林启展应用张琪经验方治疗慢性肾脏病经验

叶凌妍1，吴禹池2，林启展 2

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

摘要：本文对林启展教授应用国医大师张琪经验方治疗慢性肾脏病经验进行总结。张琪认为，慢性肾脏病基本病机以脾肾亏虚为本，在治疗上主张调补脾肾以恢复先、后天之功能，常以清心莲子饮、瓜蒌瞿麦丸和参芪地黄汤等古方化裁。林启展基于张琪学术思想，结合岭南以湿热为主的地区气候，因地制宜，以清热解毒利咽之法散上焦之邪、健脾补肾益气之法复中焦之运、清热渗湿通利之法泄下焦之浊，同时善用大黄、川芎、积雪草以减轻尿蛋白、抑制肾脏纤维化等，延缓肾功能衰竭。

关键词：慢性肾脏病；辨证论治；古方

中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：2095-5707(2024)02-0193-04

DOI：10.3969/j.issn.2095-5707.202303107 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Experience of Lin Qizhan in Treating Chronic Kidney Disease with Zhang Qi’s Empirical Formula

YE Lingyan1, WU Yuchi2, LIN Qizhan2

（1. The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China; 2. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China）

Abstract: This article summarized Professor Lin Qizhan’s experience in the treatment of chronic kidney disease by using Zhang Qi’s experienced formula. Zhang Qi believes that the basic pathogenesis of chronic kidney disease is based on spleen and kidney deficiency, and advocates regulating the spleen and kidney to restore the born and acquired functions in the treatment, often using the modified ancient formulas such as Qingxin Lianzi Decoction, Gualou Qumai

Pills and Shenqi Dihuang Decoction. Based on Zhang Qi’s academic thoughts, combined with the regional climate dominated by humidity and heat in Lingnan, Professor Lin Qizhan adapts measures to local conditions, and uses the methods of clearing heat, detoxifying and relieving the pharynx to disperse the pathogens of Jiao, strengthening the spleen and invigorating the kidney and invigorating qi, restoring the transportation of middle-Jiao, and clearing heat and dampness, and discharging the turbidity of Jiao, and at the same time making good use of Rhei Radix et Rhizoma, Chuanxiaong Rhizoma and Centellae Herba to reduce urine protein, inhibit renal fibrosis to delay kidney failure.

Keywords: chronic kidney disease; syndrome differentiation and treatment; ancient formulas慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）临床表现为血尿、蛋白尿等肾脏损伤症状，或肾小球滤过mL/（min·1.73

率< 60 m2）[1]。CKD是全球性公共卫生问题，具有发生率高、知晓率低、预后差和医疗费

基金项目：广东省中医院张琪学术经验传承工作室(E43712)通讯作者：林启展，E-mail：linqizhan656635@163.com用高等特点[2]。中国成年人CKD患病率约10.8%，老年CKD患病率高达32%～37%[3]。资料显示，我国CKD患者约1.2亿，已成为CKD患病人数最多的国家

之一[4]。近年来，中医药辨证论治CKD广泛应用于临

床，中西医结合治疗取得较好疗效[5]。

张琪，首届国医大师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国著名中医肾病专家，

躬身临床70余载，尤擅治疗肾病。张老认为，CKD以脾肾亏虚为本，临证主张调补脾肾，常以清心莲子饮、瓜蒌瞿麦丸和参芪地黄汤等古方化裁治疗，效验均丰。林启展，岭南名医，中国中医科学院青年名中医，国医大师张琪岭南地区首批学术继承人，临床常运用张老经验方治疗CKD，每有佳效。本人随林师学习，现浅述林师应用张琪经验方治疗CKD经验，附验案2则。1 诊疗思路

1.1 病因病机

CKD属中医学“水肿”“血尿”“尿浊”“癃闭” “虚劳”范畴。《医宗必读·虚劳》言：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。”脾为先天之本，肾为后天之本，脾肾亏虚，

则百病丛生。张老认为，CKD临床表现各异但病机相同，脾肾阴阳失调、湿浊瘀毒内生是CKD的病理基

础[6]，本虚标实、虚实并见为其主要病机特点。脾主运化，肾司开阖，脾肾虚损则气化不行，人体水液代谢功能障碍，湿浊毒邪内蕴，耗伤人体气血阴阳。肾病多病程日久，缠绵难愈，且易复发，患者服用糖皮质

