，阳气不足，易致小肠虚寒，行水不利，饮邪上逆于心，久而损及心阳，患者可见心胸疼痛、腹痛腹泻、小便短少等症，治以温腑散寒，调营养心。

4.2 豁痰化瘀，多脏调燮

AD虚中夹实，治疗时应兼顾豁痰化瘀。老年人或脾胃虚弱，或肺气失宣，或肝肾不足，致水湿停聚，则生痰饮，故常以理气健脾、宣肺行水、温肾助阳为

法。AD患者病程较长，气血失调日久，易瘀阻血络，可见舌黯、舌下脉络迂曲、肌肤甲错等症。治疗当以行气活血，祛瘀通络。瘀血散则新血得生，荣卫疏通，脏气得养。若患者兼有气短懒言、腰膝酸软，考虑脾肾两虚，髓海不足，当双补脾肾，益气填精。若患者急躁易怒，面红目赤，兼有血压难降，此为肝阳上逆，当以平肝潜阳。

5 遣方用药

笔者以调腑行气，养心安神，豁痰化瘀为基本治法，自制安心助神饮治疗AD。该方由人参、白术、神

曲、枳实、丹参、当归、法半夏、陈皮、石菖蒲、茯苓、酸枣仁、柏子仁组成。方中人参大补元气，生阴血，气补则腑气以通，血随气以行，郁滞得散，故能益智添精助神；白术、神曲健脾和胃益气；枳实破气消积，化痰散痞以通腑；丹参归心与小肠经，专入血分，可内达脏腑而化瘀滞，通脉络，养神定志；当归可补血活血，与丹参加强人参通血脉之力；法半夏、陈皮、石菖蒲燥湿健脾，豁痰开窍；茯苓、酸枣仁、柏子仁养心安神。诸药合用，旨在调腑行气，养心安神，豁痰化瘀，以达营卫舒畅，气血冲和，心神充足，脑窍清明疗效。若患者久病气虚较甚，体虚乏力，可加用黄芪、升麻等健脾益气，兼自汗可加麻黄根、煅牡蛎以敛汗固表；若患者痰瘀日久，见舌紫黯，可加用桃仁、红花、三七等活血通络；若患者久病及肾，见腰背疼痛，骨节疼痛可加桑椹、枸杞子、续断等补肾益精之品。

6 典型病例

患者，男，73岁，2020年5月26日初诊。主诉：记忆力进行性减退3年余，加重半年。患者家属诉3年前发现患者出现记忆减退，近事遗忘，并逐渐加重。曾于当地医院就诊，诊断为“阿尔茨海默病”。患者拒服西药，服用中药（具体不详）后诸症稍缓。半年前患者无明显诱因诸症加重，记忆力明显减退，特来我处就诊。刻下：记忆减退明显，主动交流不多，拒绝入睡，入睡后说梦话，精神状态较差，稍感胸闷心悸，胸部隐痛，现偶有气促，动则气喘，双膝疼痛，纳可，排尿稍困难，伴尿不尽感，大便干，1日1行。舌黯红，苔少，脉细。既往史：高血压20余年，规律服用“施慧达10 mg，日一次”，血压控制尚可。有冠心病、

颈椎病病史。查体：血压138/78 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），简易精神状态检查量表（MMSE）23分，语言能力下降，近记忆力减退，计算力下降。辅助检查：2019年10月20日外院颅脑及肺部CT示：脑萎缩，肺气肿。西医诊断：阿尔茨海默病。中医诊断：痴呆（心肠失调兼痰瘀内阻证）。治法：调腑行气，养心安

神，豁痰化瘀。治以安心助神饮加减，处方：人参10 g，

丹参10 g，当归15 g，白术10 g、枳实10 g、茯苓15 g、法半夏10 g，陈皮15 g，石菖蒲10 g，神曲10 g，酸枣仁15 g，炙远志10 g，柏子仁15 g，牡丹皮15 g。14剂，

每日1剂，水煎服，早晚分服。

2020年6月12日二诊，症见：记忆减退稍好转，语言不多，纳食可，睡眠困难，夜间仅睡3 h左右，胸闷心悸前减轻，仍有气促喘息，小便稍困难，大便偏干。舌红，苔少，脉细。上方有效，守原法，加茯神

