谢晶日从肝脾论治肝硬化失眠经验

张曦丹1，饶显俊 1，指导：谢晶日 2

1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040

摘要：谢晶日教授认为，肝硬化失眠的基本病机为阴阳失衡，肝魂不藏，实证为肝郁气滞、瘀血阻络，虚证为血虚阴亏、魂不得养。在此基础上，提出燮理阴阳、藏魂安眠的治疗原则，临证明辨本质，以恢复正常睡眠为目的，灵活运用疏肝理气解郁、活血化瘀散结、健脾养血柔肝三法，以改善肝硬化患者睡眠质量。并附验案一则加以说明。

关键词：失眠；肝硬化；肝藏魂；谢晶日；名医经验

中图分类号：R256.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5707(2024)02-0200-04

DOI：10.3969/j.issn.2095-5707.202303145 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Experience of Xie Jingri in Treating Insomnia of Cirrhosis from Liver and Spleen

ZHANG Xidan1, RAO Xianjun1, Instructor: XIE Jingri2

（1. Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150040, China; 2. First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150040, China）

Abstract: Professor Xie Jingri believes that the basic pathogenesis of cirrhosis insomnia is the disharmony of yin and yang with the soul of liver not hidden. The excess pattern is liver qi depression and blood stasis obstructing collaterals, while the deficiency pattern is the deficiency of blood and yin, the soul cannot be raised. On this basis, Professor Xie puts forward that the therapeutic principle is to balance yin and yang in order to tranquilize sleep with the soul hidden. In clinical treatment, the root and nature should be distinguished, with the purpose to restore normal sleep. The three methods of soothing the liver, regulating qi and reducing depression, promoting blood circulation, reducing stasis and dissipating lumps, strengthening the spleen, nourishing the blood and softening the liver should be used flexibly, in order to improve the sleep quality of cirrhosis patients. A medical case was attached for further illustration. Keywords: insomnia; cirrhosis; liver storing soul; Xie Jingri; experience of famous doctors

肝硬化是由多种病因引起，以肝组织弥漫性纤维化改变、假小叶和再生结节形成为主要组织学特征的慢性进行性肝病[1]。肝硬化患者由于不良情绪、环境改变、褪黑素代谢障碍、高氨血症、细胞炎性反应等因素可出现不同程度的失眠。Kumar 等[2]研究表明，

基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2016年）通讯作者：谢晶日，E-mail：paper1230@163.com 51.8%的肝硬化患者出现夜间睡眠不足，44.5%的患者白天嗜睡过多。治疗肝硬化失眠的药物包括右佐匹克隆、羟嗪、莫达非尼等，但存在不良反应，易产生耐

药性和依赖性[3]。中医药在治疗肝硬化中存在优势，

且取得了一定进展。一贯煎可提高肝脏抗氧化应激能力、减轻肝脏炎症反应、保护肝窦内皮细胞、抑制血管新生、促进肝细胞再生，从而改善及逆转肝纤维

化[4]。叶青等[5]进行实脾饮合软肝煎治疗脾肾阳虚型肝

硬化腹水的临床研究，结果显示，可改善肝肾功能、

缓解症状、提高疗效。

谢晶日教授，博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事消化系统疾病临床诊治与研究40余载，致力于中医药治疗肝炎、肝硬化，对肝硬化引起的失眠有独到见解，临床疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，现将谢师从肝脾论治肝硬化失眠经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

失眠属中医学“不寐”范畴，是以睡眠时间减少，常不能获得有效睡眠为特征的疾病，可继发于多种疾病。谢师认为，肝硬化失眠应首从肝硬化而论，其病机特点为正虚瘀积，以正虚为本，瘀毒内蕴、湿热水停为标。《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐；今肝有邪，魂不得归，是以魂扬若离体也。”肝舍魂的生理功能有赖于肝藏血之生理特性，又与肝主疏泄密切联系，《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”气血充盈而无邪扰，肝魂得归乃能自安，肝硬化患者肝脏受损已久，血脉因邪所扰，居处破败，魂未能敛藏而浮于外，则见不寐。