激素、免疫抑制剂等药物，多耗伤正气[7]。

林师认为，CKD以“湿热”弥漫三焦者多，初起邪气侵袭人体，应以清热解毒利咽之法散上焦之邪；中期湿热邪气郁阻脾胃，导致脾胃运化障碍，气机升降失常，久病及肾，肾之阴阳失衡，此时当以健脾补肾益气之法复中焦之运；后期湿热邪气下注，水液代谢障碍，此时应以清热渗湿通利之法泄下焦之浊。

1.2 诊疗特点

1.2.1 异病同治

张老临证精于辨证，治法多宗仲景，擅长在古方基础上根据具体病机特点化裁经验良方。基于此，林师认为，对于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭等不同类型的慢性肾脏疾病，若病机相同，则可运用同一方剂随证加减治疗。

1.2.2 运用角药

《素问·至真要大论篇》载“君一臣二，奇之制也”。林师治疗CKD善用角药大黄-川芎-积雪草。药理研究表明，大黄可延缓CKD进展，其作用机制可能与下调肠道黏膜上皮细胞水通道蛋白表达、促使尿毒素

排泄有关[8]；川芎能治疗各种瘀血阻滞证，不仅对

CKD有一定疗效，对其导致的心脏损伤也有一定保护

作用[9]；积雪草治疗CKD主要药理机制包括抑制肾脏组织纤维化、抑制炎症反应、抑制氧化应激、保护足

细胞、抑制细胞凋亡等[10]。2古方化裁

2.1清心莲子饮

清心莲子饮首见于《太平惠民和剂局方》，“药性温平，不冷不热，常服清心养神，秘精补虚，滋润肠胃，调顺血气”，由石莲子、黄芪、人参、茯苓、地骨皮、车前子、黄芩、麦冬、炙甘草组成，有益气养阴、

清热利湿之功[11]。原方中以石莲子易莲子清心火、利湿热、收涩止精为君药，黄芪、人参、炙甘草益气扶正，麦冬清心养阴，茯苓、车前子利湿祛浊，黄芩清心肺热，地骨皮清虚热，共治心火偏亢、气阴两虚、湿热下注之遗精淋浊、崩漏诸证。张老针对CKD气阴

不足、湿热留恋病机，以清心莲子饮化裁治疗[12]。

CKD病程较长，伴不同程度血尿、蛋白尿，日久耗伤阴液，致气阴两虚，故张老重用黄芪，以黄芪、党参加强益气健脾固摄之功，使中焦运化水谷精微功能得复，蛋白尿自消。同时根据CKD湿热留恋的病机特点，张老临证常用柴胡疏泄肝胆郁热、益母草活血利湿、白花蛇舌草清热解毒。诸药相合，健脾益气养阴以固本，清热利湿解毒以除邪。张老认为，只要符合气阴不足、湿热留恋的病机特点，无论慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭均可辨证使用。

2.2 瓜蒌瞿麦丸

瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》，“小便不利者，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之”。原方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦组成，有清上之燥热、温下之虚寒、助气化利小便之功，用于治疗肾阳不足、肾不化气所致口渴、水肿、尿少诸症。原方中以瓜蒌根为君药，生津润燥、补肺滋肾；茯苓健脾利湿，山药润肺益肾，附子温肾助阳，以助膀胱气化，瞿麦增强通利水道之功，性寒又可兼制附子之燥热，使助阳而不伤阴。张老常以此方加减

治疗肾病综合征之水肿[13]。张老认为，肾病日久，脾肾两虚，脾失健运则水液运化受阻，肾阳虚则气化不利，水液内停，发为水肿。肾病常因外感邪气诱发，而肺为五脏六腑之华盖，外邪易侵袭肺脏，化热入里，肺热则清肃无权，通调水道功能障碍，更加重水肿。因此，本方最适用于CKD水肿上热下寒者，慢性肾炎、肾病综合征久治不愈，寒热错杂之水肿，均可辨证使用。

2.3 参芪地黄汤

参芪地黄汤出自《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》，由黄芪、人参、熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓组成，书中记载“大肠痈，溃后疼痛过甚，淋沥不已，则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤”“小肠

痈，溃后疼痛，淋沥不已，必见诸虚证，宜参芪地黄汤”。原方本治外科疮疡溃后气血虚损之证，以六味地黄丸去泽泻，加人参、黄芪而成。以六味地黄丸为基础，滋阴益肾，加用人参、黄芪健脾益气，为脾肾气阴双补之剂。张老根据CKD迁延不愈、日久脾肾虚损的病机特点，常以参芪地黄汤加味治疗慢性肾功能衰竭脾肾两虚证[14]，配伍枸杞子、菟丝子、肉苁蓉、芡

