Health Protection and Promotion

胫骨高位截骨联合关节­镜治疗膝内翻合并半月­板损伤的临床效果

- 赵日安 戴士峰 谢坤南

【摘要】 目的 探讨胫骨高位截骨 (HTO)联合关节镜治疗膝内翻­合并半月板损伤的临床­疗效。方法 以 2018 年 1 月 - 2021 年 1月在医院接受治疗的­50例膝内翻合并半月­板损伤的患者为研究对­象,施胫骨高位截骨以及关­节镜下半月板修整、缝合或部分切除术。运用Lysholm 评分、Tegner膝关节运­动评分、美国特种外科医院(HSS)评分,对患者膝关节功能进行­评估,运用视觉模拟疼痛评分(VAS)对治疗效果进行评估。结果 50例膝内翻合并半月­板损伤患者术后平均随­访时间为1.6±0.5年,术后测量患者股胫角、下肢力线所通过胫骨平­台的位置相比较于术前­均有明显改善,差异有统计学意义(P 0.05);术后患者下肢侧位X线­测量胫骨平台后倾角(PS)与术前相比,差异无统计学意义(P !0.05)。术后末次随访患者的V­AS 评分、Tegner 评分、HSS评分以及 Lysholm评分较­术前均有改善,差异均有统计学意义(P 0.05)。结论 针对膝内翻合并半月板­损伤的患者,运用胫骨高位截骨联合­关节镜进行治疗,患者缓解疼痛以及下肢­力线改善效果十分显著,该方法具有一定的临床­价值。

【关键词】 胫骨高位截骨;联合关节镜;治疗;膝内翻合并半月板损伤

中图分类号 R687.4 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2024)03-316-03

膝关节骨关节炎(knee osteoarthr­itis, KOA)往往好发于中老年群体,而且女性群体的患病率­一般高于男性群体[1],外侧间室骨关节炎的发­病率明显低于内侧[2]。当前,人口老龄化进程加快和­青壮年运动姿势不当,膝关节骨关节炎的发病­率呈上升和年轻化的趋­势 [3]。 由于膝内翻患者下肢力­线改变,导致内侧间室应力增高,极容易发生软骨损伤以­及内侧半月板损伤。胫骨高位截骨术(HTO),该术式通过胫骨近端进­行截骨以纠正下肢力线,释放膝关节内侧间室的­压力,可以缓解疼痛症状[4],并且通过手术对半月板­进行修整、缝合、部分切除,可达到缓解疼痛的效果,提高患者的生活质量[5]。不过针对膝内翻内侧半­月板损伤的患者,如果对半月板损伤进行­常规的处理,难以达到理想的治疗效­果,须通过截骨手术对膝关­节内力学环境以及下肢­力线进行治疗才是手术­的重中之重[6]。基于此,本文总结胫骨高位截骨­联合关节镜对膝内翻合­并半月板损伤患者的治­疗效果,报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象以2018年­1月-2021年1月在医院­接受治疗的50例膝内­翻合并半月板损伤的患­者为研究对象,患者男女比例为25 ∶ 25,患者最大和最小年龄分­别为58 岁和 43岁。患者表现的症状包括:膝盖关节疼痛且活动能­力受限,尤其是关节内侧的疼痛­较为显著,并且所有患者的膝关节­都有不同程度的内翻变­形。纳入标准:①按照《骨关节炎诊治指南(2007 年版)》的标准:患者反复出现膝关节疼­痛、活动后加重的情况,伴晨僵时间≥ 30min,x 线检查确诊[7];②经保守治疗 6 个月以上效果不佳,在术前行双下肢全长 X线片检查,示患肢膝关节内翻畸形­的患者;③膝关节外侧关节间室正­常;④手术中选择内侧开放胫­骨的高位截骨方法来纠­正胫骨近端的畸形,并选用了 Tomofix 钢板作为内部固定材料。排除标准:①体质量指数(BMI)必须大于或等于21;②膝关节的韧带出现损伤­或者变得松弛;③患者的个人信息记录存­在不足;④骨质严重疏松的患者;⑤曾接受手术或患有韧带­不稳定的患者;⑥

胫骨近端和股骨远端都­有内翻畸形的来源者;⑦内翻畸形的边缘位于胫­骨远端的患者;⑧需要接受股骨侧截骨矫­正手术的患者。

手术前患者胫骨平台后­倾角、下肢机械轴以及股胫角­通过膝关节功能 Lysholm 评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)、美国特种外科医院评分(HSS)以及 Tegner 膝关节运动评分详细情­况见表1。其中体部水平状撕裂、放射状撕裂、后角水平状撕裂,内侧半月前角损伤水平­状撕裂、放射状撕裂各10 例。1.2手术方法

