肖碧跃运用《金匮要略》“血水互利”理论治疗杂病经验

田家璇，肖碧跃，易亚乔，周舸，陈世豪，张钧棠 湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410208

摘要：肖碧跃认为，杂病辨证存在“病血”与“病水”之分，遂以《金匮要略》“血不利则为水”思想为基础，提出“血水互利”理论治疗杂病，即根据血、水致病偏重确立治法，灵活采取“利水”与“活血”之法，治疗湿疹、月经病、癃闭、水肿、痹证等杂病，临床疗效显著，附验案三则。

关键词：肖碧跃；血水互利；金匮要略；杂病；名医经验

中图分类号：R259 文献标识码：A 文章编号：2095-5707(2024)02-0185-04

DOI：10.3969/j.issn.2095-5707.202302127 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Experience of Xiao Biyue in Treating Miscellaneous Diseases with “Blood Circulation and Water Metabolism Promote Each Other” in Jin Gui Yao Lue

TIAN Jiaxuan, XIAO Biyue, YI Yaqiao, ZHOU Ge, CHEN Shihao, ZHANG Juntang

（School of Traditional Chinese Medicine, Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China）

Abstract: Xiao Biyue believes that there is a distinction between “diseased blood” and “diseased water” in the differentiation of miscellaneous diseases. Therefore, based on the idea of “poor blood circulation leads to water” in the Synopsis of the Golden Chamber, the theory of “blood circulation and water metabolism promote each other” was proposed to treat miscellaneous diseases, that is based on the emphasis on blood and water causing diseases, a treatment method was established, and flexible measures such as “promoting diuresis” and “promoting blood circulation” were adopted to treat miscellaneous diseases such as eczema, menstrual disorders, urinary incontinence, edema, and Bi syndrome, with accurate clinical efficacy. 3 verified medical cases were attached.

Keywords: Xiao Biyue; blood circulation and water metabolism promote each other; Jin Gui Yao Lue; miscellaneous diseases; experience of famous doctor

“血水互利”源于《金匮要略》“血不利则为水”。《金匮要略·水气病》“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分”，张仲景借女子经行不畅而致水肿之机理，阐述血水同病机制，为后世用“活血利水法”治疗妇科病提供了依据[1]。肖碧跃，全国第四批优秀中医人才，师承国医大师熊继柏教授，在多年临床、教学中尤其重视经方理

基金项目：湖南省中医药科研基金项目（D2022104）；湖南中医药大学大健康产品研发基金项目（202204）通讯作者：肖碧跃，E-mail：704194134@qq.com

论应用。肖教授认为，根据血与水的生理、病理特性，在杂病治疗中亦可采用“血水同治”之法，辨病与辨证相结合，根据血、水致病侧重，分为“利水兼活血”

“活血兼利水”“活血利水并重”3种治疗方案，疗效显著。本文对肖教授“血水互利”理论治疗杂病经验进行总结，并分享验案三则，以飨同道。

1 理论基础

1.1 津血同源

血水同源而异流，是“血水互利”理论的基础。津血本同源，异名同类，如《灵枢·决气》“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”，《灵枢·痈疽》“津液和调，变化而赤为血”，《灵枢·营卫生会》“中焦亦并胃

中……上注于肺脉，乃化而为血”。以上均论述了血与津液在生理条件下的生成与转化，可知津液是血液的重要组成部分，《灵枢·营卫生会》有“夺血者无汗，夺汗者无血”，《伤寒论》有“衄家不可发汗”和“亡血家不可发汗”之戒，是以血水一体、津血同源。

1.2 血水同病

《灵枢·百病始生》“凝血蕴里而不散，津液涩渗……而积皆成已矣”，首先从病理角度提出“血水同病”理论，张仲景吸收其思想，后在《金匮要略·水气病篇》提出“血不利则为水”的重要论点，阐述了

血水同病机制[2]。《诸病源候论•诸痰候》“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，说明血水同病可生痰。《丹溪心法》“肺胀而咳……此痰挟瘀血碍气而病”“痰挟瘀血，遂成巢囊”，提及痰与血相