15 g、苦杏仁10 g。继服14剂。后间断服用中药，随访半年，患者记忆减退及睡眠困难等症逐渐减轻，未诉特殊不适。

按：患者为老年男性，慢性起病，因小肠腑气不通，营卫郁久于下，表现为小便难，大便干；心肺之气不足，故见胸闷心悸，气促喘息；痰瘀内阻，痰火扰心，故见心烦不寐；脑中气血不足，髓海失养，可见记忆减退。舌质黯红为血分瘀滞之象，脉细为气血不足之象。本病当调腑行气、养心安神以治本，化痰祛瘀通络以治标，方用安心助神饮加减。二诊时患者诸症较前好转，仍有睡眠困难及气促喘息，加用茯神15 g加强宁心安神之力，苦杏仁10 g以降气平喘，旨在使肺气肃降、通利腑气、养心安神、化郁滞，继服14

剂巩固疗效。最终，患者记忆减退、语言减少、睡眠困难等症缓解。

7 结语

笔者团队基于“心合小肠”理论，结合临床实践，提出心与小肠功能失调是AD核心病机，其基本原理是营卫郁滞、痰瘀阻滞。“心合小肠”不仅与营卫、气

血、津液有关，且对调控神志有重要作用。笔者团队以调腑行气，养心安神，豁痰化瘀，多脏调燮为治疗原则，创制安心助神饮为治疗AD之主方，经临床验证，疗效颇佳，对于改善患者的症状及预后具有一定临床意义。

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1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.六安市中医院，安徽 六安 237006

摘要：动脉瘤性蛛网膜下腔出血属中医学“中风”范畴，起病急，预后差，术后常遗留不同程度的后遗症。李道昌教授认为，该病患者发病前肾精肝血先亏，外邪乘机袭身致厥逆中风；术后患者真元激破，正气大虚，诸邪乘势而入。故治疗应以补肝肾精血为要，兼顾驱邪，据此化裁出七位一体汤基础方，临证斟酌加减，疗效显著。

关键词：动脉瘤性蛛网膜下腔出血；中风；正虚为本；从肝肾论治；七位一体汤

中图分类号：R259 文献标识码：A 文章编号：2095-5707(2024)02-0181-04

DOI：10.3969/j.issn.2095-5707.202305093 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Experience and Inspiration with Treatment of the Sequelae Stage of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage LI Yanxia1, LI Daochang2

（1. Anhui University of Chinese Medicine, Hefei 230012, China; 2. Lu'an Hospital of Traditional Chinese Medicine, Lu'an 237006, China）

Abstract: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage belongs to the category of “stroke” in TCM, which has a rapid onset and poor prognosis. Postoperative patients often have sequelae of varying degrees. Professor Li Daochang believes that before the onset of the disease, the kidney essence and liver blood are deficient, and external factors take advantage of the opportunity to attack the body and cause the reverse stroke. After surgery, the patients’ true archaeus break violently and healthy atmosphere extremely deficient, all the pathogenic factors seize the opportunity to invade, so the treatment should be aimed at nourishing kidney essence and liver blood, furthermore supplemented by exorcising. Accordingly, professor Li Daochang develops the basic prescription of “Qiwei Yiti Decoction”, and then considered the modification of specific clinical symptoms, showing remarkable efficacy.

Keywords: aneurysmal subarachnoid hemorrhage; stroke; deficiency of healthy qi is fundamental; treatment from liver and kidney; Qiwei Yiti Decoction

动脉瘤性蛛网膜下腔出血起病急，预后差[1]，发病

后常规行动脉瘤显微外科夹闭手术或血管内介入栓塞手术[2]，术后患者可能发生神经及认知功能障碍，严重影响其生活质量[3]。后遗症期患者临床症状表现为半身

不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、口角流涎、言语不利或謇涩不语、神呆不慧或智能缺损等，或伴有神志昏蒙、

基金项目：第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（2021年）通讯作者：李道昌，E-mail：13905642000@126.com头晕、头痛、目眩、呛水呛食、目偏不瞬等[4]。该病属中医学“中风”范畴。

李道昌教授为第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省首届名中医，长期从事脑病临床工作，提出“补肾调肝护脑、奉阴精除烦浊”的学术思想，针对重型颅脑损伤患者，应用亚低温冬眠疗法结合中药及针灸疗法辨证施治，有效降低了致死、致残率，延长患者寿命。李道昌教授认为，动脉瘤性蛛网膜下腔出血可分为2个病理过程，手术是其分界点。术前为出血性中风，内风旋动，气血逆乱，血

