Shanghai Newspaper of Traditional Chinese Medicine
畏寒当知可由郁
一般认为 内伤畏寒多因机，体阳气不足 其病机多属 “阴盛，则寒 阳虚则寒 治疗遵循
”“”，寒者热之 原则 多以温阳散
“” ，寒为对策 但是 蒋健教授认为。 ，临床上畏寒怕冷的病机远非如此简单机械 尚存在阳郁不达 寒， 、凝血脉 气血亏虚 气血瘀滞、
、 、营卫不和 痰饮内停甚至痰火内
、伏等多种病机 治疗当各随其，便 尤其值得强调的是 其中有
。 ，一种畏寒怕风怕冷还可以由七情不遂 气机郁滞的郁证所引起，
、临床绝非少见 蒋师谓之 “郁证，
性畏寒 主张但从郁论治 对”， ；此倘不分青红皂白 但知一味温，阳散寒 不免徒然无功而返 不， ，可不察。
张某 男 岁 年， ， 70 ， 2019月 日就诊 主诉 畏寒，
7 25 。 ：失眠 尿频多年 患者长期从事， 。财务工作 退休因事纠缠 开始， ，出现情绪焦虑 郁郁寡欢 近年、 ，来由出现畏寒怕冷 健忘 失， ，眠 每晚仅能睡大约三个小时， ，夜尿频繁七八次 甚至多达十余，次 胃纳一般 受凉后有胃胀不， ，适感 大便正常 舌淡红 苔， ， ，黄 脉细弦 诊断为郁证 证属， 。 ；肝气郁结 治拟疏肝解郁 围绕； ；温胆汤 小柴胡汤 归脾汤 生
、 、 、脉饮 四逆汤加减处方 半夏
、 ：
克 茯苓 克 竹茹 克， 12 ， 15 ， 12枳实 克 柴胡 克 黄芩12 ， 12 ， 9克 党参 克 甘草 克 麦， 12 ， 9 ，冬 克 五味子 克 合欢皮12 ， 12 ，
克 酸枣仁 克 附子9 30 ， 30 ，克 干姜 克 红枣 枚 龙， 15 ， 7 ，眼肉 枚 剂。7 ， 28
二诊 月 日 患者诉（ 8 29 ）：服药约半个月后便不再畏寒怕冷 睡眠较前改善 每晚可睡， ，五六个小时 夜尿明显减少至，三四次 即使受凉后也不再出，现胃胀 体重较上月增加了， 4斤 上方加夜交藤 克 再予
。 30 ，剂。28
三诊 月 日 服药
（ 10 10 ）：期间每晚睡眠可达七个小时 夜，间偶醒一次 夜尿仅一两次 但， 。十一国庆期间因停药 周后睡眠2复差 夜尿次数亦较前增多 但， ，远胜于初诊情况 自诉服中药后
。未再出现畏寒 精神明显好转， ，
体重增加 顷诊大便一日一行但。
不成形 时有腹胀肠鸣 舌淡， ，
红 苔黄腻 脉细弦 处方 半， ， 。 ：
夏 克 茯苓 克 竹茹
12 ， 30 ， 12克 枳实 克 柴胡 克 黄， 12 ， ，
，12
芩 克 甘草 克 党参
12 ， 9 15克 麦冬 克 五味子 克， ， 12 ， 12合欢皮 克 酸枣仁 克 炮30 ， 30 ，姜炭 克 白术炭 克 红枣15 ， 15 ，
枚 龙眼肉 枚 予 剂以7 ， 7 ， 28善后巩固疗效。按 本案望诊面部线条僵：
硬 郁郁寡欢 失眠健忘 又， ， ，有情志致病原委 当属郁证。，蒋健教授曾说 诊断郁证最重：要的方法是望诊 不寐是郁证；最常见的临床表现之一 郁证，患者未必都有不寐 但多数有，
不寐 不寐患者未必均有郁证， ；
但多数有郁证 本案郁证性不。寐兼有郁证性畏寒 皆属于郁，证纷繁多彩的临床表现范畴。事实上 郁证性畏寒在临床上，