兼为病，拓宽了“病血”和“病水”的范围[3]。《景岳全书》“痰涎本皆血气……津液败，而血气即成痰涎”和《证治准绳》“痰积既久，瘀浊臭秽无所不有”均丰富了血水同病相关理论。《血证论》“病血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”补充论述了“血病累水，互累互病”的病因病机，丰富了水、血二者“相济相养，相倚而行”的理论内涵，并提出13种方法阐述

“血证治水”的治疗原则[4]。

1.3 血水同治

津与血生理上同源于水谷精微，病理上互为因果，互相影响，血不利则为水，水不利反致瘀，临床常见病理产物水湿、痰饮、瘀血均由于血与津，可推知瘀血与水湿、痰饮同源，故利水可促进活血化瘀，活血可推动利水化饮，因此，“血水互利”理论包括血水并

治、痰瘀同治、瘀饮同治、湿瘀同治等治法[5]，《金匮要略》中也常以活血化瘀法、利水化饮法、祛痰泻浊法相结合。肖教授将“血水互利”理论广泛应用于湿疹、月经病、癃闭、水肿、痹证等诸多杂病治疗中。

2 临床应用

肖教授认为，气虚、血虚、寒凝、气滞、血热等均可形成“血不利”，“水停”病机包括血瘀、肾虚、脾虚、阳虚等，临证时根据血、水致病程度及气的作用，以活血为先，或以逐水为重，或血水并治；同时结合患者体质，将益气、温阳、养血、行气与活血利水法并行运用，驱邪与扶正兼顾，方收良效。

2.1 利水兼活血

以水湿痰饮为患的病证在治疗时辅以治血可促进治水。《金匮要略·妇人妊娠病》“妊娠，小便难……当归贝母苦参丸主之”，方中当归一补产后女子诸不

足，二助贝母、苦参通淋，活血利水[6]。肖教授用当归

贝母苦参丸治疗老年性阴道炎，见舌下青筋明显者，在此方基础上加鸡血藤、丹参活血通络，鸡冠花凉血，蒲公英解毒、利水通淋。

此外，《素问·汤液酪醴篇》“去菀陈莝”用活血利水法治疗水肿，《金匮要略·水气病》“厥而皮水者，蒲灰散主之”，蒲灰活血消瘀以通血脉，助滑石利水消肿，此方在《金匮要略·消渴小便不利淋病》可治小便不利，可见蒲灰活血对于滑石利水有很好的促进作用。《金匮要略·黄疸病》选用茵陈蒿汤治谷疸，大黄硝石汤治黄疸腹满，均用大黄既泻热又泻瘀[7]，采用活

血法以利湿退黄。见水之象而防血之结，治水时不忘治血，体现“血水互利”思想。

2.2 活血兼利水

瘀血可致脉道阻塞，津液输布失常产生痰、饮、湿、瘀等病理产物，《金匮要略·水气病》“去水，其经自下”，“去水”泛指一切燥湿、利水、祛痰、化饮等在内，可知利水可促进活血化瘀。《金匮要略·妇人妊娠病》中运用桂枝茯苓丸治疗癥病，茯苓配桂枝消瘀消水，通过治“水”消瘀。肖教授认为，桂枝茯苓丸可用于治疗因血瘀水停导致的痛经、水肿、湿疮等疾病，若患者因水漫滞脾，出现腹胀、胃痛等症状，则加枳实，与桂枝、茯苓同用，散水行气，温利三焦，气血水同治。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫》“病金疮，王不留行散主之”，方中王不留行活血通经、利水通淋，临床此方多用于促进外伤或术后伤口愈合[8]。上述

经方均选用芍药组方，芍药不仅通血分，且有利水之功，可为血水两调之良药。肖教授认为，湖南地区多湿，又喜食辛辣，患者多为痰湿体质，因水漫滞脾导致脾胃疾病，组方时可配伍桂枝、茯苓、枳实以散水行气，温利三焦。

2.3 活血利水并重

当水湿痰饮和瘀血并重，互为因果交织致病，当血水并治。《金匮要略·妊娠病》“妇人妊娠，宜常服当归散”，当归散中当归、川芎为理血药，与黄芩、白术治水药同用；《金匮要略·妇人杂病》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，当归芍药散肝脾两调、湿瘀同治。肖教授认为，现代人生活节奏快，工作压力大，易情志不畅，紊乱气机开阖，导致少阳枢转不利、肝脾不调，易出现头痛、头晕、疲劳、纳差、月经量少等症状，辨证时紧抓舌象特征：舌淡红，苔薄白或薄黄、稍腻，且舌两边郁涎明显者，可用当归芍药散。