溢脉外，阻滞脑窍；术后为缺血性中风，气血亏虚，气滞血瘀，清阳精微无以上荣于脑，脑髓失养。后遗症期以虚中夹实为主，多见气虚血瘀、瘀而化热，或

血虚脉涩、生风逆乱，或阴虚阳亢、煎液为痰[4]。

1 病因病机

研究表明，颅内动脉瘤形成与遗传及先天性血管

壁发育缺陷有关[5]，其中，血流动力学异常发挥主导作用[6-7]，如动脉粥样硬化[8]。持续高血压状态及高强度血流剪切应力均可促使肿瘤发生、演进和破裂[9]。此外，颅内动脉瘤发病率随年龄增长而上升[10]，60岁以

上老年患者破裂率高于年轻患者[11]。李教授认为，动

脉瘤性蛛网膜下腔出血病位在脑，与肝肾密切相关；病机与风、火、痰、瘀、虚密切相关，以“正虚”为本，因他邪乘虚侵害而发病。•

《灵枢 经脉》载：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”脑为髓海，精生髓，精充则髓满，精减则髓消。《素问·六节藏象论篇》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾封藏精元，肾精生髓通脑，荣养脑体以助脑用。李道昌认为，颅内动脉瘤患者受遗传因素影响，先天禀赋不足，肾精元虚少，无以实脑助用，脑内结构发育异常，动脉壁病理性扩张形成动脉瘤。《素问·阴阳应象大论篇》载：“年至四十，阴气自半，而起居衰矣。”《格致余论·阳有余阴不足论》载：“男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断。夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动，已先亏矣。”随着年龄增长，肾中精气自虚，无以上荣脑络；加之肾之阴精亏耗，无力制阳，阳亢风动，致动脉瘤破裂，发为蛛网膜下腔出血。患者术后真元大虚，阴血耗损，迁延日久，肾气更伤。此时风、痰、火（热）、瘀邪相互勾结，脑脉阻滞，髓海失养，脑气与脏气不相顺接，发为中风后遗症。

肾藏精，肝藏血，精血互资互化。《张氏医通·诸血门》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”肝血不足，肾精失养，无以充髓养脑，可致脑脉异常，形成动脉瘤。《杂病源流犀烛·肝病源流》载：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”肝主疏泄，启迪调达诸脏，则五脏安和，气血调顺，生机不息；但若肝疏泄失常，气机失调，可致五

脏病变，故肝素有“五脏之贼”之称[12]。《素问·生气

通天论篇》载：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”当暴怒气逆，肝阳怒张，引动内风；或肝郁气滞，郁而化火，火炎风动，煽动气血，气血直冲犯脑，致动脉瘤破裂，血溢脉外发为蛛网膜下腔

出血[6]。动脉瘤形成及破裂出血亦与肝脏密切相关。术后患者正气大伤，阴虚血亏，精少髓减，且虚实夹杂，实证以气滞血瘀为主，日久瘀可化热；且气滞致水液代谢不畅，聚而成痰；加之阴血亏损，内风动越，故风、火（热）、痰、瘀夹杂裹虚，相兼为病。

2 七位一体汤

肾水涵养肝木，肝血补养肾精，母子相生相滋以充助脑髓，荣养脑脉。李教授结合多年临证经验，化裁“七位一体汤”治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后遗症期。该方由熟地黄、山萸肉、山药、当归、白芍、柴胡、香附组成，用六味地黄丸去“三泻”加当归、白芍、柴胡、香附补血养阴、调畅气机。《景岳全书》载：“阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之……阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源？阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，舍熟地何以浓肠胃？”本方以熟地黄为君药，重用以助肾封藏，益精填髓，滋补阴精；以山萸肉、山药为臣药，山萸肉补益肝肾、涩精敛元，山药补肺脾肾之气阴，使肺金生肾水、补脾以助生化。君臣相伍，补涩阴精，效力恢弘。当归补血活血；白芍养血敛阴，柔肝木抑肝阳；柴胡疏肝理气，木郁达之，与诸滋阴养血药相伍，以适“肝体阴用阳”之性；香附总司气病，可利三焦、解六郁、止诸痛，推陈出新，使气血流行，补而不滞，共为佐药。全方配伍以滋阴养血，补精益髓为要，又补中寓行、滋而不滞。临证中，根据患者个体证候差异再行进一步辨证，在此基础方上加减。