实等补肾益精之品；若病程日久，久病入络，湿浊瘀毒内蕴，加用土茯苓、薏苡仁、车前子等利湿化浊，桃仁、赤芍、川芎、大黄等活血化瘀解毒。

3 典型病例

3.1 慢性肾炎

患者，男，58岁，2019年3月9日初诊。2016年8

月患者体检发现尿蛋白+、尿潜血+，后多次复查尿蛋白波动于±～+，诊断为“慢性肾炎”，曾间断服用肾炎康复片，未系统治疗。2019年3月初，患者感冒后查尿蛋白++，尿潜血+++，遂来就诊，症见：精神疲倦，乏力，五心烦热，口苦，眠差，尿中夹少许泡沫，舌红，苔黄微腻，脉沉细。辨证为气阴两虚、湿热留恋证，治以益气养阴、清热利湿，予清心莲子饮加减。方药：黄芪30 g，党参20 g，茯苓20 g，莲子15 g，麦冬15 g，车前子20 g，地骨皮15 g，柴胡15 g，黄芩15 g，益母草20 g，白花蛇舌草30 g，甘草5g。14剂，日1剂，水煎，分早晚2次服用。

2019年3月25日复诊，患者精神好转，乏力减轻，咽痛，大便溏，余无不适，舌脉基本同前。查尿蛋白+，尿潜血++。于上方基础上加用山药20 g、蒲公英15 g、山豆根15 g，继服28剂，煎服法同前。

2019年4月29日三诊，患者诉咽痛好转，时有腰膝

酸软，大便秘结，舌淡红，苔薄黄，脉沉。查尿蛋白±，尿潜血+，于二诊方去蒲公英、山豆根，加大黄10 g、女贞子15 g、旱莲草15 g，继服28剂，煎服法同前。

日患者复查尿常规，尿蛋白-，尿潜2019年6月5

血+，诉无明显不适，守上方巩固疗效，后坚持门诊随诊，随证加减，多次复查尿常规，尿蛋白波动在-～±，至今病情稳定。

按：慢性肾炎属中医学“尿浊”“血尿”“水肿”范畴，病机为本虚标实，以脾肾两虚为本，湿热、瘀血、浊毒等病理产物为标。肾病缠绵日久，外邪侵袭是致使慢性肾炎反复发作的重要因素。多数患者在慢性肾炎治疗过程中因外感再次发病，导致病情反复加重[15]。本案中，患者感冒后，血尿和蛋白尿加重，林

师认为，患者慢性肾炎患病日久，脾脏本虚，复感外邪，正气更损；气虚难以固摄，水谷精微持续下泄，加之脾虚生化乏源，损及阴精，导致气阴两虚，故见神疲乏力、五心烦热、脉沉细等气阴两虚之象；又因气虚失于运化，水湿内聚，邪热易与湿相结，缠绵不去，故见口苦、舌红、苔黄微腻等湿热之证。因此，本病病机为肾病日久，气阴亏虚，水湿不运，虚热内生，湿热留恋，治以益气养阴、清热利湿，方以清心莲子饮加减。其中，黄芪、党参、炙甘草健脾益气固摄，莲子清心火、助肾阴，麦冬滋阴清热，茯苓、车前子淡渗利湿，地骨皮清虚热，黄芩、白花蛇舌草清热解毒，益母草利尿通淋，柴胡疏泄肝胆之郁热。岭南地区多湿热，因地制宜，酌加砂仁、薏苡仁、滑石、泽泻等清热利湿之品；咽痛明显者，配伍蒲公英、金银花、牛蒡子、山豆根等清热解毒利咽之品；肾阴亏虚者，合用二至丸，以女贞子、旱莲草补肾滋阴，患者血尿、腰酸痛等症状明显缓解。

3.2 慢性肾衰竭

患者，女，56岁，2019年5月17日初诊。因“反复尿浊6年余，恶心、乏力1周”就诊，患者2013年在当地

医院查尿蛋白+，后多次复查波动至+～++，诊断为“慢性肾炎”，曾于当地诊所服用中西药治疗，具体不详。2018年3月初体检发现血肌酐升高（185 μmol/L），予尿毒清、百令胶囊等中成药。近1周患者出现乏力、恶心等不适，遂来就诊，查血肌酐262 μmol/L，尿