《金匮要略·妇人杂病》大黄甘遂汤治“妇人产后，恶露不净，血与水互结于胞宫”，方中大黄、甘遂二药并用，血、水同下；《金匮要略·疟病》用鳖甲煎

丸治疗“疟母”，方中桃仁、牡丹皮活血化瘀，瞿麦、葶苈子化痰利湿，活血利水以软坚消癥。《灵枢·痈疽》“热盛则肉腐，肉腐则成脓”，若邪热伤及肺络，热壅血瘀，久不消散则成肺痈；若血气蕴积于肠，血肉腐坏则成肠痈[9]。张仲景用千金苇茎汤治疗肺痈，因

肺与大肠相表里，以薏苡仁渗湿肠胃，清肺排脓，与血药桃仁同用以助消痈；用赤小豆当归散治疗肠痈，赤小豆清湿热排脓，当归祛瘀生新，体现治血治水并重。

3 典型病例

3.1 利水兼活血治疗湿疮

患者，女，48岁，2022年4月21日初诊。主诉：双手起红疹，搔痒流水1周余。刻下：双手红肿，手指指端、掌面可见粟粒样红色丘疹、水疱、糜烂有黄色渗液，奇痒无比，伴一身酸痛，汗出不畅，口不干不苦，二便调，纳寐可，精神体力正常。舌红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：慢性湿疹；中医诊断：湿疮，辨证为风湿蕴久化热，浸淫肌肤。予麻杏薏甘汤合防己茯苓汤加减。方药1（内服）：麻黄5g，薏苡仁50 g，苦杏仁10 g，甘草10 g，土茯苓50 g，防己10 g，黄芪30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，苍术10 g，丹参10 g，地肤子10 g，

白鲜皮10 g，金银花15 g。5剂，1剂/d，水煎，分3次

温服。嘱患者食后服用，忌食辛辣、鱼虾及鸡、牛、羊肉等发物。方药2（外用）：苦参20 g，土茯苓50 g，

百部20 g，地肤子20g，紫草15 g，白鲜皮20 g，地骨皮50 g。5剂，1剂/d，煎水泡手，每日3～5次，嘱患者勿搔抓。回访，服药后双手手指糜烂渗出明显减轻，痒止，大部分皮损干燥脱屑。

按：此乃风湿之邪浸淫肌肤诱发湿疮，患者舌质红，脉弦滑，均示有化热趋势；又湿为阴邪，湿性重着，风湿在表则阻碍气机，故见一身疼痛，汗出不畅；按六经辨证，此为太阳表实兼风湿内蕴证。《金匮要略·痉湿暍病》有“病者一身尽疼……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”，用麻杏薏甘汤微微发汗，使郁闭之玄府得开，轻清宣化，祛风除湿治标，合防己茯苓汤加苍术，燥湿健脾、利水消肿以治本；加金银花以助透热；土茯苓气平味甘而淡，能除湿、解毒；地肤子、白鲜皮同用祛风止痒；丹参可通血络，血脉得以宣通，以助发汗祛邪，体现活血能促进利水，水血同治；另用苦参、土茯苓、百部等祛风止痒之品煎水泡手，内外同治。

3.2 活血兼利水治疗经血淋漓不尽

患者，女，20岁。2011年5月10日初诊。自诉经血淋漓不止半年余，出血量不多，点滴而下，曾用中药归脾汤、固冲汤之类和西药止血剂治疗，每次均初服血止，随后如初，未能根除。B超检查未见异常，血

常规血红蛋白（Hb）76 g/L，西医诊断为功能性子宫出

血、贫血。刻下：出血色黑紫、质稀、时有血块，小腹胀痛、拒按，腰部酸痛，头晕乏力，面色晦黯，形体消瘦，舌淡红，苔薄白，舌下脉络瘀阻，脉沉细涩，末次月经2011年5月1日。西医诊断：功能失调性子宫出血；中医诊断：崩漏，辨证为瘀血阻滞导致血不归经，气血两虚证；治以活血祛瘀，理冲止血。方用桂枝茯苓丸合桃红四物汤合失笑散加减，方药：桃仁6 g，