3 辨证论治

李教授根据动脉瘤性蛛网膜下腔出血后遗症期“虚中夹实，正虚为本”的病理特点，将该病分为气虚气滞夹瘀证、阴虚阳亢生风证、痰浊挟风阻络证和痰热化浊壅腑证4种证型，运用补肾调肝护脑法结合理气化瘀通络法、清肝息风潜阳法、化痰息风通络法和清热化痰通腑法补攻兼施，虚实兼顾，扶正驱邪。

3.1 气虚气滞夹瘀证

患者表现为面色㿠白，口角流涎，心悸气短，周身乏力，自汗，便溏肿胀；舌质黯淡或有瘀斑，边有齿

痕，苔白，脉弦细、细缓或沉细无力[4]。治以补气活血，

理气行滞。组方用药以黄芪、熟地黄为君，黄芪补益元气，气旺则血行；熟地黄滋补阴精，充脑生髓，二者相须则精气有源。以山药、山萸肉、当归、川芎、桃仁、红花为臣，川芎、桃仁、红花行气活血祛瘀；山药、山萸肉、当归助君药补益肝肾之精血，且使桃红之辈活血通络而不伤正。以白芍、柴胡、香附、赤芍、地龙为

佐，白芍、柴胡、香附与当归相合补肝体、助肝用，使肝之气血和畅条达；赤芍、地龙增强活血通络之功。

3.2 阴虚阳亢生风证

患者表现为平素眩晕、头痛，急躁易怒，面红目赤，双目干涩，口苦咽干，少眠多梦，腰膝酸软；便干便秘，尿短赤；舌质红绛，少苔或苔黄，脉弦数、

细弦或弦细数[4]。治以滋阴清肝，潜阳息风。组方用药以熟地黄、牛膝、天麻及钩藤为君，熟地黄、牛膝补益肝肾，折其阳亢，牛膝兼可引血下行；天麻性质柔润多液，可平抑肝阳、养血息风；钩藤味甘性凉，平肝息风。以山萸肉、山药、石决明为臣，山药、山萸肉补涩阴精；石决明质重咸寒，助君药清热平肝。以当归、白芍、柴胡、香附调理肝之气机阴血，使肝柔风息；黄芩、黄柏及大黄清降上炎之火气，大黄兼可从大便给邪以出路；共为佐药。以甘草为使，起清热调和之功。

3.3 痰浊挟风阻络证

患者表现为头昏沉重，耳目晕眩，痰多痞闷；舌

质淡嫩，苔白腻边有齿痕，脉弦滑[4]。治以化痰息风，通络益脑。组方用药以熟地黄、天麻、半夏为君，熟地黄助益精髓，助正胜邪；半夏辛温燥湿，降逆化痰；天麻善入肝经而息风。以山萸肉、山药助君药熟地黄固本扶正；白术健脾燥湿，以绝生痰之源；化橘红理气化痰，气顺则痰消；茯苓健脾渗湿，使邪从小便而祛；共为臣药。以当归、白芍、柴胡及香附为佐，气血同调，气畅血和则肝柔；以甘草为使，调和诸药。

3.4 痰热化浊壅腑证

患者表现为头晕目眩，腹部胀满疼痛，大便干结

难解；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑[4]。治以清热化痰，通腑泻浊。组方用药以熟地黄、大黄为君，熟地黄峻补阴精，充益脑髓，增强扶正驱邪之功；大黄苦寒清热，荡涤邪热积滞，二者一补一下，使精微留驻，糟粕得泻。以芒硝、枳壳、山药、山萸肉为臣，芒硝味咸可软坚润燥，苦寒之性又可助大黄推荡泻热；枳壳下气行痰、消积化滞；山药、山萸肉助君药补涩阴液，使芒硝、大黄攻邪而不伤正；以瓜蒌及胆南星增强清热涤痰之效；当归、白芍、柴胡、香附畅达气血，使脉络充盛；共为佐药。甘草清热化痰，调和各药为使。4 典型病例

患者，女，69岁。2022年10月20日因“颅内动脉瘤破裂出血术后3月余”首诊。患者于2022年7月因“突发头痛随之意识障碍1小时”入院，诊断为：“左侧大脑中动脉M1动脉瘤破裂致左侧基底节及蛛网膜下腔出血”，行“左侧动脉瘤夹闭术+脑室穿刺外引流术”。术后患者遗留右侧肢体偏瘫、头昏头晕、听力下降、言语含糊欠清及认知功能障碍，具体表现为理解及记忆障碍（如无法正确回答自己及亲属的信息）、自理能力下降，平素少气懒言，纳食欠佳，嗜睡，二便自知，大便干结难解，数日一行。既往有高血压病史10余年，规律口服降压药。查体：神志嗜睡，思维迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反应灵敏，额纹及鼻唇沟基本对称，伸舌基本居中，右侧上下肢肌力Ⅳ级，肌张力增高；左侧肌张力正常，病理征未引出，共济检查配合差。舌质紫黯，苔白腻，边有齿痕，脉细涩。

