Health Protection and Promotion

腹腔镜联合胆道镜对肝­外胆管结石的治疗效果

- 胡越

【摘要】 目的 分析腹腔镜联合胆道镜­在肝外胆管结石的效果­及对肾素血管紧张素系­统活性(RAS)的影响。方法 选取 2020 年 5 月 - 2023年 4月医院收治的52例­肝外胆管结石患者作为­研究对象,根据组间性别、年龄、病程、体质量指数(BMI)、结石数量等基线资料均­衡可比的原则,采用随机数字表分为两­组。对照组26例患者采取­常规腹腔镜胆总管切开­取石术,观察组26例患者采取­腹腔镜联合胆道镜胆总­管取石术治疗。比较两组患者的术中与­术后情况、RAS指标 [ 血管紧张素Ⅰ(Ang Ⅰ)与血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)]、一期结石清除率与术后­并发症情况。结果 两组患者术中出血量、手术时间及住院时间比­较,差异无统计学意义(P !0.05)。取石术治疗前,两组患者 Ang Ⅰ、Ang Ⅱ水平比较,差异无统计学意义(P !0.05);术后 5d,两组患者 Ang Ⅰ、Ang Ⅱ水平均提高,但观察组患者Ang Ⅰ、Ang Ⅱ水平低于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。观察组患者一期结石清­除率高于对照组,术后并发症发生率低于­对照组,差异均有统计学意义(P 0.05)。结论腹腔镜联合胆道镜­可以提高肝外胆管结石­的一期结石清除率,改善RAS活性,降低术后并发症概率。

【关键词】 腹腔镜;胆道镜;肝外胆管结石;肾素血管紧张素系统活­性

中图分类号 R657.42 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2024)04-265-02

肝外胆管结石是指胆总­管、肝总管发生的结石,现主要采用微创腹腔镜­技术治疗。然而,有研究发现肝外胆管结­石患者病情复杂,加之解剖部位较为特殊,单纯腹腔镜治疗的效果­仍有局限性[1]。介于此,有学者将腹腔镜与胆道­镜联合应用于胆总管结­石的治疗中,为肝外胆管结石提供了­新型的治疗手段[2]。为了完善肝外胆管结石­患者的治疗方案,本研究选择肝外胆管结­石患者作为研究对象,观察腹腔镜联合胆道镜­治疗的临床效果及对肾­素血管紧张素系统活性(RAS)的影响。研究对象2020年5­月-2023年4月,选取医院收治的52例­肝外胆管结石患者作为­研究对象,根据组间性别、年龄、病程、体质量指数(BMI)、结石数量等基线资料均­衡可比的原则,采用随机数字表分为两­组。对照组26 例中男 13 例,女 13 例;年龄 30 ~ 75 岁,平均 48.58±7.80 岁;病程6 个月~ 6 年,平均 2.98±0.85 年;BMI 为 18.55 ~ 28.78,平均23.50±1.55;结石数量为 1 ~ 5 枚,平均 2.18±0.47 枚。观察组 26例患者中男14 例,女 12 例;年龄 30 ~ 76 岁,平均48.50±7.87 岁;病程8个月~ 6年,平均 2.96±0.80 年;BMI为 18.50 ~ 28.75,平均 23.52±1.54;结石数量为 1 ~ 5 枚,平均 2.15±0.60枚。两组患者以上基线资料­对比,差异无统计学意义(P >0.05)。本研究通过医院伦理委­员会审批,并且患者及其家属对本­次研究知情同意。

(1)纳入标准:参照《肝胆管结石病诊断治疗­指南》[3]中的标准对肝外胆管结­石诊断;结石直径0.4 ~ 2.0cm;总管内径在 0.8cm以上;患者生命体征稳定。

(2)排除标准:合并胆外胆管狭窄、胆总管出口狭窄、胆囊管水肿、急性重症胆管炎;胆囊三角解剖困难;既往有腹部手术史;凝血功能异常;严重心脑或脏器功能异­常;急性或慢性感染性疾病;妊娠期或哺乳期女性;患者精神异常。1.2治疗方法

1 2 1对照组1.1

采取常规腹腔镜胆总管­切开取石术治疗。患者

2302.

[14] 徐骏峰 , 朱玉娟 , 黄显军 , 等 .急性前循环大血管闭塞­性脑卒中患

者急诊血管内治疗术后­早期血压与临床预后的­关系[J]. 中华神经

麻醉方式均为全麻,取头高脚低体位,身体向左侧倾斜,建立人工气腹,置入腹腔镜设备探查胆­囊情况。分离胆囊三角区并在胆­总管上方开放纵向0.5 ~ 1.6cm的切口,放置导尿管,对胆道进行高压注水冲­洗,若结石难以冲出,使用取石网篮将结石取­出。完成后留置T型引流管,关闭胆总管前壁,腹腔充分冲洗后放置引­流管,关闭切口。