红花6 g，熟地黄10 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，

桂枝10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，黄芪20 g，黑蒲黄15 g，五灵脂10 g，三七粉（冲）4 g。5剂，1剂/d，水煎，分3次温服。

2011年5月17日二诊，出血已止，守方加阿胶

（烊化）15 g、黑地榆20 g，7剂，1剂/d，水煎服，分3

次温服。

2011年5月25日三诊，以益气养血、滋补肝肾善后，服药2周，精神好转，随访半年未复发。

按：冲为血海，任主胞宫，当瘀血阻于冲任，血不归经，则出现经血淋漓不尽。患者舌下脉络瘀阻，脉涩亦为血瘀之证，因瘀致虚则出血乏力、贫血。《血证论》有“失血何根，瘀血即其根也”，故归脾汤、固冲汤类只能治标，须活血化瘀，令血循经而行，下血自止。方用桂枝茯苓丸合桃红四物汤合失笑散加减。桃红四物汤能养血活血，失笑散活血祛瘀，又《血证论》“血积既久，其水乃成”，故配伍桂枝茯苓丸消瘀消水，体现利水促进活血，加黄芪益气补虚。二诊守方加阿胶补血，黑地榆止血，标本同治；女子气血亏虚，常责之于肝肾，故三诊以滋补肝肾善后，以养先天之本。

3.3 活血利水并重治疗癃闭

患者，男，78岁。2022年9月2日初诊。主诉：尿频、尿不尽、排尿困难5年余，加重半年。刻下：夜尿频、余沥不净、排尿困难，尿道无明显灼热疼痛，口干，夜间尤甚，纳尚可，眠一般，大便稍秘，舌质黯，苔白滑而润，舌下脉络迂曲明显，脉沉细稍弦，左脉尺涩无力。西医诊断：慢性前列腺增生；中医诊断：癃闭，辨证为肾阳不足，湿瘀交阻，气化不利。予当

归芍药散合桂枝茯苓丸加减，处方：当归10 g，赤芍10 g，

川芎10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，麸炒白术10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，丹参10 g，滑石10 g，菟丝子10 g，杜仲10 g，牛膝10 g。7剂，1剂/d，水煎，分3次温服；并予济生肾气丸口服，每次6 g，2～3次/d。服药7剂夜尿次数骤减，排尿较为通畅，继服7剂，排尿畅

通，诸证消失。遂嘱其继服济生肾气丸，巩固疗效。

按：《素问·上古天真论篇》言男子“八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。因肾之阴阳不足，加之肝气郁滞，气失调达，乙癸同源，肾气被遏，下焦脉络瘀阻，致使前列腺增生[10]。肾虚为本，

血瘀是主要病理产物，肾之气化不利为主要临床表现，治疗上以补益肾气，养血活血，利水通淋。方用当归芍药散合桂枝茯苓丸，加丹参活血通络；《医学启源》载“滑石，治前阴窍涩不利性沉重，能泄气上令下行”，故加滑石利尿通淋；配菟丝子、杜仲、牛膝以滋补肾之阴阳；另嘱服济生肾气丸，温肾化气，标本同治。诸药共奏活血化瘀利水之效，使邪有出路，体现治血治水并重。病程中口渴乃膀胱气化失司，津液停聚为邪不能濡养机体所致，膀胱之气化既行，则口渴自止。

4 小结

肖教授认为，“血水互利”理论揭示了临床疾病中“病血”与“病水”之间的关系，除运用于妇科疾病外，在杂病治疗中同样可广泛运用。中医强调治未病思想，通过观察舌脉，出现与瘀血有关的迹象，即使还未有明显的疾病表现，肖教授常鸡血藤与羌活同用，以助通络加以预防；在治疗水湿痰饮停聚病证如不孕不育、痹证、肥胖等时，酌加血水同治之药，如益母草、泽兰等，使血脉通畅、气机得运，水道通利而有助于病理产物的清除；在治疗慢性哮喘时，常在止咳平喘药中加血药当归以养肺阴，恢复肺朝百脉的功能，助化痰定喘；治疗化疗性恶心呕吐，多用茯苓泽泻汤加血药丹参、红花和连翘合用止呕，均能体现“血水互利”。血水虽然同源，但血水异流，因此在血和水的论治上仍存在一定的差异性，在临床诊疗中要兼顾血、水两者，用药时把握血、水的侧重，均体现医者对于疾病辨治的准确性。分清主次，灵活变通，方能在杂病诊疗中广泛运用。