血压：132/89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神经量表检查：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分9分；改良Rankin量表（mRS）评分4分。中医诊断：中风病（气虚血瘀夹痰证）；西医诊断：动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后。处方：黄芪60 g，熟地黄30 g，山药20 g，山萸肉15 g，当归15 g，川芎12 g，白术15 g，茯苓30 g，桃仁10 g，红花10 g，白芍15 g，柴胡10 g，香附15 g，地龙10 g，化橘红10 g，石菖蒲10 g。7剂，每日1剂，水煎服，取汁450 mL，分3次温服。

2022年11月1日二诊，服上方后患者诉头昏头晕持续时间缩短、昏晕程度减轻，乏力懒言及嗜睡改善，纳食增多，二便正常。查体：神清，精神一般，言语含糊欠清，右侧上下肢肌力Ⅳ级，肌张力略高。舌质紫

黯，苔白腻，边有齿痕，脉细涩。血压：125/76 mm Hg；神经量表检查：NIHSS评分9分，mRS评分4分。效不更方，继服15剂。

2022年11月20日三诊，患者诉头晕头昏发作频次及持续时间较二诊时均明显减少，昏晕程度进一步改善，乏力感减轻。家人诉患者记忆及理解能力有所改善，言语交流较前增多，纳食尚可，日间睡眠减少，二便正常。查体：神清，精神可，言语欠清，对答正常，右侧上下肢肌力Ⅳ级，肌张力略高。舌质黯淡，

苔白微腻，边有齿痕，脉细弦。血压：130/82 mmHg；神经量表检查：NIHSS评分9分；mRS评分4分。首诊方基础上加桑枝10 g、独活15 g、杜仲15 g、牛膝30 g。15剂，每日1剂，水煎服，取汁450 mL，分3次温服。另

将上方制成丸剂，15剂服尽后，口服3个月。

2023年3月电话随访，患者肢体力量增强，可在帮助下行走，无明显头晕头昏，语言表达较前流利，认知功能及自理能力明显改进。纳寐可，二便调。

按：该患者年老正虚，因脑失所养、脉络畸变而形成颅内动脉瘤。年老者日渐精亏血枯，阴液匮乏，稍有不慎，招致外邪，引动肝风，发为厥逆，血溢脑脉之外，疾厄凶险，急行手术以解危济难。术后患者

真元激荡，气血大虚兼瘀滞不畅，气虚气滞一则致血瘀愈重；二则致津液停聚，发为痰饮，终成气虚血瘀夹痰之证。该患术后半身不遂，气血周流失畅，予大剂量黄芪补气行血以通瘀滞；精元亏耗，又受卒发溢血及手术冲击，故见清窍闭塞不灵发为头晕头昏、听力下降、言语謇涩及神呆不慧，予七位一体方补益肝肾精血，调畅周身血气；辅以桃仁、红花加强祛瘀行血、润燥止痛之功；见舌苔白腻，边有齿痕，予白术、茯苓及化橘红益气健脾，渗湿利水，杜绝生痰之源，使痰瘀无以勾结，分消而去，气血调顺；地龙力善专走，通经活络，并引诸药之力直达络中，其性寒凉，又可平息肝风、消解瘀化之热；石菖蒲辛温可豁痰以开窍、香散可醒神而益智。二诊时患者只服7剂即见头晕昏沉及乏力好转，纳寐便尚调，念此疾非可速愈，病期绵长，故效不更方。三诊时患者诸症改善，舌脉好转，犹存偏身不遂，肢体无力，故于原方之上加入通行肩臂之桑枝；善行血分、畅行下肢之独活；补益肝肾、强健筋骨、逐瘀通经之牛膝、杜仲。制成蜜丸，性柔质润，易于吞服，可减少刺激、毒性等不良反应并延长药效，更宜调和气血。数月后患者诸症向好，亦可借力行走，乃方证相合，沉疴起愈。

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（收稿日期：2023-05-17） （修回日期：2023-05-31；编辑：宋源）