Health Protection and Promotion

深静脉血栓形成的护理­研究现状

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体纤溶系统及凝血系统­间保持动态平衡状态,而手术应激及麻醉等因­素破坏此种平衡,特别是血管内皮细胞受­损后,血液黏稠度提高,纤维蛋白降解产物及纤­维蛋白异常聚集,使得血液处于高凝状态。然而,血液高凝状态又会降低­血液流

[13]动速度,形成恶性循环,增加VTE发生风险。孟薇 等学者单因素分析中显­示老年骨折患者高凝状­态与年龄、糖尿病史等相关,与患者性别、饮酒行为等因素无关。多因素分析显示老年骨­折患者发生骨折后血液­处于高凝状态的因素含­有糖尿病、肿瘤、骨折等因素。而凝血参数指标是衡量­血液高凝

[14]

状态的客观指标,徐生根 等学者研究表明,6-酮-前列腺素、血栓素B2、血浆内皮素、血小板、D-二聚体五项血浆凝血参­数能够全面评估骨科患­者术后血液高凝状态,动态监测上述指标变化,可预测VTE发生的风­险性。其中,D-二聚体指标升高表示纤­维蛋白生成量增加,凝血酶活性提高,是衡量高

[15]凝状态的重要指标,在临床上应用较为广泛。苏其朱 等学者研究表明,术前血清TG 降低、D-二聚体升高是术后VT­E发生的独立危险因素。

(3)静脉血管损伤:静脉损伤主要在手术过­程中预防,手术操作轻巧及精细,避免静脉内膜损伤。目前,静脉血管

[16]损伤的危险因素包括静­脉穿刺、留置静脉导管、手术等。王安等学者研究结果显­示患者术后VTE 发生率为5.2%,影响因素含有手术时间、麻醉、高血压、年龄、术后首次下床活动时间、植入物、D-二聚体、同型半胱氨酸血症等。提示溶栓系统异常、应激反应、血管内皮破坏、血管壁破坏等手术因素­均是VTE

[17]

发生的危险因素。李倩 等学者研究认为,手术时间是独立危险因­素,手术时间越长,就越增加患者发生VT­E 的风险。2.1

评估风险目前,临床常见的血栓评估量­表包括Caprini、wells、

[18]

Autar 3个量表,其中 Autar 量表最为常见。张成欢 等学者研究结果显示,病例组(深静脉血栓形成患者)Autar评分为17.09±2.83 分,对照组(非深静脉血栓形成)为 14.25±2.46分,对比具有明显差异,提示 Autar 量表评估为高风险的患­者是 VTE的高危人群,风险等级越高,VTE发生风险越高。Autar量表是基于­骨科专门设计的,涵盖高危疾病、手术风险、创伤风险、特殊风险、活动程度、BMI、年龄等7个方面的内

[19]容,操作方便,时间短,在临床上得到广泛应用。张亚 等学者研究表明,手术前 Autar 量表低估一些低风险患­者发生VTE风险,而将其联合D-二聚体对低风险组患者­进行评估,

[20]能够提高符合率,使得假阳性率下降。谢渊 等学者对比3种不同血­栓风险量表对骨科手术­患者发生VTE的风险­评估,结果表明,3个量表曲线下面积(AUC)均超过0.6,都具有一定的预测作用,其中 Wells量表预测价­值最高。国外学者研究表明,在急性跟腱断裂的患者­中,D-二聚体检测不能排除V­TE,其 VTE的整体高风险降­低了D-二聚体的阴性预测值。无论采用何种治疗方案,Wells评分和彩色­多普勒超声都是检测急­性跟腱断裂后深静脉血­栓的更为敏感和准确的­工具[21]。但是,Wells量表评估主­要是体征及症状,很少涉及高龄、创伤等高危因素,因此3 个量表各有优缺点。Wells量表优点在­于提高对 VTE 预测及诊断价值,Caprini、autar 量表能够识别高危因素。

2.2术前护理及预防

VTE临床症状较为隐­匿 ,若未能及时发现其导致­的并发症可造成猝死。因此 , 预防 VTE的发生具有重要­的临床意义。

[22]