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（收稿日期：2023-02-19） （修回日期：2023-03-04；编辑：宋源）

1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421000

摘要：何常春认为，膝骨关节炎以痿证在本，痹证为标为基本病机，临床表现为早期肌肉损伤、中期筋劳损、后期骨破坏，由表及里三期辨证为脾胃虚弱证、筋脉失养证、肾精亏虚证，以“前期治肉、中期治筋、后期治骨”为治疗原则，通过针刺不同腧穴调控人体肉、筋、骨气血平衡，早期健脾强肌、补充气血，中期养筋柔肝、通痹止痛，后期补肾强骨、益精填髓，临床疗效显著。

关键词：何常春；膝骨关节炎；分期；电针

中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：2095-5707(2024)02-0189-04

DOI：10.3969/j.issn.2095-5707.202308003 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Experience of He Changchun in Treating Knee Osteoarthritis

XIA Juncong1, HE Changchun2

（1.Graduate School, Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. Hengyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hengyang 421000, China）

Abstract: He Changchun believes that knee osteoarthritis is characterized by atrophy syndrome in the root, bi syndrome in the superficiality as the basic pathogenesis. The clinical manifestations include muscle injury in early stage, muscle strain in middle stage, and bone destruction in late stage. The differentiation of symptoms from the exterior to the interior is divided into spleen and stomach weakness syndrome, muscle and meridian deficiency syndrome, and kidney essence deficiency syndrome. Based on the treatment principle of “treating muscle in the early stage, treating tendons in the middle stage, and treating bones in the late stage”, different acupoints are needled to regulate the balance of qi and blood of muscle, tendons, and bone in the human body. In the early stage, it strengthens the spleen and muscles, replenishes qi and blood, nourishes tendons and softens the liver in the middle stage, unblocks obstruction and relieves pain, and in the later stage, it strengthens the kidneys and bones, nourishes essence and fills marrow. The clinical efficacy is significant.

Keywords: He Changchun; knee osteoarthritis; staging; electroacupuncture

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是慢性退行性膝骨关节炎性疾病，以软骨下骨及关节软骨处骨质增生、骨硬化、退行性改变等病变为主要特征，临床上常以关节疼痛及压痛、肿胀、骨摩擦音、功能障碍为主要表现，严重者还会出现关节畸形，降低患者生活质量[1]。目前治疗KOA分为手术和非手术疗法，手术治疗费用昂贵、术后恢复时间长，而非手术治疗采用针灸、针刀、推拿、脉冲电磁场、超声波、经皮神经通讯作者：何常春，E-mail：136868294@qq.com电刺激、中药离子导入等方法，配合康复训练，禁忌证

少、患者接受度高，成为临床治疗KOA的主要方法。

何常春，衡阳市中医医院针灸推拿特色治疗部主任医师，衡阳市中医医院首届名中医、针灸团队带头人，在20余年临床研究中，总结出以早、中、晚三期分治

KOA，疗效显著。笔者有幸跟随何师学习，受益匪浅，现将其以“早期治肉，中期治筋，后期治骨”治疗KOA经验整理如下。

1 三期辨证

KOA证属本虚标实，痿证在本、痹证在标，《素

问·痿论篇》“脾主身之肌肉，脾气热，则胃热而渴，肌肉不仁，发为肉痿”指出，脾失健运，肌肉失其濡养，发为痿病；“膝者筋之府……屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣”指出，筋痹导致屈伸不利，筋痹日久则伤肝；《素问·脉要精微论篇》“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”指出，骨内藏精髓以养骨，早期脾气不足，肌肉失养，则精血化生不足，肝血亏虚，致使经筋失养、弛纵不收，肾精不足，无以滋养骨骼，发为骨痿。可见，肝脾肾亏虚、筋骨肉失衡为KOA发病的核心病机[2]。

