基于循证理论的社区卫生服务中心适幼性模块研究
A Study of an Adaptable Module for Children in a Community Health Center, Based on Evidence-based Theory
摘要 社区医疗服务中心已经成为现代中国医疗建筑中不可或缺也是社会层面上最基础的一部分。全面二胎政策的开放实施使原本患病率和就诊率就很高的儿童群体更受关注。通过聚焦于社区医疗服务中心的适幼性，实地调查社区医疗服务中心，发放问卷和行为观察注记等方法获得建筑空间与儿童行为心理及建筑体验的相关性数据，并运用循证设计的实证方法组织整个调查研究过程。比对不同空间和功能格局下儿童使用模块的设计缺陷与特色，总结出社区卫生服务中心适幼性模块的设计策略。
关键词 社区卫生服务中心；适幼性；循证设计；模块设计
ABSTRACT Community health centers have become indispensable parts of modern Chinese medical architecture, as well as the most basic part of society. The release and implementation of the comprehensive twochild policy has brought more attention to children, with a high prevalence and diagnosis rate in community health centers. By focusing on the child-adaptability of a community health center, the correlation between architectural space and children's behavioral psychology and architectural experience was analyzed. Field investigations in a community health center, questionnaires, and behavioral observation and note-taking were used for the study. The empirical method of evidence-based design was adopted to organize the investigation and research. By comparing the design deficiencies and characteristics of modules for children in different spatial and functional patterns, a design strategy for a children's module in a community health center was summarized.
KEy WORDS community health center; child-adaptability; evidence-based design (EBD); module design
*湖南省科技计划项目：基于循证设计理论的湖南地区社区医疗建筑模块化设计研究，项目编号：2014FJ6093。中图分类号 TU246文献标识码 A
DOI 10.3969/j.issn.1000-0232.2018.04.004 文章编号 1000-0232（2018）04-0004-07
作者简介 湖南大学建筑学院，助理教授，电子邮箱：56024179@qq.com 1儿童医疗空间设计的特殊性
随着全面二胎政策的开放与实施，越来越多的家庭更加希望社区基层卫生服务能提供针对幼儿的完善的医疗保健服务。现在许多社区医疗服务中心注重对于疾病的治疗，环境设计停留在“治疗机器”的层面，医疗空间冰冷恐怖的刻板印象使得儿童对于就诊产生排斥，而这样的状况必然也会影响到儿童疾病的治疗、疫苗接种、 幼儿家庭医疗卫生知识的普及、儿童心理健康等等。
对于社区医疗服务中心的规划设计，要满足适幼性的设计，必须考虑幼儿患者的需求，营造可供幼儿患者安心休养、治愈疾病、接种疫苗的良好环境，使幼儿患者情绪稳定，分散对于病痛的注意力，舒缓疾病带来的痛苦感受，激发幼儿患者的积极情绪，通过激发自身的精神力量对抗疾病，消除不良情绪对于疾病的消极作用[1]。
2循证设计方法对医疗环境设计的影响
