从“嵌入”到“融入”
——社区综合养老服务设施的现状与未来
【摘 要】 回顾了社区综合养老服务设施在我国的发展历程，并对近年出台的国家相关政策、以京沪为代表的地方性标准及规范进行了整理。基于对我国现有社区综合养老设施的长期调研，文章总结了此类设施在推广中面临的主要问题及相应的解决策略，提出了社区综合养老设施应从“嵌入社区”向着“融入社区”转变的设想。【关键词】人口老龄化；养老设施；社区养老；社区嵌入；建筑规范
司马蕾，同济大学建筑与城市
规划学院副教授；孙文达，同济大学建筑与城市规划学院研究生；汪文婷，同济大学建筑与城市规划学
院研究生；卢笑晗，同济大学建筑与城市规划学院研究生。1养老设施的“社区化”与“综合化”趋势
1.1 社区综合养老设施的特点与优势
面对严峻的人口老龄化情势，我国在“十二五”规划中明确提出了“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系建设目标。但在目标设立之初，“居家、社区、机构”三大养老服务环节面临着互相割裂的局面，其中的“社区”环节尤为薄弱，通常仅体现在设置日间照料中心等老年日托机构，服务内容的局限性强、辐射的对象有限。与此形成鲜明对比的是来自社会的热切需求——自1999年进入老龄化社会以来，我国的人口老龄化程度正快速加深，2018 年，60岁以上老年人数量已经达到约2.5 亿；预计在未来的30 多年中，这一数字将继续迅速增长，在2050 年左右达到峰值的 4.9 亿，届时老年人口的比例将超过我国总人口数量的1/3。依据目前的“9073”养老体系建设目标，其中绝大多数的老人应居住在原有的居住区，享受主要基于社区的养老服务。社区养老服务及相关设施的建设也因此成为我国未来住区发展的新重点。
在海外，诸多发达国家自20 世纪初起就陆续进入了老龄化社会，在应对人口老龄化带来的压力方面积累
了更为丰富的经验。进入本世纪以来，许多国家不约而同地开始将养老服务向着“社区化、综合化”的方向升级[1]。催生这一变化的原因主要包括经济与社会两方面：一方面，政府希望通过充实基于社区的居住、日托、上门服务等相对廉价的养老服务，来减少大规模护理设施的建设需求，从而减轻财政负担；另一方面，这一举措也能让老年人就近享受多样化的服务，在熟悉的社区环境中就地养老，从而避免脱离原有的社会关系，减少移居大型养老院对老年人身心的不利影响。在这一自下而上的改革浪潮之下，新建集合多种功能的社区小型养老设施，以及将既有养老机构改造转型为社区综合型的设施，也日渐成为海外养老设施发展的新方向（图1）。
1.2 我国的探索与困境
我国的社区养老虽然起步较晚，但依托制度优势以及社会各界的积极参与，近五年来已经开始逐步出现了一批集居住、日托、上门服务等功能于一身的社区综合养老设施。虽然目前此类设施的数量仍然不多，但其优异的社会与经济效益已经迅速引起了多方关注。其中，既有以上海的长者照护之家、北京的三里屯养老驿站为代表的政府主导项目，也有以上海和广州的万科智汇坊为代表的企业自主经营的尝试。但值得注意的是，作为一种新类型的公共设施，虽然此类设施的发展势头迅猛，但对多地项目的实地调查研究均发现，设施的设计工作面临着工作周期短、设计难度高、设计人员缺乏相关经验等现实问题，造成了设施的规划与定位不合理、空间设计质量不佳的后果，也为其后续经营带来了诸多困难，制约了设施发展的速度与质量 [2-4]。
针对这些情况，本文将梳理我国社区综合养老服务设施的设置与设计相关的现行政策规范，并基于过去数年的实地调查成果，分析在我国发展这一设施所面临的主要挑战，总结相应的解决策略，从而为相关的规划设计工作提供参考，促进这一新型养老设施的健康发展。
2 我国社区综合养老设施的相关政策发展与现状
2.1 国家政策的扶持与鼓励
面对现状不足与国外发展情势，我国近年来迅速出台了一系列具有针对性的政策规范，明确表达了政府对于建设社区综合养老服务及其配套设施的支持态度。其中，较早的政策可追溯至 2013 年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，意见明确提出要加强社区养老服务设施建设与其他社区服务的功能衔接，从而发挥综合效益。同年，《养老机构设立许可办法》也进行了更新，新办法将设置养老机构的床位数要求由50张降为了10 张，为社区小微型设施的设立提供了可能性。
