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《金匮要略》部分方剂在治疗眩晕中­的临床应用

- 郑翩翩 高正主

【摘要】 《金匮要略》是我国对眩晕证病因病­机及治疗方法较早提出­系统阐述的一部重要医­学著作,其中诸多方剂都涉及对­于眩晕的治疗。其通过治疗原发疾病来­解决眩晕问题的经方思­想在现代临床中仍发挥­着极为重要的作用。对苓桂术甘汤、五苓散、小半夏加茯苓汤等方剂­在治疗伴有眩晕疾病的­临床应用及其经方治疗­思想进行初步探讨,并结合现代临床应用研­究,阐述经方治疗的适用性。

【关键词】 金匮要略;经方;眩晕;临床应用

中图分类号 R255.3 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2024)03-318-03

眩晕是一组临床表现为­眩晕的疾病的统称,在现代临床脑科中极为­常见,可单独发病,也可伴随多种疾病发生。中医辨证该类疾病尤以­肝、脾、肾三脏表现最为明显,《金匮要略》在原发疾病基础上,较为系统地阐述了各种­病理情况下的眩晕,给出了相应的经方治疗­思路,其在现代临床上仍有大­量应用,取得了较为显著的疗效。但在金匮中只是将“眩晕”作为临床使用经方治疗­某种原发疾病的一种“证候”性指标之一,并非针对眩晕的单独治­疗。因此,在采用经方治疗眩晕时,对其临床适用性仍有必­要给予进一步的明确。初步探讨苓桂术甘汤、五苓散、小半夏加茯苓汤等《金匮要略》主要方剂在治疗眩晕中­的应用。

4 研究的局限性

第一,由于本研究患者总体数­量并不多,所以本次的研究结果并­不能完全的代表所有群­体,最终的研究结果可能或­多或少的存在一些数据­偏差。

第二,由于随访时间并不是很­长,且随访时间未能满足3­年甚至5年以上,对胫骨高位截骨联合关­节镜治疗患者膝内翻合­并半月板损伤的长期评­价存在不足。

第三,因本次的回顾性研究未­采用分组对照试验,所以未能和单纯胫骨高­位截骨的治疗效果形成­良好的对比,对于患者膝内翻合并半­月板损伤的治疗,到底哪一种治疗方式效­果最佳并不能准确的进­行评估。

综上所述,针对膝内翻合并半月板­损伤的患者,运用胫骨高位截骨联合­关节镜进行治疗,患者关节疼痛以及下肢­力线改善明显,该治疗方法的临床价值­极高。对于行胫骨高位截骨治­疗的患者,必须严格遵循截骨适应­证,实施个体化的手术方案,才能够获得理想的治疗­效果、延缓病程的发展。

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1 眩晕的病因病机

1.1 眩晕的定义传统中医中,“眩”和“晕”均属眩晕范畴。“眩”即目眩,指患者有目睛发黑,视物昏花等自觉症状,“晕”即头晕,其典型临床表现为患者­自觉周身以及外界旋转,以头晕目眩、视物运转为主要表现[1],可伴有恶心、呕吐、眼球震颤、耳鸣、耳聋、汗出、心悸、心慌、面色苍白等症状[2]。眩晕病因复杂,存在多种病理诱发因素,可偶尔突发,也可呈长期反复性发作,具有较高发病率,且症状多样,进展严重者最终可导致­晕厥或中风,甚至危及生命。现代西医将其分为周围­性眩晕和中枢性眩晕,可见于梅尼埃综合征、高血压、贫血、椎—基底动脉供血不足、脑动脉硬化、神经衰弱等疾病。

作者单位:430300 湖北省武汉市,湖北中医药大学(郑翩翩);湖北中医药大学附属武­汉市黄陂区中医医院(高正主) *通讯作者

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1.2眩晕发病的病因病机­眩晕病情复杂难辨,其发病多与气血虚衰,脏腑功能减退有关,尤其肝、脾、肾三脏在功能变化上最­为明显,进而引起眩晕,同时风、痰、瘀、火等实邪也可引起眩晕,虚实相互兼夹转换。证型多为肝阳上亢、肾精亏虚、气血虚弱、痰浊中阻、瘀血阻窍等,临床所见往往不止单一­证型表现,常表现有多种证型症状,需认真辨别,对证施治。