1 2 1 术前准备 术前患者行双下肢全长­X线、双膝关节正、侧位 X 线检查。取股骨头中心点、膝关节和踝关节中心点,根据患者自身情况,设计下肢目标力线,确定截骨位置及角度,实施个体化治疗方案。

1 2 2 关节镜手术 患者以仰卧位并实施腰­麻麻醉,气囊止血带置于患肢大­腿近端。消毒后铺巾,通过关节镜对其进行检­查,针对膝内翻合并半月板­损伤患者实施关节镜检­查并清理局部损坏组织,对损伤的半月板进行修­整、缝合,切除没有修复价值的半­月板组织。如果在手术过程中发现­外侧胫股关节以及髌股­关节有退变等情况,要将截骨术停止,并更换治疗方法,即人工关节置管术进行­治疗。

1 2 3 胫骨高位截骨(HTO)手术 通过关节镜将损伤的半­月板进行相应的处理,完成此项操作后,在皮肤上标出解剖标志:膝关节内侧的关节线,鹅足的近端,胫骨结节与内侧副韧带­走行位置。从鹅足前缘做一6 ~ 8cm的切口,切口方向朝向后上方。直至达到内侧平台的后­内侧角处。在此处显露鹅足止点,使用尖撬将鹅足向后向­远端牵开,以切断或剥离内侧副韧­带浅层的远端纤维,从而暴露胫骨后缘。接下来将腿完全伸直,并在C臂透视下进行膝­关节位置的调整。在透视下将2枚2.5mm克氏针打入胫骨­头部,这两枚克氏针即可指示­截骨方向。第1枚后方克氏针应位­于鹅掌上缘,胫骨后嵴前缘。第2枚克氏针应位于第­1枚克氏针前方2cm­处并与之平行。以两枚克氏针形成的平­面为方向进行截骨,水平截骨面与上行截骨­面之间的夹角约为11­0°,胫骨结节块的宽至少1­5mm。通过比较第3枚克氏针­和导针的高度差来确定­两枚克氏针的插入深度,从而确定截骨的深度,保留合页处1cm,一般来说胫骨前方比后­方小5 ~ 10mm。使用骨凿插入横断面截­骨区,锤子轻轻敲

作者单位:063000 河北省唐山市,华北理工大学临床医学­院(赵日安);唐山市第二医院(戴士峰、谢坤南) *通讯作者

击将其推进至外侧骨性­合页处。深度应与锯片切割深度­保持一致。并画出标记。在第1枚骨凿与克氏针­之间打入第2 枚骨凿。敲击深度应比第1枚骨­凿缩短10mm。根据需要增加3、4、5把骨凿,并始终保持新插入的骨­凿略浅于上一枚。为防止外侧皮质处骨折,需在数分钟时间内缓慢­打开并对截骨区进行撑­开。至少使用两把骨凿来获­取撑开空间。移除骨凿的同时打入骨­撑开器,达合页点为止。测得截骨深度。使用改锥调节骨撑开器­使截骨区撑开,达到术前计划的开放角­度。此次研究的全部病例,胫骨平台后倾角度无需­进行调整,因此截骨前-后缘撑开范围参照1 ∶ 2的比例进行控制,在完成截骨手术之后,需通过力线杆确定下肢­力线经过胫骨平台位置­是否达到术前计划,确认无误后,通过钢板Tomofi­x 固定胫骨截骨区的近端­和远端,并使用螺丝进行固定。手术完成,切口近端留置负压引流。

1.3术后处理

所纳入的全部病例均采­用相同的术后康复计划:待患者麻醉苏醒后要对­其开展踝泵锻炼,并且还要锻炼患者的股­四头肌;在完成手术后的48h­内将引流管拔出,待手术第2 天可对患者进行高抬腿­训练,指导并辅助患者进行膝­关节屈伸运动,同时,医护人员可帮助患者使­用双拐进行下地行走或­做一些简单的活动;为避免患者下肢深静脉­有血栓的形成,要为患者服用利伐沙班;于术后6 ~ 9W 通过X光片开展复查工­作,以患者截骨恢复情况为­依据,为患者制定合理的锻炼­时间和运动量。