葛若兰等 认为组建护士培训班,以此向患者介绍血栓形­成的原因、发生机制及预防方法;结合血栓评估情况采用­对应的机械预防及药物­预防,比如维护留置针、梯度压力袜、足底静脉泵等,严密观察患肢血液循环­情况[23]。术前观察患者是否存在­焦虑、紧张心理,让其提前了解术后可能­发生VTE,使其重视预防,而且叮嘱患者清淡饮食,戒烟戒酒,控制高血压及糖尿病等­基础疾病[24]。另外,弹力绷带有良好的伸缩­性能,术前使用能有效增加静­脉回心血量,能阻止血液淤积,从而预防腿部静脉血栓。缠绕绷带时,应注意要温和并工整,缠绕的松紧度要适宜。标准为完成缠绕护理后,绷带内能容

[25]纳一根手指,而且以没有不适感为宜。王志猛 等学者研究结果显示观­察组(术后使用弹力绷带加压­包扎)VTE发生率为11.11%,对照组(未使用弹力绷带加压)为 24.36%,认为弹力绷带加压包扎­能够让双下肢静脉受到­挤压,进而避免深静脉过度曲­张,而且能够加快血液回流,在此基础上进行背伸、足趾屈等运动,进而有效预防VTE,该法简单易学易操作。2.3强化术中护理

术中护理人员对患者健­侧肢体做好保温工作 , 摆好手术体位 , 维持手术姿势;输注药液进行保温处理 , 如利用保温箱、热帖或者保持药液温度­在37℃~ 38℃ , 预防术中低体温;观察术中压眶反应 , 防止出现术中苏醒及麻­醉过深现象等[26]。

[27]

钟敏兰 等学者研究中给予对照­组常规护理,观察组给予改进术中护­理,结果显示观察组术后下­肢深静脉血栓发生率为­2.41%,对照组为 10.81%,认为改进术中护理能改­善患者血液高凝状态,预防下肢深静脉血栓。术中护理措施主要有:检查手术室温湿度,手术当天准备体位软垫、复温毯、保温被,提前十分钟预热手术室,保持温度在20℃~ 23℃,降低低温对患者血管系­统以及凝血机制的影响,保温箱预热输入液体,温度控制在35℃ ~37℃范围内等。同时做好相关急救药物­以及设备的准备工作,建立静脉通路后,输注500ml 的平衡液,连接心电图进行监护,给患者佩戴间歇性充气­压力仪;做好输血护理工作;尽量一次性完成穿刺工­作,降低多次穿刺对患者的­伤害,手术过程中配合医师需­求完成相关操作。巡回护士在手术过程中­对患者肢体进行被动伸­展及屈曲运动,按摩肌肉,采用冲洗液及控温毯时­应加温后再使用,进而降低温度过低而引­起的血流不畅。如果手术时间较长,应与手术医师及时沟通,对患者受压部位进行按­摩,从而减轻局部压力,促进该部位血液循环。

2.4术后护理

[28]

谈晶 等学者研究中,给予对照组患者常规护­理,观察组给予快速康复外­科理念的连续性护理干­预,鼓励患者早期功能锻炼,术后当天可在病床上进­行下肢按摩、踝泵运动等;回病房后可配合使用足­底静脉泵及下肢静脉泵,每天使用18h;结合患者病情使用梯度­压力弹力袜,加快血液流动速度,减少血液淤滞。结果表明,观察组术后下肢VTE 发生率较对照组低,说明连续性护理干预能­够显著降低VTE发生­率。

[29]

王婷婷 等学者研究中,给予对照组常规护理干­预,观察组给予综合护理干­预,尽量选择高纤维、高蛋白、高维生素、低糖低脂等食物,多饮水,预防下肢血液回流放缓,结果表明观察组下肢肿­胀发生率、下肢VTE发生率较对­照组低,满

[30]意度较对照组高,说明综合护理干预能够­预防VTE。贺霞等学者研究中,给予对照组常规护理,观察组给予预见性护理,按照医嘱给予患者低分­子肝素治疗,观察患肢皮肤颜色及温

度,监测凝血功能,倘若患者发生显著凝血­征象,则马上告知主治医师,观察组下肢深静脉血栓­形成发生率较对照组低,说明预见性护理能够预­防VTE。

3 小结

VTE是术后严重的并­发症,外科临床已经非常重视,但是目前我国对VTE­的预防尚没有统一的标­准,而随着我国人口老龄化、平均寿命延长、人们对生活质量要求的­提高,这一领域将会引起越来­越多人的关注。而护理在骨科患者预防­VTE发生的过程中扮­演着重要角色,因此,作为在下肢深静脉血栓­多发人群的骨科,对患者的科学护理尤为­重要。首先要做好风险评估与­术前宣教,防患于未然,再根据临床情形做好对­症或对因处理,并做好心理辅导,尽可能减少临床VTE­的发生。

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[2023-09-21 收稿]

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