人因工程：为未来开良方

“第二届中国人因工程高峰论坛”在浙江杭州举行。

“什么是人因工程？”“飞船、坦克、高铁都是复杂人机系统， 因为人的参与使系统变得更为复杂， 系统运行具有某种不确定性和难以预测的特点， 系统安全性问题会更突出。 解决这一难题需要一门新兴的综合交叉学科的支持， 这就是人因工程它致力于研究人、 机器及其工作环境之间的相互关系和影响， 最终实现提高系统性能且确保人的安全、 健康和舒适的目标。”

中国载人航天工程副总设计师、国际宇航科学院院士陈善广用一些重大事故案例进一步阐述了人因工程概念及其重要价值， 同时首次就复杂系统人因设计与测评的概念与方法进行了较为系统和深入的探讨。

今年美国的舰艇连续 4 次发生撞船事故，几乎都是人为因素引起的。 为什么舰上的装备这么先进，监测手段也多，自动化的程度高， 还无法避免这些重大的事故？ 而且美国的国防部在人因工程方面已经采用了强制的标准， 良好的设计已经避免了更为恶化的状态。

据陈善广分析，从现有情况来看，可能存在人机功能的分配不当、 人机协同不畅、舰员生理和心理的疲劳、指挥判断和决策失误、 组织和管理松懈等人因问题。 当然 “骄兵必败， 是颠扑不破的真理”。

他还举了一例 年两伊战争时期，美国导弹巡洋舰“文森斯号”把一架 个无辜生命灰飞烟 民航飞机击落了灭。 原因是什么呢？

陈善广为大家复盘了灾难发生的关键导火索： 一年之前美国的另外一艘舰艇在波斯湾战争期间遭到敌方战机的轰炸，当时没做出反应。“文森斯号”的决策者一看到有一架飞机向自己飞过来，联想到上次兄弟舰艇吃的亏，就慌了，以为是敌国一架执行攻击任务的 F-14 战斗机，“这是信息在传递过程中丢失， 决策者认知负荷过重导致的判断失误”。

由此可见， 人的因素在事故发生中起到了至关重要的作用。 再比如，国际上包括民机和军机在飞行或试飞过程中，机毁人亡的事故还很多。 究其原因，人的因素占

而航天的风险更大，美国的“挑战者号”和“哥伦比亚号”两次失事让 14 名航天员失去生命。“挑战者号”低温下发射、“哥伦比亚号” 泡沫脱落问题早有发现，深究其因， 带问题发射暴露出 NASA 重大的决策失误。 还有苏联的惨剧：“联盟

号”返回着陆前爆炸螺栓意外点火，压力平衡阀提前打开，氧气泄露减压，导致没穿压力防护服的航天员丧命。

陈善广指出，在惨剧的衬托下，“阿波罗 13 号”的超绝表现已被历史铭记。他们登月途中，发生了服务舱的氧气罐爆炸位宇航员急中生智，采取了一系列正确自救步骤， 用当时的登月舱作为救生艇，最终安全返回地球。“出现问题后，如果设计中充分认识了人的作用，人的决策在太空中是非常重要的。”陈善广说。

“欧洲对 年至 年欧洲 个国家主要轨道交通线路发生的重大事故进行分析发现， 导致事故发生的人为因素占了 74%。 中国学者通过对国内外城市轨道交通运营过程中 153 起事故数据进行调查， 结论是人为因素引发事故的比例为 51%。”北交大轨道交通控制与安全国家重点实验室的方卫宁教授复盘了 2011 年甬温线的 7·23 事故。 当天的

点 22 分 46 秒，D3115 次列车与系统和调度员失去联系。 24 分，调度员确认永嘉站的 D301 次列车发车前往温州南站，

分 12 秒调度员得知 D3115 失踪。按照比较稳妥的办法， 他应该通知 D301 停车。 但他却先用了两分钟去搜寻失踪列车， 等他获知失联的车无法启动和具体位置后，再紧急呼叫后车刹车，一切都晚了。 分 05 秒惨剧发生。

与会的一位核电专家沉痛地说，“反思三里岛、 切尔诺贝利、 福岛核泄露惨剧， 人祸问题比高铁有过之而无不及”。他以三里岛为例， 操纵员爱德华面对人类第一次核芯融毁的情况， 方寸大乱胡乱操作，不仅没有抑制问题，反而加重了事故后果。

他说，我们搞人因研究的，就是要从“看起来很多倒霉事凑在一起了”的事故过程中，发掘风险的关键，而不是简单地批评和处理操作员。

因为，经验反馈也是财富。 正所谓，损失越惨重，伤痛越深，“人为失误”的研究就越迫切越重要。 比如三里岛核泄漏事件的操作者后来成了教员， 不断培训新人， 讲解和反思事故， 让后辈吸取教训。 （摘自《中国青年报