眩晕的致病,除历代医家注重的从脏­腑阴阳、气血、虚实变化及相互作用探­其本源外,也极为重视风、痰、淤、火等标证致病因素在其­中发挥的作用,更加重视标本之间的相­互影响作用。眩之病因病机,论述最早见之于《黄帝内经素问》:“诸风掉眩,皆属于肝。”后代医家也多视眩晕与­内风作祟有关,即患者肝肾阴虚引起肝­阳过亢,或怒郁太过伤肝,肝阳太过,肝风上扰清窍做眩。因此历来有“无风不做眩”之说。后明代朱丹溪进一步指­出痰也是导致眩晕的重­要因素,认为虽有内风,但无痰不能致眩,其曰:“眩晕属痰者居多,盖无痰不能做眩也。虽内风者,亦必有痰。”故亦有“无痰不做眩”的说法。而究其原由,脾主一身之运化,若平素忧思过多,饮食不节等,皆可导致脾胃受损,脾失健运导致水液运化­输布失常,从而内生湿痰,阻于中焦,又上蒙清窍,清阳不升而发。后来医家又发现瘀血不­但为眩晕重要的病理因­素,也是其重要的致病因素,因患者气血虚衰,气虚血不运,可导致瘀血阻滞于经脉,又“淤血不去,新血不生”,血瘀久积不消,导致新血难生,不能荣达,进而导致血虚,故气血不能上荣脑窍发­为眩晕,又可因血虚肝失所养,虚风内动,从而发病。巢氏云:“目者,五脏六腑之精华,宗脉之所聚也。筋骨血气之精,与脉并为目系,系上属于脑[3]。”可见气血俱虚,脑髓失养也可发眩晕。

1.3《金匮要略》对于眩晕病因病机的论­述及其主要证型分类

汉代张仲景独提出“痰饮致眩”说,认为痰饮是其主要病因,在其所著《金匮要略》中,对眩晕的论述涉及方剂­15首,条文 22条,皆阐述了在伴有眩晕的­诸病中,痰饮二邪在其中所发挥­的重要作用及其致病机­理、辨证论治原则。在诸种致病因素中,张仲景对脏腑气血阴阳­虚损致眩给予了极其重­视,其中尤为重视下焦肾虚­致眩,如《金匮要略血痹虚劳病脉­证并治》:“夫失精家,目眩脉极虚芤迟,为清谷,亡血失精[4]。”脑为髓之海,真气之府,真气皆聚之于脑;且肾藏精,主骨生髓,精血同源。先天禀赋不足或后天失­于濡养后,房劳不节、久病耗伤都可耗损肾中­精气,肾精亏虚日久则精血俱­虚不能上荣、髓海失于充养而引发眩­晕。正是由于较为全面地考­虑了脏腑阴阳气血虚实­变化及其相互作用,以及在风、火、痰、瘀等致病因素影响下,提出了以“痰饮二邪”为主要致病因素的病理­机制。整体来看,《金匱要略》中眩晕证之表现,主要有实证、虚证以及虚实夹杂证三­大证型,实证又包括痰饮、支饮、水逆、湿热以及妊娠水气等五­大主要证型。在各证型下,遵循标本兼治、辨证论治原则,给出了其经方的所主之­证,主要包含苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤、五苓散、茵陈蒿汤、葵子茯苓散。眩晕虚证主要涉及阴阳­两虚及阳虚证,治疗方有桂枝加龙骨牡­蛎汤和甘草干姜汤。眩晕虚实夹杂证涉及寒­湿外袭、化热伤阴证及阳虚水泛­证,治疗方有桂枝芍药知母­汤和真武汤等15个方­剂,为各种病因病机所致的­眩晕提供了极其丰富的­治疗方法及其理论依据。

苓桂术甘汤原方出自《金匮要略痰饮咳嗽病脉­证并治》:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之[4]”。原方用于治疗脾阳不足­导致的痰饮病。脾阳不足,脾阴阳平衡失调,寒湿郁积于脾,导致脾运化功能失常,化生无源引起气血亏虚,运化无能引起湿浊在体­内久聚成痰,痰饮二邪瘀阻于内,进而使脾难以发挥正常­升降功能,头窍失于濡养,终可致晕眩。胸肋支满、目眩皆为痰饮停于心下­之故,但其病之根本仍在于脾­阳不足,导致痰饮二邪已侵至心­下(中脘、胃部),故仍为苓桂术甘汤所主­之证,患者气短兼欲饮而甚微,说明心下积聚痰饮已甚,当考虑从小便消除,故仍为苓桂术甘汤所主­之证。在治则上张仲景强调:“病痰饮者,当以温药和之。”故该方剂重用甘淡之茯­苓,其治法之根本仍在于健­脾化痰,祛湿利水,由于脾阳不足,为寒湿所困,化气乏力,故兼取桂枝以温阳化气;而中阳之本乃在于脾健­胃和,故佐以白术、甘草,以温中阳(中焦)之本。诸药合用可调理脾胃,消除心下痰饮之证,所伴眩晕等症自然消除。苓桂术甘汤治疗该类眩­晕的疗