蛋白++，尿潜血+，血红蛋白105 g/L，诊断为“慢性肾脏病期4期”。症见：面色少华，疲倦乏力，时有恶心，腹胀，便溏，纳差，夜尿频，舌淡黯，苔白，脉细弱。辨证为脾肾两虚、瘀血内停证，治以补益脾肾、

活血化瘀，予参芪地黄汤加减。处方：黄芪30 g，党参20 g，熟地黄20 g，山药20 g，山萸肉20 g，茯苓15 g，

牡丹皮15 g，泽泻15 g，薏苡仁20 g，菟丝子20 g，枸杞

子20 g，桃仁15 g，赤芍15 g，丹参15 g，甘草5 g。28剂，水煎服，日1剂。

2018年6月12日二诊，患者乏力减轻，仍有恶心，眠差，大便偏干，舌淡，苔黄，脉沉。查血肌酐

243 μmol/L，尿蛋白+，尿潜血+。在上方基础上加用大黄10 g、益母草20 g、酸枣仁30 g。28剂，煎服法同前。

2018年7月18日三诊，患者诉双膝仍有少许乏力，腰痛，大便2～3次/d，舌脉大致同前。查血肌酐196 μmol/L，尿蛋白±，于二诊方药中，加杜仲20 g、牛大力20 g，28剂，煎服法同前，症状明显改善。此后规律门诊复诊，多次随证加减，目前仍在治疗中，血肌酐稳定在200 μmo/L以下。

按：慢性肾功能衰竭属中医学“水肿”“关格” “腰痛”“虚劳”范畴。此病由多种CKD迁延不愈发展

而来。其演变过程与肺脾肾功能失调、三焦气化失司密切相关，其中脾肾虚损、浊毒瘀血内阻为基本病机。脾虚失于运化，水湿内停，肾虚气化不利，浊气不得泄，升清降浊功能紊乱，浊毒内蕴，阻滞血络为患，而出现纳差、呕恶、腹胀便溏、少寐、舌淡黯等临床表现。本案辨为脾肾两虚、瘀血内停证，治以补益脾肾、活血化瘀，予参芪地黄汤加减治疗。林师认为，慢性肾功能衰竭总属本虚标实，治当扶正驱邪。首先要重视补益脾肾，脾肾功能恢复，则气血生化有源，升清降浊复常。临证重用黄芪、党参补气健脾，菟丝子、枸杞子、女贞子、山萸肉等补肾益精。驱邪则以解毒利湿泄浊为主，活血化瘀贯穿始终。湿浊偏重者，以薏苡仁、车前子、土茯苓、萆薢、绵茵陈等清热利湿化浊；瘀血较重者，配伍桃仁、赤芍、川芎、三七、大黄、益母草等活血化瘀之品。林师善用大黄，一取大黄泻下之功，保持大便通畅，使体内浊毒从大便而祛；二则药理研究表明，大黄的活性成分能从抑制氮质代谢产物蓄积、抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态、抑制肾小球成纤维细胞增殖、抑制氧化应激反应、纠正脂质代谢异常、改善体内微炎症状态、清除自由基等方面延缓肾功能衰竭进展[16]。大黄苦寒泻下伤脾，常

配伍温药使用，临床用量视具体情况调整，大便秘结不通者增至20 g，脾阳虚便溏者减少大黄用量。

4 结语

CKD病程长，病机错综复杂，临床表现多样，但总以本虚标实、虚实并见为主要病机特点。林师在临床中运用张老经验方，因地制宜，辨证论治，在药物用量、加减、配伍等方面形成以下经验：①重视扶益正气。临证重用黄芪（可用至30～50 g）、党参健脾益

气，辅以菟丝子、枸杞子、山萸肉、淫羊藿补肾益精，既能恢复中焦运化之功，使中气得复，减少尿蛋白生成；又能固本培元，预防外邪入侵诱发CKD。②根据

病邪性质、侵犯部位采取相应治法。肺、肾二脏经脉相通，如外邪从口鼻而入，循手太阴经至足少阴经侵犯肾脏而诱发肾病，当清热解毒利咽以散上焦之邪；若湿浊瘀毒困阻中焦，导致气血生化乏源，当健脾补肾益气以复中焦之运，同时配伍利湿化浊、活血散瘀之品；若湿邪蓄结于肾与膀胱，影响气化功能而产生CKD，当清热渗湿通利以泄下焦之浊。③结合现代药理学知识，善用大黄、川芎、积雪草等保护肾脏功能、延缓肾功能衰竭。

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