何师认为，KOA早期以外感风寒湿邪侵犯膝关节周围组织产生炎症反应为主要病机，其疼痛位置固定，以得温则减、得寒加重为主要特征；中期因运动劳累使关节受损，出现筋骨屈伸不利；后期因年老体弱，骨关节功能退化，病情进一步进展，由肉及筋，由筋及骨，最终导致膝关节肉、筋、骨失衡。因此，在临床治疗中当以协调平衡肉、筋、骨为基本原则，通过健

脾强肌、养肝柔筋、补肾壮骨方法提高KOA疗效。1.1 早期宜健脾强肌，调和气血

何师认为，KOA早期以侵犯膝关节周围包裹的皮下脂肪、肌肉软组织、骨骼肌等肌肉组织为主，临床表现为关节肿胀、疼痛，严重者形成关节积液。《针灸大成》言：“百病所起，皆始于荣卫，然后淫于皮肉筋

脉骨。”KOA发病始于皮肉，若此时脾胃虚弱，气血不能化生，无法滋养肌肉，肌肉不实则四肢痿废。研究

表明，KOA与膝周核心肌群（股直肌、股外侧肌、股内侧肌、腘绳肌等）肌肉力量减弱和周边韧带稳定性

降低密切相关[3]。因脾脏既主四肢又主肌肉，可见下肢

KOA病变亦与脾脏密切相关。

针对KOA早期患者，何师主张调理脾胃功能，以输布精微，恢复患者气血，使肌肉得以濡养。《素问·经脉别论篇》载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”“食气入胃，散精于肝……输精于皮毛”，食物饮入于胃，通过脾胃运化功能化为水谷精微遍布全身，使经络通畅、气血调和，肌肉得到濡养。因此，临床取穴以足阳明胃经、足太阴脾经腧穴为主，选取足三里、犊鼻、内膝眼、血海、气海、阴陵泉、阿是穴等，以足三里和阴陵泉、血海和气海2组腧穴接脉冲疏密波电针，强度以患者局部麻胀感或肌肉明显跳动为宜，通电20 min；取阴陵泉健脾和胃，足三里调理脾胃、协调气血，达到强健肌肉的目的。《灵枢·九针十二原》“疾高而内者，取之阴之陵泉”，《脉经·脾足太阴经病证》“脾病，其色黄，饮食不消，腹苦胀满，体重节痛……春当刺隐白，冬刺阴陵泉”。何师认为，脾胃运化功能失调，精微物质无法输布，致四肢疼痛活动受限者，当针刺阴陵泉补益脾脏。血海为足太阴脾经腧穴，为脾经之血聚集、疏散之地，具有活血凉血功效，对气血瘀滞、血热等证均有良效[4]，在KOA早期，对血海施以强烈刺激，可加速血液循环，达到消炎止痛、活血化瘀的效果。气海为肓之原，十二原穴之一，与血海一气一血，统御人体“气血之源”，予以电针刺激，有气血双补的功效。《灵枢·杂病》有“膝中痛，取犊鼻，以员利针，发而间之”，选用犊鼻配以局部取穴内膝眼消肿止痛。早期如患者关节积液积聚过多，何师主张先用5 mL注射器抽干关节腔积液，后再行电针。

1.2 中期宜养肝柔筋，通痹止痛

KOA中期患者滑膜炎症缓解，但软骨退变、筋脉受损明显，表现为半月板、前后交叉韧带和副侧韧带损伤或粘连，临床表现为上下楼梯困难，无法剧烈运动，步行时间缩短等，此时患者病位从肌肉到达筋脉。膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨三部分组成，是人体最大、最复杂的关节，关节周围的韧带起到连接、固定和保护的作用。何师认为，KOA中期应以修复受损韧

带、分离粘连组织为主。《素问·痿论篇》载“肝主一身之筋膜”，《素问·六节藏象论篇》载“肝者，罢极之本……其充在筋”，表明肝与筋的功能密切相关，肝血不足，则经筋失养、弛纵不收，关节痉挛强直麻木，因此，KOA中期应从肝论治。何师提出养肝柔筋，通痹止痛治法，以肝血濡养筋脉。临床取穴以足厥阴肝经、足少阳胆经、足阳明胃经腧穴为主，如辄筋、筋缩、承筋、内膝眼、膝关、膝阳关、太冲、光明、阿是穴等。太冲和光明、承筋和膝关分别接脉冲疏密波电针，强度以患者局部麻胀感或明显肌肉跳动为宜，通电20 min。