时至“十三五”期间，社区养老已成为了我国社会养老服务体系建设的工作重点。2016年下发的国务院《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》中提出，要进一步推进社区养老服务的全覆盖，鼓励建设小型社区养老院，鼓励企事业单位和个人通过改造存量建筑兴办养老设施；并要求政府放宽准入条件、精简审批环节。民政部、发改委等11 个部委也同期联合印发了《关于支持整合改造闲置社会资源发展养老服务的通知》，为建设社区型养老设施提供具体的政策依据。2017 年 3 月，国务院发布了《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，进一步鼓励社会资本参与养老事业建设；民政部和财政部也在同月出台了关于整合社会资源以增设“嵌入式居家和社区养老服务设施”的具体通知和办法。
时至 2019 年，民政部于1 月宣布将单设养老服务司以进一步加快建设社会养老服务体系； 2 月 22 日，国务院更在新闻发布会上宣布取消养老机构设立许可，将对养老机构的管理从事前审批转变为事中事后监管，从而更全面地放开养老市场。这一举措标志着我国的养老设施发展进入了新时代，更自由的制度也意味着原本就作为发展重点的社区综合养老设施将进一步迎来快速发展时期。
2.2 地方标准与规范的引导
在关注全国性养老问题和相关政策的同时，也应注意到我国的人口老龄化具有鲜明的地域性差异——总体而言，经济发展程度较高的大中城市的人口老龄化水平大幅高于全国平均
水平。以大陆地区人口老龄化程度最高的上海为例，2017 年，上海户籍人口中的老年人比例已经超过了总人口的1/3，老龄化发展程度领先全国30多年，与日本等人口老龄化程度最高国家的平均水平旗鼓相当。面对更大的社会养老压力，京沪等地在制定地方性的养老服务政策和规范方面也较为超前，并对社区综合养老设施的配置和设计标准做出了更为详细的规定。
就上海而言，上海市政府于2017年 4月发布了《上海市社区养老服务管理办法》（下简称《办法》），《办法》对社区养老服务做了具体定义，即依托社区养老设施，面向老年人提供的生活照料、医疗护理、紧急救援、精神慰藉、健康管理、康复辅助、家庭照料支持等服务。此外，《办法》还将社区型的养老设施分为社区托养服务设施、社区综合为老服务设施、社区支持类服务设施三类；对于重点为失能、失智老人提供刚需服务的社区托养设施，则制定了基于千人指标的配置及建设要求。同时，《办法》也明确提出要加快建设嵌入式、小规模、多功能、专业化的社区养老设施。2019 年2 月25日，上海又出台了《促进和规范利用存量资源加大养老设施供给的工作指引》，进一步鼓励利用各类房屋存量资源，通过改造社区用房来兴办养老设施。
相比上海，北京对于社区综合养老设施设计标准的规定则更为详尽。2016 年，北京市民政局印发了《社区养老服务驿站设施设计和服务标准》，提出了养老服务驿站的概念，即集合日间照料、呼叫服务、助餐服务、健康指导、文化娱乐、心理慰藉六大功能的社区养老设施，并建议了助洁、助浴、助医、助行、代办、康复护理、法律咨询等可扩展的服务内容。同年起实施的北京市《社区养老服务设施设计标准》则对相关设施的规划设计做了详细规定，明确位于城区的新建
2社区必须配建不少于800m 的社区养老服务用房，其中必须设置不少于10张的日间照料床位，并对设施与医疗机构的距离、主要功能空间的构成、主要空间的无障碍设计标准等提出了具体要求。
在京沪的示范与带领作用下，仅在 2017 ～ 2018 两年间，全国又相继有福建、安徽、湖北、河南、山东等十余个省市，根据自身情况出台了与建设社区综合养老设施相关的计划、标准与实施方案。
3 现行 “嵌入式”社区养老设施的挑战与尝试
在多地出台的与社区综合养老设施相关的地方性政策中，“嵌入式”“多功能”均为关键词。例如，2017 年湖北省、山东省出台的《“十三五”老龄事业发展和养老体系建设规划》中都明确指出，要加快建设社区嵌入式、小微型的养老机构。其中“嵌入式”的概念源于“万科智汇坊”社区养老连锁机构，这也是国内对社区综合养老服务设施的较早试水。此后伴随类似实践的增加，“嵌入式”的概念也逐渐在全国各地得到推广。
笔者的团队参与了2014 年首家智汇坊项目的改造设计，并在此后的几年中对国内的相关设施做了广泛的调查，总结了一些我国发展社区综合养老设施所面临的特殊问题。总体而言，我国社区综合养老设施的主要挑战来自设施功能的设计、居民意见的引导、服务对象的拓展三个方面。
3.1 设施功能的设计
在设施的功能设计方面，我国的早期项目多参考国外经验，设置了居住、日托、上门护理等功能。但对相关项目后续运营情况的调查显示，虽然居住功能在各地受到了广泛的欢迎，但日托功能的经营情况普遍不容乐观。这一情况既源于居民基于传统认知，对养老设施的理解更重视其居住性；也和许多设施尚不能提供专车接送老人、同住的家人由于工作繁忙等原因难以为老人提供夜间时段的护理等有关。因此，当老人出现失能问题时，较多人倾向于将其完全托管到设施里居住，而不会选择需要每日自行接送老人的日托服务。