极其常见 但许多临床医生或，许还并没有均意识到这一点。畏寒作为一种躯体症状 可见，于抑郁症 焦虑症 躯体形式、 、障碍等多种精神障碍类疾病及心理精神因素引起的自主神经功能紊乱类疾病。蒋健教授在其系列文章之一郁证发微 六 郁证畏寒论》《 （ ） （《上海中医药杂志 年第》 2016
期 一文中指出 伤寒论》1 ） ：《中四逆散证治基本可以看作是郁证性畏寒的滥觞 丹溪心法· ；《
卷五 云 恶寒久病 亦可解》 “，
郁 吴正伦 脉症治方 复述”； 《 》凡久恶寒 亦须解郁 郁开病“， ，
亦随愈 李用粹 证治汇补》
”； 《
又强调 “恶寒久不已 服诸药不
，
效者 亦宜解郁 所引这些鲜
， ”。为人知的论述 为郁证性畏寒的
，
治疗提供了方向。
本案初诊即取小柴胡汤和解少阳疏肝理气 温胆汤配合小柴
；
胡汤清胆化痰 舒展肝胆之气；
，
生脉饮合酸枣仁 红枣 龙眼肉
、 、则取归脾汤意 补益心脾以养心
，
安神 以上药味乃蒋师治疗郁证
。
常用方药 集疏肝解郁 和解枢
， 、
机 宁胆化痰 养心安神诸般功
、 、
效于一方 常以此不变方药应对
，
郁证百变之症 屡获效验 此
， 。
外 对于本案畏寒虽也用了四逆
，
汤 一是以增散寒之效 二是本
， ，患郁郁寡欢亦即 “默默 意 为
” ，抑郁患者精神低下的表现 四逆
，汤有鼓舞阳气的作用 也有助于
，改善郁证的精神面貌 一举二
，
得 事实上三诊时弃四逆汤而不
。
用 对郁证性畏寒疗效之维持也
，
同样有效。
一般而言 畏寒兼夜尿频
，
繁 也有以肾阳亏虚论治者。
，
蒋师认为 一方面 尿频也有
， ，属于精神性尿频者 另一方面，
；认定不寐与夜尿频多两者之间，不寐为因 尿频为果 即由于
， ，无法入睡 卧起不安而致夜尿
、
频多 治疗但针对不寐并不去
，
益肾缩泉 结果证明这个判断
。
是正确的 患者夜寐安而夜尿
：
自减。
以下案例或许对蒋健教授有关郁证性畏寒学术观点的形成有促成作用。
秦女 岁 年 月
， 58 。 2015 1日就诊 主诉 巅顶畏寒
20 。 ： 10年余 伴周身畏风自汗 年。， 5～6曾先后服用桂枝附子汤 牡蛎、
散 玉屏风散 四逆汤 血府逐、 、 、
瘀汤 吴茱萸汤等温阳散寒 补、 、虚固表方药治疗 月 附子用量3 ，
渐增至 克 结果除自汗外未300 。
见明显好转 顷诊巅顶畏寒如冷。
水浇灌 外出必须戴帽 不然头， ，皮必疼痛不已 周身畏风 入睡， ，
困难 醒后汗多 舌淡红 苔， 。 ，
薄 脉细弦 因久治不效 今试， 。 ，从郁论治 予黛力新 每日1 ， ，
次 每次 粒 口服。
， ，
1（
二诊 月 日 服药后2 3 ）：
仅 天 巅顶如冷水浇灌霍然而1 ，
去 畏风亦明显减轻 就连平素， ；多思善虑之症也得到显著改善（之前患者未告知有此症）。 续服黛力新 同时加用安神处方 夜， ：交藤 克 枣仁 克 合欢皮30 ， 30 ，
克 麦冬 克 五味子9 15 ， 12 ，
克 远志 克 剂。
， 6 ， 7
月 日随访 服用黛力2 17 ：
新 周 巅顶畏寒不再 自 月3 ， ； 2日起停服黛力新后亦如是 睡8 ，眠改善。本案初以大剂量益气固表、扶阳散寒方药按常规辨证论治三月罔效 因久治无效 蒋健教授。 ，改以黛力试探性治疗 服药仅
， 1日 巅顶畏寒 余年之顽疾竟， 10
然顷刻而消 由此证实了郁证性，
畏寒的判断。
（整理： 上海中医药大学附属曙光医院张涛， 蒋健名中医工作室、 第六批全国老中医药专家学术经验继承工作师承学员）