周朝医事制度的理想构建

──读《周礼·天官》“医师”章

「原文」

医师掌医之政令，聚毒药以共医事。 凡邦之有疾病者、秓疡者造焉，则使医分而治之。 岁终

则稽其医事，以制其食：十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。

食医掌和王之六食、 六饮、

六膳、百羞、百酱、八珍之齐。 凡食齐视春时，羹齐视夏时，酱齐视秋时，饮齐视冬时。凡和，春多酸，夏多苦，秋多辛，冬多咸，调以滑甘。凡会膳食之宜，牛宜薓，羊宜黍，豕宜稷，犬宜粱，雁宜麦，鱼宜 。凡君子之食恒放焉。疾医掌养万民之疾病。四时皆有疠疾：春时有?首疾，夏时

有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有嗽上气疾。以五味、五谷、五药养其病，以五气、五声、五色视其死生，两之以九窍之变，参之以九藏之动。 凡民之有疾病者，分而治之。 死终则各书其所以，而入于医师。

疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、覿杀之齐。凡疗疡，以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味节之。凡药，以酸养

骨，以辛养筋，以咸养脉，以苦养

气，以甘养肉，以滑养窍。凡有疡

者，受其药焉。

兽医掌疗兽病，疗兽疡。 凡疗兽病，灌而行之，以节之，以动其气，观其所发而养之。 凡疗兽疡，灌而覿之，以发其恶，然后药

之、养之、食之。 凡兽之有病者、有疡者，使疗之。 死则计其数以

进退之。

「赏析」

《周礼》是儒家经典著作十

三经之一，“三礼”（《周礼》《仪礼》《礼记》）之首，记载先秦时期社会政治、经济、文化、风俗、礼法诸制， 其中包括医政制度，保存先秦诸多珍贵史料。该书并非一人一时的作品，而是在周秦之间辗转流传，并不断增益修订而成。 汉初称为《周官》，东汉刘歆改作《周礼》。内分《天官》《地官》《春官》《夏官》《秋官》《冬官》六篇，其中《冬官》佚失，代之以《考

工记》。

首段讲医师的职责，大致可以归纳为四个方面：一是“掌医令的发布之政令”， ；掌管有关医事政策法二是“聚毒药以共医事”，负责药物的采购、保管、供应；三是“凡邦之有疾病者、秓疡者造焉，则使医分而治之”，分配给疾医、疡医的医疗任务；四是“稽其医事，以制其食”，对众医考核绩效、 制定俸禄。“全”通“痊”，“十全”谓全部治愈。 任务

既重要又繁杂，因而东汉郑玄注释说：“医师，众医之长。”如此繁重的工作，就需要配备相应的人员。《周礼·天官冢宰》开篇“治官之属”记载医师及其所属四科的人员配置：“医师上士二人，下士四人，府二人，史二人，徒二十人。 食医中士二人。 疾医中士八人。 疡医下士八人。 兽医下士四人。”从人员配备的情况来看中医师不仅人员配备较为齐全， ，其而且内有上士级别的人员。上士除了全面掌管之外，还具体负责发布政策法令、 分配医疗任务、考核奖惩众医。“府”属于保管人员，“史” 属于记录人员，“徒”属于役使人员。