肝硬化失眠主要责之于肝，与脾、肾、心等脏腑相关，而尤以肝、脾最为密切，谢师提出从肝、脾论治肝硬化失眠，病位上，肝、脾同居膈下。生理上，肝主疏泄，脾主运化，协同将水谷精微输于中焦，奉心化赤为血，肝贮藏血液，脾统摄血液，调节全身血液输布。肝藏血，血舍魂，《血证论》谓：“人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”血液源自脾胃运化，并藏于肝中舍魂而寐。病理上，情志不畅，肝气郁结，疏泄失职，气机郁滞，气血运行受阻，神魂受困功能失常，遂致不寐；加之肝硬化湿热为患，脉道不利，久之为瘀，瘀血已非正常肝血，无法濡肝脉、舍肝魂、养心神，而致不寐。肝郁不舒，木旺易传其所胜，损伤肝脾，营血亏耗，血虚无以充肝之气血以藏魂，魂无所居而游于外，因而不寐。由此，谢师总结肝硬化失眠实证为肝气郁结、瘀血阻络，虚证为血虚阴亏、魂不得养。

2 诊治经验

基于肝硬化失眠阴阳失衡、肝魂不藏的基本病机，谢师以燮理阴阳，藏魂安眠为治疗原则，认为气滞、瘀血的根源在于肝气不疏，而血虚阴亏之本主因脾胃失健。谢师秉承调和肝脾，祛邪扶正的宗旨，通过调和肝脾，恢复脏腑气机升降、水谷精微运化、气血津液的生成，以复阴阳平衡。临证根据具体情况权衡邪正，予疏肝理气、活血化瘀、养血益气等具体治法，标本兼顾，舍肝魂而安寤寐。

2.1 疏肝理气，解郁安神畅魂归

肝郁为肝病发生发展的重要病机，肝气的正常疏泄保证气血正常运行，如《杂病源流犀烛·肝病源流》所言“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”；肝木冲和调达，气血不致郁遏，也可避免血瘀发生。肝硬化患者多有肝郁存在，且因对疾病的长期发展及并发症存在焦虑、恐惧心理，更加剧了气郁。肝气失其调达之性，怅怏不得眠，表现为不寐、多梦，难以入睡，甚则因思虑过度而彻夜难眠，情志不遂，善太息，胸胁胀满痛，纳差，大便不调。一般失眠患者紧张情绪得以缓解后，睡眠可获得一定改善，然肝硬化患者病情复杂，肝气郁结已久，除情志疗法外，须以药物治疗，方能解郁安神。

谢师在诊治之时，劝导患者应保持平和的心情，消除焦虑情绪，可进行适当运动以和畅气血，如《素问·阴阳应象大论篇》“圣人为无为之事，乐恬憺之能”。药物治疗方面，谢师以柴胡疏肝散为基础方加减治疗，君以柴胡疏导肝气，升发肝木以调达；臣以枳壳、香附、香橼、陈皮宽胸理气，畅中焦气郁；佐白芍柔肝血、敛肝阴、缓肝急，以适肝体阴而用阳之性；酌加首乌藤、合欢花、莲子心等养心益肝、解郁安神。诸药合用疏肝气以解郁结，畅情志而安魂魄，气血畅达，阴阳枢转和利，寤寐自安。疏肝理气作为治疗肝硬化失眠的基础治疗，应明辨病情特征，不可见气郁之象而速投行气之品，忽视其他病机。气虚亦可致气郁，予黄芪、太子参以益气助气。

2.2 活血化瘀，散结安神定魂居

瘀血是肝硬化重要的病理产物，瘀血阻于脉络之中，影响血舍魂的生理功能，《医林改错》有“夜寐多梦是血瘀”，明确血瘀为失眠的病机之一。临床见不寐，或寐而易醒，或多梦，面色晦黯，皮肤脉络青紫，舌质紫黯、有瘀斑，脉涩。气滞可致血瘀，气虚亦可致血瘀，根据不同病机，谢师予活血化瘀、行气散结及益气活血之不同治法。

气滞所致血瘀者，活血化瘀行血脉，消积散结定神志，谢师予血府逐瘀汤，取川芎、赤芍、郁金、三棱、莪术等活血行瘀，柴胡、枳壳理气疏肝助血之行，熟地黄、当归、白芍、丹参养血和血。瘀血祛，新血生。血瘀日久者，可出现神志不安，以土鳖虫走窜之性，破血逐瘀，大黄荡涤积热，助血之运。然体虚之人不可过用此法，化瘀之品可动血伤正。血府逐瘀汤可通过调节神经递质水平、影响细胞因子受体结合，

