为“看病钱”划清不能触碰“红线”医保基金监管条例明确:收支结余等情况须定期向社会公开
新华社记者 彭韵佳 龚雯 帅才首次明确参保人员个人义务 定期向社会公开医保基金情况、 建立定点医药机构与
、人员等信用管理制度 年 月 日起,《医疗保障基金使用监督管理条例》 将正
…… 2021 5 1式施行。
这是我国医疗保障领域的首部行政法规,明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的“红线”, 为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。哪些条款与你有关?记者采访了医保专家与业内人士。
首次明确参保人义务
条例亮点之一是首次具体明确参保人员的义务。
“参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益。” 国家医疗保障局副局长施子海表示,因此条例要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药,按照规定享受医疗保障待遇。
如果个人以骗取医保基金为目的,采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会专卖药品等方式,骗取医保基金,将暂停其医疗费用联网结算 至 个月, 并处骗取金额 倍
3 12 2以上 倍以下的罚款。此外,对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不5配合调查的参保人员,其医疗费用联网结算可以被暂停,而暂停联网结算期间发生的医疗费用,将由参保人员全额垫付。值得注意的是, 条例明确应当建立定点医药机构 人员等信用管理制度 并将日常监督检查结果 行政处罚结果等情况纳入全、 ,国信用信息平台等 按照国家有关规定实施、
惩戒。
,中山大学公共卫生学院教授黄奕祥表示,要求个人守信,实际上就是从法律角度要求全社会共同参与。
向骗保毒瘤“亮剑”
“医保基金监管形势一直比较严峻。”施子海说 医保基金使用主体多 链条长 风险点多 监管难度大 欺诈骗保问题持续高发, 、 、频发。
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据施子海介绍,2020 年,60 余万家定点医药机构被检查,40余万家违法违规违约定点医药机构被处理,223.1 亿元医保基金被追回。一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。“我国医保领域的法制建设滞后 医保基,金使用监管缺乏具体政策规制。” 中国社会保障学会会长郑功成认为 违规违法使用医保基金不仅造成基金流失 也导致了医保待
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遇的不公 是影响医保制度健康持续发展的
,
“毒瘤”。
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为避免医保基金成为新的 唐僧肉”,条例明确包括医疗保障行政部门、 医疗保障经
“办机构、定点医药机构等基金使用主体责任,并细化医保基金使用、 监督管理与主体法律责任。
如医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金的收入 支出 结余等情况 接受社会监督 如定点医药机构骗取医保基金支
、 、 ,
出 由医疗保障行政部门责令退回 处骗取
。
金额 倍以上 倍以下的罚款 并规定相应
, ,的定量处罚 包括解除服务协议 吊销执业
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资格等。
, 、“条例为有效实施医保基金使用监管提供了基本依据。”郑功成说,这是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志,将正式开启医保基金管理的法治之门。
构建系统监管体制机制
值得关注的是,条例明确将构建系统的基金使用监督管理体制机制。
就监督管理体制来说,条例明确将构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制; 就监督管理机制来说,条例将建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场联合监管机制;监督管理、财政在医疗保障系统内建立以行政审计、公安等部门共同发力的
、监管为主、协议管理协同的监管机制。
此外,在强化监管措施方面,条例还规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。
这意味着,条例的颁布与实施将为医保基金扎牢监管“笼子”,并让监管“长牙齿”,直逼“痛处”,落到实处,确保有限的医疗资源用在“刀刃”上。
“条例的亮点与进步是让执法有了实实在在的落地保障。” 中国社会科学院经济研究所研究员姚宇认为,条例将进一步促进行业规范和自我约束, 有效避免过去医保基金监管的“九龙治水”现象,实现用“一个本子”让医保基金监管执法落到实处。
郑功成表示,条例明确建构了包括行政部门监管 社会监督 行业自律 个人守信四位一体的监管体系, 发出的不只是加强医保基
、 、 、金使用监管的明确信号, 更是应当履行的法定责任。(新华社北京 月 日电)
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