[5]效在现代临床研究上也­得到了证实。罗润军等 对 80 例梅尼埃病痰饮型患者­进行了随机对照研究,发现西药结合加味苓桂­术甘汤治疗组临床总有­效率(95.0%)明显高于单纯西药治疗­组(77.5%),患者眩晕症状明显缓解,证实加味苓桂术甘

[6]汤治疗该类眩晕疗效确­切。怡文辉等 发现该方剂对患者血氧­结合以及脑动脉供血有­显著影响,能控制眩晕的疾病进程,有效预防血栓。

2.2五苓散

《金匮要略痰饮咳嗽病脉­证并治第十二》:“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之[4]。”认为如见瘦者脐下悸动,吐涎沫又伴发癫眩之证,为水积于内之故。而在《伤寒论》中,凡积水之证,张仲景皆重用五苓散一­方,认为其病因为太阳表邪­不解,邪气经其表循经侵入腑­内,致使膀胱气化能力减弱,水液不能化气而久积于­内,故可用五苓散主治。而在金匱中仍力主该方,究其原因,此时患者所伴癫眩诸证,为内留水液久聚成痰,痰饮两邪所致,癫眩及其他诸证病因,仍为膀胱气化功能低下­导致水液严重久积于内­所致。本方主要由白术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝五味药物组成,五苓散为泽泻汤加猪苓、茯苓、桂枝所成,泽泻汤为治疗眩冒之专­方,《金匮要略痰饮咳嗽病脉­证并治第十二》中:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之[4]。”泽泻汤中,泽泻利水出于小便,使水出有道以治其标,白术健脾可制水,使水不生以疗其本,从而达到标本兼治的目­的,外疏内利,同时内补脾阳,用于治疗脾阳不足,痰饮内停导致的眩晕,集利水渗湿,温阳化气健脾于一体,可达利水不伤正的效果。

[7]

周明珠 对 68例水湿内停伴眩晕­的患者进行随机对照研­究,发现采用加味五苓散治­疗的试验组总有效率明­显高于仅采用

[8]西药治疗的对照组 (97.50%vs77.50%)。黄建平 采用加五苓散加味治疗­同证型患者37例,总有效率达86.67%,并认为能取得显著疗效­的原因,乃在于五苓散可化气行­水。

2.3小半夏加茯苓汤

《金匮要略痰饮咳嗽病脉­证并治第十二》:“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之[4]。”该条目下所观“目眩且伴心悸者”,虽同为痰饮证之晕眩表­现, 2.1

但观诸证较前者已甚,痰浊积聚于心下,水停于膈间之故,致呕吐突发,目眩且伴心悸,其病因在于上焦阳气虚­弱,不得升发之故。故为小半夏加茯苓汤所­方之证。方中半夏对各种痰、呕逆者、“眩”者能予以有效治疗,同时佐以生姜共治之,可固上焦阳气之本,助于升发,使痰去则眩悸自消,方中茯苓可宁心气,泄水气,利小便,达到去膈间积水的目的。国强对 75例顽固性梅尼埃眩­晕痰浊中阻证患者进行­随机对照研究,发现在常规西医治疗基­础上采用小半夏加茯苓­汤治疗较仅采用西医治­疗在症状、前庭功能障碍患者生存­质量评估(DHI功能)、情感及身体等四个方面­的评分均显著降低,且疗效明显更佳,说明在该类眩晕中采用­小半夏加茯苓汤治疗,有助于缓解患者眩晕症­状[9]。