调节相关神经及炎症信号通路，多成分、多靶点、多途径协同发挥抗失眠作用[6]。

《不居集》言：“气犹水也，盛则流畅，少则壅滞，虚损之人，不眠之时，则左右之阴阳、气血道路相通，眠则道路阻塞，是以不得眠也。”谢师治疗气虚血瘀所致不寐，以黄芪、当归、党参、熟地黄益气养血，当归、党参得补气之黄芪则气旺血亦生，黄芪得养血之当归、党参而使气有所载，熟地黄填肾精益肝血之生，川芎、丹参等活血行血，共奏补气养血活血之功，使气壮血行不致瘀；稍佐理气行气之陈皮、柴胡，益气不致壅遏。瘀血得散，血脉得通而眠自和。

2.3 养血柔肝，健脾安神益魂源

《素问·八正神明论篇》言：“血气者，人之神，不可不谨养。”气血为正常睡眠的物质保证，血藏于肝，魂舍于血脉，《医学衷中参西录》言：“人之睡时魂藏于肝，今因肝脏血虚火升，魂不能藏，是以不寐。”肝硬化患者病久肝血不足，《伤寒论》云：“津液四射，荣竭血尽，干烦不得眠。”血虚可见虚烦不眠，入睡困难、多梦易醒，面色少华，乏力，双目干涩，视物不清，胁肋隐痛不适，爪甲不荣，肢体麻木；舌体瘦、色黯，脉细或细数。肝可生血气，谢师认为补血者以补肝血为要，以《金匮要略》酸枣仁汤为治疗肝血虚兼虚热内扰之不寐的基础方。君药酸枣仁酸甘之味益肝阴、养肝血，酸收之性敛神魂而安睡眠；茯神为臣药，茯苓抱心而生，健脾犹能入心而养神，安魂魄以助眠，川芎活血而助血运；佐以北沙参、麦冬等养阴之品助阴血生；兼见虚热者可加知母苦寒质润之品，清热润燥，以除虚热；生地黄甘寒滋润以凉血。肝与肾精血互生，故味厚之品熟地黄、山萸肉填肾之阴精助血化生。酸枣仁汤主要通过调节炎症因子、激活cAMP-PKA-CREB信号通路、调节相关基因表达与凋亡、调控神经递质等治疗失眠[7]。

谢师强调临证应谨守病机，探寻本源。血为中焦脾胃化生，奉心化赤而为血，藏于肝，谢师在养血柔肝时，加健脾益气之品，助水谷运化，供气血生成，如白术、山药、太子参等，亦是肝脾论思想的体现。养血生血与填精益气并用，和营益阴与除热安神共济，多角度治疗，非单一补血之法所能及。

津血同源，血亏则阴危，阴虚而阳偏亢，阴阳失衡不交，亦可见不寐，治当滋阴益肾以壮水之主，潜阳降火而制阳光，使阴平阳秘，神魂安定。谢师以一贯煎加减，甘寒之品平补肝阴而清虚热，辅以鳖甲柔肝散结育真阴，百合、首乌藤、石斛滋阴降火安神；山萸肉、山药润补肾阴，佐少量淫羊藿益肾阳以阳中

求阴。诸药并用，滋肝阴壮肾水使阴血互生，潜阳降火使阴阳相交。

谢师认为，肝硬化患者本就存在阴阳失衡，治疗在调不在补，贵在以调代补，燮理阴阳，恢复睡眠不宜用大量滋腻之品，否则易生痰，痰气中阻，发生变证。

3 典型病例

患者，男，61岁，2022年1月15日初诊。寐差20余年，加重1月余。自述寐差20余年，睡后易醒，夜寐4h，近日体检后，情绪不佳，寐差加重，痛苦不堪。

刻下：面色萎黄，形体消瘦，巩膜黄染，口干、咽干明显，伴灼热感，口苦、晨起加重，纳可，大便成形、日1次，夜尿频（3～4次）。舌红绛，苔黄少津，脉弦数。既往史：2013年哈尔滨医科大学附属第二医院诊断为结节性肝硬化，门脉高压，脾切除术后。肝功能检查显示：总蛋白98.3 G/dL，总胆红素31.6 μmol/L；乙肝表面抗原（HBsAg）110.51 ng/mL；HBV-DNA＜ 1.000e+002。肝胆脾彩超显示：符合肝硬化声像图，