与设施的功能定位紧密联系的是其运营的盈利性问题。为了增加床位之外的收入，许多设施的运营方也积极尝试改变经营策略、拓宽服务范围，以期提高设施的使用率和经营的可持续性。经过调整与摸索，社区食堂、上门送餐、儿童晚托等功能在一些设施中得以被开发和确定下来（图2）。这些新功能不仅拓展了设施的原有定位，也切实为其增加了经济收入。同时，普通居民和儿童的使用也为设施带来了活力，促进了社区居民的代际互助与交往[5]。
3.2 居民意见的引导
来自居民的反对意见是此类设施推广中面临的另一个主要挑战。在对全国各地十余个相关设施的调查中，几乎每个社区型养老设施，在建设过程中都受到了来自社区居民的不同程度的质疑，部分项目甚至因此一度停摆。这一问题的产生与我国传统的大家族式养老观、避讳老死的生命观相关，在我国社会养老的发展进程中具有一定的时代必然性。
但多个设施的建设经验显示，强化社区型养老设施“居家化”“脱机构化”氛围，对于让社区的老人与居民产生心理上的认同感和接受感至关重要（图3）。此外，通过与社区居民深入沟通，了解其诉求与需求、因地制宜地挖掘设施的便民功能，也有利于缓和矛盾。因此，社区养老设施的建设应将针对居民意见的调研融入早期的项目策划阶段，通过营造家庭化的氛围、设置普惠的便民功能，消减居民对设施的抗拒心理、减少建设阻力，也为日后的顺利运营铺垫基础，实现居民认同感与经济效益的双赢。3.3 服务对象的拓展
在倾听全体居民的意见之外，如何增加设施对社区健康老年人群的辐射作用也是值得重点探讨的问题。社
区型设施最重要的价值之一，无疑是让失能、失智老人能在熟悉的环境中就近得到专业护理，但也正由于功能主要集中于看护服务。调查显示，现有设施使用者的平均年龄高达80 余岁，社区中较为年轻的老年群体则较少使用设施，对其了解程度也不高。
如同京沪等地相关政策中提及的，理想社区型养老设施不仅应能提供专业护理，也应能为全体老年人提供咨询答疑、生活辅助等多种类型的服务，让广大居家养老的老人都能享受到“一碗汤”距离的便利服务，帮助其预防疾病、健康老化，实现高品质的晚年生活。同时，这些前期老人也是设施护理服务未来的潜在使用者，让他们能较早地与设施建立联系亦对长期运营有所裨益。调查显示，为实现这一目标，一些设施积极地开展了面向年轻老人的各类活动，例如，开展健康讲座、举办节庆日主题聚会、提供上门送餐和家政服务等，在增强设施对社区全体老人的辐射力和影响力方面积累了一定经验，取得了较好的效果。
4 面向未来的“融入式”社区养老设施愿景
综合上述的现实挑战与部分设施的先行尝试，可以发现，对于目前社区“嵌入式”养老设施所面临的主要问题，解决的策略均指向了相同的方向，即增加设施服务内容的丰富性和多样性、让其以更为开放的姿态面向全体社区居民，从而提高设施的可盈利性、消除居民对养老设施的恐惧情绪、培养健康老年人群对设施的熟悉感，让设施真正地“融入”社区之中。无独有偶，海外社区型养老设施在近年也显示出类似的发展趋势。以日本为例，一贯强调“小规模多功能”的社区养老设施，在过去的几年中提出了“地域密集”的新概念，即要让养老设施更为自然地存在于社区中，惠泽更多居民，也让居民能更接受并喜爱设施。这一理念对于解决我国相关实践中的问题同样具有参考价值。
基于这一愿景，面向未来的社区型养老设施，不仅应该“嵌入社区”，更应该主动地“融入社区”，通过精心设计安排的功能、自然的使用场景，吸引各年龄层的居民前来使用，从而更好地发挥其本应具有的社会与经济效益。同时也应该注意，更为开放多元的设施定位无疑将对其运营管理和空间设计提出更高的要求。就管理方面而言，基于互联网与人工智能的技术和设备的快速发展，已经为实现更为精细化的设施管理提供了可能性。而空间设计品质方面的提升则更多地需要依靠积累：一方面，需要在不断的实践中总结经验；另一方面，也需要对现有设施开展持续的调查研究，从而逐步完善相关的设计理念和方法。
5 结语
综上所述，社区综合养老设施的出现是养老服务走向成熟的标志，也是我国养老体系未来的发展重点。目前，我国的相关实践面临着来自设施功能定位、居民反对意见、服务对象范围方面的挑战；而一些设施的先行尝试则显示，让设施以更为开放的姿态示人，实现从“嵌入社区”到“融入社区”的转变，是解决这些问题的有效途径。本文意在抛砖引玉，希望有更多的实践和研究来推动此类设施的发展，创造具有我国特色的社区综合养老服务设施，让其能切实服务老年人的原居养老，同时提高人口老龄化背景下社会全体成员的生活品质，促进我国社会的和谐永续发展。
参考文献： [1]司马蕾.社区综合养老设施:发展、优势与挑战[J].世界建筑 ,2015(11): 100- 102. [2]程晓青,吴艳珊.北京市社区养老设施建设现状问题分析[J].新建筑 ,2017(1):35- 39.
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