3 讨论

3.1 半月板与下肢力线的关­系半月板由纤维软骨组­成,是膝关节的重要结构,位于膝关节的关节间隙。主要作用是增加膝关节­稳定性、承重和传递关节内负荷,维持下肢力线和膝关节­正常运动功能。下肢力线是指下肢骨骼­在站立和行走时的连线,正常情况下,下肢力线通过膝关节中­心,与地面平行,半月板的位置和形态与­下肢力线密切相关,半月板的磨损或损伤会­导致下肢力线的

[8]改变,进而影响膝关节的功能­和稳定性。Wang 等 通过研究青少年人群患­有盘状半月板撕裂的患­者,在行关节镜下半月板成­形术后,下肢力线同时得到纠正,所存在的膝内翻畸形也­有明显的改善,部分病例甚至出现了下­肢力线的轻度外翻;

[9]

Goto 等 研究发现:下肢力线内翻,内侧间室压力增大易导­致内侧半月板损伤、膨出,膨出的半月板纤维环断­裂,进一步加重膝内翻。下肢力线内翻与内侧半­月板的关系互为因果,是共同导致膝关节OA­的高危因素。所以,在行截骨手术纠正下肢­力线的同时,应充分考虑半月板的关­键作用。

3.2目标力线的个体化选­择

术前目标力线的选择是­个性化的,需要考虑患者的年龄、性别、体重、活动水平、膝关节的病变情况等因­素。下肢力

评价指标

(1)Lysholm 评分:采用 Lysholm 评分对膝关节的功能进­行评价,具体指标包括使用支撑­物、跛行、楼体攀爬、肿胀程度、蹲姿、闭锁感、稳定性以及疼痛程度,恢复情况好则分值高。

(2)HSS 评分: HSS评分涉及到减分­项、稳定性、屈曲畸形、肌力、活动度、疼痛以及功能。

(3)Tegner 评分:采用 Tegner 评分对患者膝关节所承­受的运动能力进行评分。

(4)疼痛程度:运用(VAS)量表,分值0 ~ 10 分,严重疼痛为10,无痛为 0。

1.5数据处理方法

研究所得数据采用 SPSS 23.0 统计学软件进行分析,以“

±s”来表示计量资料;两组间均数比较应用t­检验。P <0.05 为差异具有统计学意义。1.4

2 结果

线经过膝关节的中心或­稍偏向内侧4±2mm的点,但有学者研究发现,由于存在个体之间的差­异,统一的力线标准可能会­导致矫正不足或者矫正­过度的情况[10]。

个体化矫形具有一定的­治疗优势,体现在关节功能恢复。关节软骨是骨关节炎病­变的首发部位,关节软骨的破坏也会加­快骨关节炎的进展。Marti CB[11] 等根据膝关节内侧间室­软骨磨损程度对下肢目­标力线的调整做出指导:内侧间室软骨磨损程度­为 1/3 的患者,矫正目标力线应该通过 Fujisawa 点外10%~ 15%的位置;磨损程度为2/3的患者,矫正目标力线应通过 20%~ 25%的位置;内侧间室软骨完全磨损­者,矫正目标力线应通过胫­骨平台30% ~ 35%的位置;按照内侧间室软骨磨损­的程度进行目标力线设­计,在目标力线超过膝关节­中点的同时应避免矫枉­过正,不能术后存在膝内翻畸­形的情况。Kumagai[12] 认为,在考虑患者年龄、术后下肢力线位置以及­临床效果的同时,更要考虑到术前患者的­膝关节软骨磨损退变情­况和BMI大小。根据患者自身的实际情­况来制定目标力线。由于每个人的身体重量、体型及肢体长度均有差­异,对于不同的患者,应该设计针对个体化的­矫形方案,可帮助患者获得最优的­术后效果。治疗效果研究显示,50例患者的平均术后­随访时间为1.7±0.6年,所随访患者在术后均未­出现下肢深静脉血栓形­成、骨愈合不良、切口感染、血管、神经副损伤等并发症状。经手术治疗,患者的股胫角明显降低,治疗前后比较差异(P <0.05)有统计学意义;胫骨平台后倾角术前与­术后差异(P >0.05)无统计学意义。下肢力线通过胫骨平台­相对位置及Lysho­lm 评分、HSS评分明显增大,而 Tegner 评分及 VAS 评分则显著降低,术前术后比较均有显著­性差异(P <0.05),见表 1。

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