太冲为肝经原穴，《子午流注说难》载：“太冲乃足厥阴肝经所注俞穴……五脏禀受六腑水谷气味精华之冲具，故名太冲。”《针灸大成·治病要穴》载“太冲，主肿满，行步艰难，霍乱，手足转筋”，可见太冲调养气血、濡养筋脉的作用。光明为胆经络穴，《针灸甲乙经·卷十》载：“虚则痰璧，坐不能起，实则厥，胫热膝痛，身体不仁，手足偏小，善啮颊。光明主之。”可见，光明对下肢酸痛、不能久立之病证具有特殊疗效。运用原络配穴法，共同调控肝胆脏腑功能，使肝胆疏泄、清肃与脾胃受盛、运化功能相互协调，从而达到输布经气、通经活络、舒筋止痛之功效。

辄筋为治疗筋痿及膝痹之要穴；筋缩在督脉之上、肝俞之间，能输送精气入肝，使肝气得以充盈，筋脉

得以温煦；承筋沟通上下关节气机，使脉络得通、气机恢复[5]。配以辄筋、筋缩、承筋3个筋穴，理筋止痛，舒经活络，配合太冲与光明调控肝胆脏腑生理功能，以加强舒筋功效。此外，以局部选穴法增补配穴，选用内膝眼、膝关等穴位，遵循“经脉所过，主治所及”原理达到养筋柔肝、通痹止痛的功效。此外，如中期KOA患者膝关节韧带组织发生较严重的粘连，应先用小针刀进行松解，再行电针治疗。

1.3 后期宜补肾强骨，益精填髓

后期KOA常见于中老年患者，因其年老体衰，骨失滋养，软骨退变进一步加重，软骨下骨骨质疏松、局部骨质增生，造成关节间隙狭窄、关节变形等，临床表现为膝关节隐痛或刺痛，酸软无力，行走缓慢。何师认为，此期治疗重点应以改善骨质疏松、修复受损或变形的膝关节为主。后期KOA病位在骨，《中西汇通医经精义·中卷》“骨内有髓、骨者髓所生……髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”指出，骨内藏精髓以养骨，与肾气关系密切，肾藏精、精生髓、髓养骨，肾之精和髓是骨的营养物质，而骨髓是骨的主要成分；髓不养骨，则骨失所养，致骨无力或骨损伤，从而影响下肢的活动功能。《仙传外科集验方·服药通变方第二》“肾实则骨有生气”指出，精不足则髓不能满，髓不能满，则骨病发生。因此，后期KOA的治疗原则为补肾填精。临床取穴以足少阴肾经、足厥阴肝经腧穴为主，取肝俞、肾俞、阳陵泉、大杼、悬钟、外膝眼、内膝眼、阿是穴等，肝俞和肾俞，阳陵泉和悬钟分别接脉冲疏密波电针，强度以患者局部麻胀感或明显肌肉跳动为宜，通电20 min。研

究表明，同时刺激肝俞与肾俞，可增加骨质疏松大鼠骨密度和骨矿质含量，改善肌肉骨骼形态结构，对骨质疏松和关节变形有较好疗效[6]。阳陵泉为筋会，为筋

气聚会之处，具有疏筋壮筋作用，悬钟为髓会，有益精填髓作用，再配合骨会大杼补肝肾、强筋骨；局部选穴取内膝眼、外膝眼和阿是穴舒经活络、通络止痛。选方可用定痛汤加减，组成为骨碎补30 g、补骨脂30 g、

土鳖虫10 g、穿山龙30 g、全蝎6g、黄芪15 g、桂枝10 g、姜黄10 g、乳香10 g、没药10 g、白芍10 g、川

牛膝20 g、炙甘草6g，本方以骨碎补为君，补肾强骨，

全蝎、土鳖虫、姜黄、穿山龙共为臣药，可续筋接骨、活血行气、通经络、止痹痛；桂枝、白芍、补骨脂、黄芪共为佐药，活血化瘀，改善局部血流，提高患者免疫功能；乳香、没药、川牛膝共为使药，活血化瘀；炙甘草调和诸药。何师认为，后期KOA患者膝关节严重变形，过于严重，可考虑行膝关节置换术。