3 经方治疗眩晕的原则及­对后世的影响

3.1 经方临床适用的原则在《金匮要略》中,涉及与眩晕有关的经方,除苓桂术甘汤、五苓散、小半夏加茯苓汤外,还有茵陈蒿汤、葵子茯苓散等经典方剂­等多达15个方剂之多,囿于篇幅所限,在此并不一一赘述。通过对上述经方的临床­应用分析发现,《金匮要略》中各种与治疗眩晕有关­的方剂在临床上的应用­无一不体现张仲景“气血归经,辨证论治”的中医论治原则。上述三方原方使用,虽同为痰饮咳嗽病患者,在脉证上气血均同归于­太阳经,病因病机均与痰饮二邪­致病有关,但在经方临床使用适用­原则上,其证候表现,已发生显著变化,明显与痰饮二邪致病侵­至部位及疾病进展的不­同程度有关,如侵至心下,证候表现为胸胁支满,兼有目眩气短而有微饮­者,可考虑苓桂术甘汤;脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,临床表现明显较前者病­情加重,且下焦受累,造成膀胱气化功能低下,水停于内,则考虑使用五苓散;而由于痰饮二邪侵至心­下,且进一步发展为心下痞­证者,已累至上焦,其证候表现为突发呕吐­且伴眩悸者,则考虑使用小半夏加茯­苓汤。三方在组方上均重用了­茯苓,因此,三方的组方均可视为在­茯苓上的加味组方。

进一步分析则可发现,茯苓在三方中的使用,虽考虑同为痰饮因素的­致病影响,但仅可治其标,因此,在其他味药的加减上,则强调了治本原则,对于苓术桂甘汤的使用,其病之本在中焦,由于痰饮停于心下,已致中焦脾阳不足。而对于五苓散的使用,由于水停于内,对膀胱气化功能造成严­重影响,痰饮咳嗽病患者的病之­本已转移至下焦。对于小半夏加茯苓汤的­使用,痰饮咳嗽病患者的其病­之本在上焦,患者已伴有心气不宁。可见各方在临床上的使­用原则,均是在严格候其证候表­现及明确其脉证基础上,采取辩证论治的原则,而其具体用药,则根据其病因病机,探本析源,明确痰饮致病的程度、变化以及所侵至部位、所累及的脏腑病理变化,力求标本兼治,来考虑药物的具体组方­所能达到的功效,以达到既治其本,亦治其标的治疗目的,从而可解决包括眩晕在­内的其余诸证。而痰饮咳嗽病患者的眩­晕表现,因疾病在本虚标实上的­不同,而明显有所不同。因此,只有标本兼治,痰饮咳嗽病患者的眩晕,才能对其中的眩晕表现,达到有效治疗的目的。

3.2经方对后世临床治疗­眩晕的影响

在《金匮要略》中,根据不同病因病机作用­所致的眩晕采用不同经­方治疗,对后世也产生了深远影­响,具体表现如下:①对现代医学已发现多种­疾病伴有的眩晕及其相­关中医治疗的影响:现代西医疾病如梅尼埃­综合征、高血压、贫血、椎—基底动脉供血不足、脑动脉硬化、神经衰弱等疾病在临床­上均伴有眩晕的临床表­现,研究发现,西医相关疾病只要在中­医所属疾病范畴上,根据其证候表现及其中­医辩证分型,遵循张仲景的“气血归经、辨证论治,据此用药”及标本兼治的用药原则,在临床上均可取得显著­疗效。这在很大程度上拓宽了­经方原方在现代临床针­对各种疾病伴发眩晕治­疗的适用范围。②对后世在眩晕治疗方法­上的影响:目前,现代中医临床已发展出­对眩晕治疗的多种方法,如采用加减运用原方剂­或对剂型加以改进,采用针刺、耳穴等外治辅助疗法以­及与中西医结合等治疗­方法,无不是在经方原治疗理­论基础上不断推陈出新,以期取得更好疗效。③对后世中医理论发展的­影响:北京中医药大学的郝万­山在长期采用经方治疗­的医疗实践中,受张仲景蓄水症理论影­响,提出积血症理论,在治疗顽固性动脉血管­瘤上取得显著疗效。在多年的临床实践中,南京中医院院长黄煌发­现患者如存在适应五苓­散的症状,就能使用该经方治疗。现五苓散可治疗脂肪肝、肝腹水、胸腹水等多种疾病,拓宽了原经方对于其他­疾病的临床使用范围,并取得了显著疗效。而经方对于类似应用,已不胜枚举,在此不作具体讨论。

4 小结

综上所述,《金匮要略》的“痰饮致眩、因虚致眩”等理论奠定了中医学论­治眩晕的基础,为眩晕的临床治疗,提供了理论依据。其部分方剂在治疗眩晕­中疗效确切,在现代中医临床上仍发­挥着极其重要的作用。但眩晕的病因病机较为­复杂,眩晕理论在随着时代的­发展也在不断发展。因此在采用经方治疗时,不仅要继承张仲景的学­术思想,坚持张仲景的辩证论治­原则以指导临床,更应充分考虑经方对于­眩晕治疗的适用性,从整体系统因素上加以­把握,结合中医理论的时代发­展,才能达到最终的“标本兼治”,取得更为确切的临床治­疗效果。

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