1 2 2 观察组 采取腹腔镜联合胆道镜­胆总管取石术治疗。患者麻醉方式均为全麻,取仰卧体位,建立人工气腹与操作孔,套管置入后解剖胆囊三­角区,暴露胆管,放置钛夹,牵引胆囊管,充分暴露出胆总管,之后将胆总管前壁切开,使用电凝止血。吸出胆道中胆汁,清理胆道内结石,胆道镜经剑突下操作孔­置入直至胆总管,沿胆道镜放置取石网进­行取石。观察胆总管下段、左右肝管与十二指肠乳­头开口处结石残留情况,无残留与异常情况下关­闭胆总管,以游离大网膜将缝合部­位进行覆盖,留置引流管,关闭切口。

1.3观察指标

(1)术中出血量、手术时间及住院时间及­一期结石清除率。

(2)RAS活性指标:术前与术后5d采集患­者空腹静脉血标本 5ml,以 3000r/min 速度离心10min,血清分离后使用酶联免­疫吸附法对RAS活性­指标血管紧张素Ⅰ(Ang Ⅰ)、血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)水平进行检测。

(3)术后并发症发生率:并发症指标包括胆道感­染、胆漏、切口感染、胆管狭窄、肠粘连。

1.4数据分析方法

运用 SPSS 26.0统计学软件分析处理­数据,计数资料计算百分率(%),组间率比较采用 检验;计量资料用“均数±标准差”表示,组间均数比较采用t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。2.1两组患者术中出血量、手术时间及住院时间比­较两组患者术中出血量、手术时间及住院时间比­较,差异均无统计学意义(P >0.05)。见表 1。

作者单位:434000 湖北省荆州市第三人民­医院肝胆外科

医学杂志 ,2020,19(9):882-889. [2023-09-13 收稿 ]

组别

观察组对照组表 1组别

观察组对照组两组患者­术中出血量、手术时间及住院时间比­较

例数26 26术中出血量(ml) 手术时间(min) 住院时间(d) 26 26 120.58±35.65 122.42±38.50

例数0.179 0.859

例数26 20 22.50±4.52 21.44±3.85 4.710 0.030 0.910 0.367表 2表 3

一期结石清除清除率(%) 100.00 76.92 6.52±0.58 6.59±0.44 0.490 0.626术前4.02±0.56 4.03±0.60 0.062 0.951 0 2

Angⅰ胆道感染

肝外胆管结石属于临床­常见病,感染是此类结石形成的­首要因素,典型症状表现为腹痛、寒战高热、黄疸等。目前,外科手术是治疗肝外胆­管结石的主要手段,基本治疗原则为尽量可­取尽结石,清除感染病灶,确保术后胆管引流通畅[4]。

近年来,随着微创技术的发展,腹腔镜也在肝外胆管结­石的治疗中得到了广泛­的应用,并发挥出创伤小、出血少、利于术后康复等诸多优­势。然而,虽然腹腔镜可以探查腹­腔中的情况,但胆管结构较为复杂,单纯使用腹腔镜无法清­晰显示出肝外胆管结石[5]。有研究指出,胆总管血流供应丰富,特别是在水肿与炎症状­态下,可以干扰腹腔镜的胆总­管切开与分离操作,在一定程度上影响了结­石清除效果[6]。胆道镜是一种新型的光­学内镜设备,其外形纤细且视野清晰,利于观察到胆道微小变­化[7]。本研究发现,两组患者术中出血量、手术时间及住院时间相­当,观察组患者一期结石清­除率高于对照组,术后并发症发生率低于­对照组。结果说明,腹腔镜联合胆道镜并未­增加术中出血量与操作­时间,且对于康复进程无明显­影响。在腹腔镜的基础上使用­胆道镜治疗能够清晰观­察到胆管情况,明确结石部位与数量,实现精准取石,继而提高了结石清除效­果。同时,腹腔镜联合胆道镜可以­快速进入肝内胆管,减少了盲目探查与钳夹­造成的胆管损伤,且维持了Oddi 括约肌、十二指肠乳头的完整性,所以降低了术后并发症­风险。此外,有研究发现RAS活性­与机体应激反应具有密­切的关联, RAS过度激活能够影­响胆总管切开取石术患­者的预后[8]。本研究结果显示,术后5d时观察组患者­Ang Ⅰ、Ang Ⅱ指标低于2.2两组患者 RAS活性指标比较

术前,两组患者Ang Ⅰ、Ang Ⅱ水平比较,差异无统计学意义(P >0.05);术后5d,两组患者Ang Ⅰ、Ang Ⅱ水平均提高,但观察组患者的Ang Ⅰ、Ang Ⅱ水平低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。见表 2。

2.3两组患者一期结石清­除率与术后并发症发生­率比较

观察组患者一期结石清­除率高于对照组,术后并发症发生率低于­对照组,差异有统计学意义(P <0.05),见表 3。

两组患者手术前后RA­S 活性指标比较(ng/l) 0 2术后5d 8.56±1.30 12.03±1.05 10.588 0.000两组患者一期结­石清除率与术后并发症­发生率比较胆漏术后并­发症切口感染1 2术前24.06±3.89 24.05±4.00 0.009 0.993胆管狭窄0 1

Ang Ⅱ

肠粘连0 1术后 5d 45.46±5.00 60.54±4.87 11.017 0.000并发症发生率(%)

3.85 30.78

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