胆囊炎性改变，胆囊结石0.8 cm。西医诊断：①植物神

经功能紊乱；②乙肝后肝硬化（结节性）；③脾切除术后；④胆囊炎；⑤胆囊结石。中医诊断：不寐（肝肾阴虚证）。治法：疏肝健脾，滋阴安神，软坚化瘀。处方：柴胡10 g，黄芪10 g，白术20 g，薏苡仁15 g，苍

术10 g，三棱10 g，莪术10 g，鳖甲10 g，紫苏子15 g，

夏枯草20 g，赤芍15 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，北沙参15 g，石斛15 g，磁石20 g，太子参10 g，玄参15 g，

首乌藤20 g，合欢花10 g，芡实10 g，金樱子10 g，鸡内金15 g，连翘10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2022年1月26日二诊：寐差稍缓解，近日出现腰痛。舌红绛，苔黄少津，脉弦。上方去柴胡、薏苡仁、鸡内金，加天冬、麦冬、乌梅各20 g。14剂，水煎温服，分别于早饭前、睡前服用。

2022年2月20日三诊：寐差缓解，睡眠时间延长，腰痛缓解。舌红，苔薄黄，脉弦。上方加郁金15 g、莲子心10 g，黄芪改为炙黄芪。14剂，水煎温服，服法同前。

2022年3月6日四诊：睡眠改善明显，夜间觉醒次数减少，睡眠时间延长，口干、咽干缓解。舌红，脉弦。上方继服21剂，服法同前。

2022年4月3日电话随访，患者病情明显改善，睡眠基本恢复正常，嘱其调情志，保持心情舒畅。

按：患者罹患乙肝多年，于2013年诊断为肝硬化。湿热毒邪侵及血络，血脉不利，瘀血内停；血失其养，

肝失其用，气机升降失常，脾胃运化不及，精微难化，津液不生，气血不荣，阴血难养，终致肝肾阴虚，阴虚不能入阳，心神不养；血瘀阻塞脉道，肝不藏血，均可致不寐。谢师辨证为不寐之肝肾阴虚证，予疏肝健脾、滋阴安神、软坚化瘀法。柴胡疏肝理气，畅情志而行气血；连翘、夏枯草清肝火，并散郁结；黄芪、白术、薏苡仁、太子参健脾益气以助脾胃运化；苍术燥湿健脾除湿；北沙参、石斛滋养肺胃之阴，润燥生津以恢复代谢，助精血互生；鳖甲咸寒益阴可补肝阴，与三棱、莪术、赤芍等活血化瘀之品并用，软坚散结以除瘀血癥瘕；鸡内金、芡实、金樱子益肾固精缩夜尿，兼补脾；合欢花疏肝解郁安神、首乌藤养血和络安神，为安神佳品；煅龙骨、煅牡蛎、磁石平肝潜阳安神；紫苏子降气化痰，玄参滋阴降火、解毒。二诊考虑患者阴虚已久，柴胡疏肝升发，恐耗阴津，遂去，加天冬、麦冬、乌梅各20 g，天冬补血润心肝、麦冬清心热，二者并用滋阴血而清虚热；乌梅补肝敛肝，又可生津解渴。三诊加炙黄芪健脾气、固肺气，莲子心清心火安神魂，郁金行气解郁。全方标本兼顾，调补后天而养先天，扶正祛邪相得益彰，疏肝化瘀、健脾益肾以助精血生，滋阴除热以平阴阳，用药精当，滋阴养血而不碍胃，软坚散结而不破血。

4 结语

肝硬化患者阴阳失衡，气血已乱，肝藏血舍魂之职已失，寤寐不得，谢师谨守肝硬化正虚瘀积之病机，提出阴阳失衡、肝魂不藏为基本病机，实证以肝气郁滞、瘀血阻络为主，神魂不得安定；虚证以血虚阴亏为主，肝魂不养。谢师提出以燮理阴阳、藏魂安眠作为肝硬化失眠的治则，达到祛邪扶正、恢复正常睡眠的目的。临证明辨本质，以人立法，据病情特点灵活化裁，恢复气血阴阳。上述方法可改善肝硬化失眠症状，提高生存质量，为治疗肝硬化失眠提供了新思路。参考文献：

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