医师之下，首列食医。 食医负责饮食配伍，指导烹饪，相当于后世的营养师， 包括主食、饮品、肉制品乃至各种美食、调味品的搭配，同时非常讲究烹调方法。 不仅如此，还强调饮食的寒温要比照四季的气温：“食齐视春时，羹齐视夏时，酱齐视秋时，饮齐视冬时”，亦即饭宜温，羹宜热，酱宜凉，饮宜寒。注重主食与肉食之间的配合，“牛宜薓，羊宜黍，豕宜稷，犬宜粱，雁宜麦，鱼宜 ”，以使气味相成互补。想得如此周到，做得这般地道，服务对象是谁呢？此段首句就点明是“王”，包括王室成员。 看来这样安排饮食的效果不错，因而贵族豪门也纷纷效仿。而对于万千民众来说，既不敢奢望食医，也没有条件“恒放”，那就继续品尝橡饭菁羹。 需要说明的是：食医并非是王室人员饮食的主管者。其主管者称为膳夫， 郑玄有注云： “膳夫，食官之长也。”膳夫以下，为王室人员饮食服务的， 有庖人、内饔、亨人、猎人、酒正、醢人等不下二十种食官，总人数多达二千左右。疾医相当于后世的内科医生。 所述内容主要涉及：认识到疾病的发生与自然季节的关联： “春时有?首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾， 冬时有嗽上气疾“五气”，听。”综合采用望闻问切四诊“五声”，望“五色”，此：闻系一诊。 其中所讲“五气”，涉及到人的情志活动。《素问·阴阳应象大论》有“人有五藏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐”的论述。 再须了解“九窍之变”，此系二诊，所以说“两”。还要通过切脉来察辨“九藏之动”，此系三诊，因而讲“参”。郑玄注“九藏之动”：“藏之动，谓脉至与不至。”唐代贾公彦疏对郑玄此注进一步加以解释：“谓九藏在内， 其病难知，但诊脉至与不至，即知九藏之动。”论此说甚合医理》有“五藏六府之气味皆出于。《素问·五藏别胃，变见于气口”语，提示五脏六腑正常与否， 皆可凭借诊脉得知。 通过如此全面而入微的诊察，来“视其死生”，亦即判断预后前治疗报告，“死终则各书其所以， ，药居后。 药食并用治疗法，是以食疗为先：味、。书写谷在而入于医师”， 既可供医师据此定其俸禄， 又可作为后治之戒。需要指出的是：此段首句谓“疾医掌养万民之疾病”， 而如前所述“疾医中士八人”，寥寥此数， “万民之疾病” 如何能够大包大揽？可见所述乃是彼时士人阶层的一种理想化的构建。 此外，这里讲疾医掌管民病，那么王室成员的疾病由谁来负责呢？看来是由医师中的上士承担，或遍邀王畿乃至各诸侯国之名医。

疡医相当于后世的外伤科医生。 所述内容主要有三：一是疡医治疗的范围，包括“肿疡、溃疡、金疡、折疡”等各种疮疡；二是所用治疗方法， 以外治为主，兼顾食养、内服；三是注重以类相养， 即利用药物的不同性味,以获取相应的滋养功效。

家畜的疾患不分内外，一概由兽医掌管。 先说治疗内病，因家畜病状难知， 因而给家畜灌药，使它遛行缓速有节，以使其脉气呈现于外，据此判断其病情而加以疗治。 次说治疗外疡，采用先攻后养法，灌药后刮去脓血腐肉，祛除患处病毒，再敷药疗养，喂以饲料。因首段说“凡邦之有疾病者、秓疡者造焉，则使医分而治之。 岁终则稽其医事，以制其食”，是讲对疾医、疡医的考核，并未涉及兽医，所以此段末补上一句 “死则计其数以进退之”，说明对兽医也有考核的规定。

此文的价值主要体现于构建了有周一代比较完善的医事制度。其一，设置管理机构。各种医事活动由医师掌管。 其二，划分医疗科别。 有食医、 疾医、疡医、兽医。 其三，初具诊疗常规。从诊断上来说， 疾医是四诊合参，疡医、兽医皆是内外兼诊。就治疗而言，疡医、兽医也是外内并治。其四，建立医疗档案。如疾医 “死终则各书其所以”， 兽医“死则计其数”。 其五，制定考核标准：根据疾医、疡医、兽医的治病疗效，医师“岁终则稽其医事，以制其食”“以进退之”，其中“十失四为下”，此正与《灵枢·邪气藏府》“下工十全六”之说相合。