2 典型病例

患者，男，58岁，2022年8月19日初诊，右膝关节反复疼痛4年余，加重15 d，患者自诉4年前因登山过程出现右膝关节疼痛，遂前往当地诊所就诊，经电针治疗后，症状稍有缓解，后未予以重视，半月前上述症状突然加重并伴膝关节活动受限，前往南华大学第一附属医院就诊，诊断为“右膝关节炎”，服用骨康

胶囊（1.2 g，每日3次）、双氯芬酸钠缓释片（100 mg，每日1次），症状未见明显好转，遂前往衡阳市中医医院就诊。刻下：右膝关节疼痛，下蹲受限，上下楼梯加重，关节处有按压痛、无红肿、无交锁，口苦，纳可，寐安，二便调。舌黯，苔薄白，左脉弦细，右脉沉。查体：右膝关节有按压痛，右膝浮髌试验+，外翻应力试验-，内翻应力试验-。辅助检查：右膝关节MRI示（南华大学第一附属医院2022年8月5号）：右膝关节外侧半月板前后角损伤Ⅰ°，内侧半月板后角损伤Ⅰ°；右膝关节积液；内侧半月板囊肿。西医诊断为右膝骨关节炎，右膝关节积液；中医诊断为膝痹病，筋脉失养证，治疗以养筋柔肝、通痹止痛为主，予电针疗法，选取膝关节部位和足厥阴肝经为主，具体操作如下：针刺辄筋（右侧）、筋缩、承筋（右侧）、内膝眼（右侧）、膝关（右侧）、膝阳关（右侧）、太冲（右侧）、光明

（右侧）、阿是穴。接2组电针，连续波治疗20 min，三筋穴予捻转补法，太冲和光明用捻转泻法，其余穴位平补平泻，1次/d，10次为1个疗程，治疗5d休息2 d。

2022年9月2日二诊，患者诉右膝关节疼痛缓解，可缓慢下蹲，无口苦，纳可，寐安，小便调，大便干，舌红苔薄白，脉弦细。查体：浮髌试验-。配合电针继续治疗（在原选穴中加右侧足三里）。

2022年9月16日三诊，患者右膝关节疼痛好转，活动尚可，上下楼梯稍有疼痛，膝关节压痛消失，纳可，寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。仍继续电针治疗，选穴为犊鼻、内膝眼、梁丘、足三里、血海、气海、阳陵泉、阿是穴，均为右侧。

2022年10月2日四诊，患者自诉上述症状均明显好转，右膝关节活动自如，嘱患者少跑步、爬楼。

按：患者为中老年男性，酷爱爬山、长跑等运动，致膝关节出现慢性劳损，从而气血不通，筋脉痹阻，发为本病，因其运动过度出现右膝关节疼痛，且病程长达4年，迁延不愈，伤及筋骨，结合左脉弦细，右脉沉，可辨为筋脉失养证。根据“中期治筋”原则，患者半月板损伤，筋脉受损，何师选取患侧辄筋、筋缩、承筋三筋穴，行捻转补法以充养筋脉；患者口苦，左脉弦细，取光明、太冲行捻转泻法，以养筋柔肝；另

取局部腧穴膝阳关、膝关、内膝眼通痹止痛。二诊患者症状缓解，活动受限解除；考虑患者病情迁延日久，加足三里扶养正气。三诊患者病情好转，取犊鼻、梁丘、足三里补益脾胃，配合筋会阳陵泉疏筋止痛；血海、气海促进气血运行，巩固疗效，防止复发。

3 结语

何师将KOA病程分为从皮肉到筋脉再到骨骼三期，根据疾病进程分期取穴、分期施治，结合现代解剖学与电针疗法，早期健脾强肌、补充气血，同时消除膝关节处炎症；中期养肝柔筋、通痹止痛，同时改善筋脉形态，修复筋脉损伤；后期补肾强骨、益精填髓，抑制破骨细胞增殖与分化，促进骨骼愈合，增强骨密度，也体现出其“以中为本，以西为用”的治疗理念。参考文献：

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骼的影响[J].针刺研究,2022,47(7):605-610. （收稿日期：2023-08-01） （修回日期：2023-08-08；编辑：宋源）