对医院的惯性认识是指服务于治病救人的功能空间，疾病-社会-心理新的医学模式将疾病的治疗与预防结合一体，扩大到社会心理、环境心理的综合治愈层面，在医疗建筑设计领域与医学模式演化同时发展的是人们对医疗环境和疾病治愈之关联性分析。以病人为中心作为当代医疗建筑设计的核心概念已成共识，并由此形成以提高治疗效率和效果为目标的一系列设计方法。其中循证设计及研究颇具成效。循证设计通过在设计阶段置入研究目标相关的措施，和使用后评价，寻找环境—人—成效之间可以量化的关联证据，从而在进一步的设计中调整设计策略，并进行新的评估。其中环境包括：功能组织，流线设置，自然要素等设计层面；人包括：病患、医护人员、家属探视者、以及接受咨询、保健、预防服务的健康人群。循证的设计注重调研与证据，很好的应和追求自下而上的客观理念，真实的反映出环境与人的行为关系。 由于日常观察往往缺少方法论，行为学的调查研究方法便于将日常观察所搜集的证据系统化，而梳理出层次和逻辑，进而影响设计。因此在对社区卫生服务中心儿童使用模块的的调研中我们采用观察、问卷、访谈、行为地图等实证方法，搜集环境与儿童行为之间的关联。
3儿童心理与儿童医疗环境的研究
3.1 塑造安全的功能空间模块
安全问题是儿童就诊空间的摆在首位，这里的安全问题既有杜绝患者在治疗期间医院内发生二次伤害的可能，也包括给患儿心理上的安全感和心理慰藉。 前者可称为物理环境的安全需求，后者可称为心理感知的安全需求。
3.1.1 洁净环境杜绝二次感染
根据美国的一项循证调查在医院获得感染而导致伤亡的案例占到相当比重，仅仅2002年一年在医院感染的人数达到 170万人，这意味着每22个就诊患者中就有一个会被感染。而且在医院获得感染往往具有抗药性而难以根除[2]。儿童通常好奇心较强，安全意识薄弱，喜欢通过接触来认识新鲜事物，在不熟悉的环境下更容易引起他们的好奇心和探索欲。社区卫生服务中心由于空间紧凑，往往在狭小空间里容纳各种类型病患，尽管儿童区模块（儿童接种和治疗）往往单独设立，但难以做到完全隔离。
3.1.2 通过医疗工作环境减少医疗事故
有证据表明医疗事故并非完全医务人员个人原因造成，而是受到环境影响的综合作用，比如意外的噪音干扰， 照度过低的灯光或眩光也会造成医务工作的失误。儿童就诊时通常陪护人员较多，儿童哭闹声、成人之间的交谈声、长辈对儿童的斥责声叠加以后，使得其噪音级别往往高出其他就诊空间几倍。因此在这种环境下应尽量将空间划分成较小的区域，避免相互间的干扰和噪音叠加，环境表面材料宜采用吸音效果的软性材质，减弱噪音级别，从而减少医疗事故的发生机率。
3.1.3 减少儿童摔倒和碰撞伤害可能
由于儿童多动及好奇的特点，他们更乐于尝试、触摸一切新鲜事物[3]。喜欢奔跑打闹，也增加其因此受到伤害的几率。在调研的社区卫生中心里有一些采用橡胶地面起到一定的缓冲作用，而更多的则采用瓷砖、石材等硬质材料。儿童就诊区和保健区家具、墙角也没有做弧角处理的针对设计。
3.2 塑造具有心理安全感的环境
儿童更多的是生活环境变化的反应者而不是发起者，相对于成人而言，儿童几乎没有能力采取行动来消除或预防环境压力，他们只能被动地对压力做出反应[4]。因此，在就医时儿童通常不适应儿童医院的陌生的环境，而出现哭闹等负面情绪。他们的情绪障碍或者行为失调可能是对环境压力较为正常的反应。
循证设计研究表明可以通过儿童医疗环境的情景塑造减少儿童对医院的恐惧心理和紧张感，有证据表明鲜艳的颜色和容易产生趣味联想的空间形状能刺激儿童脑部中枢神经产生多巴胺，引起兴奋感和抑制疼痛。家居式的环境能有效安抚等待时的躁郁，商业场景与街道场景的设计元素则改变了医院冷漠缺乏人情感的体验，社区场景则使人们的交流更加顺畅，在这些场景的共同作用下，为病人提供良好的疗愈环境，平复其负面情绪，更快建立起治愈疾病的信心[5]。卢舍仑儿童综合医院的小患者们有机会亲手操作“玩具扫描仪”。这是一台微型CT（CAT）扫描仪。它可以帮助儿童了解这些仪器。首先需要让孩子们选择一个玩具，再让他们将玩具放置在小型检查台上，随后将玩具送入玩具扫描仪中，了解玩具“生病”的原因。屏幕上显示的动画将会告诉孩子们，医生正在玩具体内寻找什么，并向他们讲述每个玩具的故事。这种儿童扫描仪使儿童有机会亲手操作扫描仪，帮助他们了解其中的工作原理，从而缓解儿童在检查过程中的心理压力 [6]（图 1）。
CT室墙面采用曲面，显得更加柔和，整体便于沉浸式环境营造。各种卡通动画的环境主题可由儿童自由选择。卡通画通过投影装置投射到墙面和顶面，为患者带来色彩斑斓的体验( 图 2)。
3.3 塑造易于儿童交流的空间模块
儿童喜欢开放空间，不愿意被禁锢在一个单调封闭的空间[7]，因此空间组织上应尽可能通透，让儿童能观察到周围熟悉的人和事物；儿童喜爱群聚，大多数儿童不喜欢安静的独处，喜欢与其他儿童互动游戏（图3），有强烈的交往欲望。芝加哥儿童医院空中花园把自然之光和冥想沉思的空间与病人的康复时间联系起来。这个花园涵盖了一系列个体的和集体的空间，满足了有免疫缺陷的儿童的需求，同时又提供了一个拥有发现与创新的空间[8]。比较我国的儿童医疗环境通常会采用一种统一的卡通形象，使单调、冷漠的病房变得活跃起来，作为一个小朋友们治疗、康复的场所，应该保持一种宁静、温攀的氛围，太活跃的卡通形象会刺激小朋友玩耍的冲动，扰乱正常的病房秩序，反倒为小朋友的顺利康复带来阻碍 [9]。
3.4 应兼顾儿童监护人的需求
循证理论十分重视家庭支持对病人康复的影响，儿童医疗空间更应重视家长在儿童就诊体验中的作用。儿童大多是在由监护人陪同的情况下来社区卫生服务中心，监护人的心理状态会体现在其与儿童的互动关系。当监护人因为患儿的病情产生沮丧、焦虑等不良情绪时会对儿童以及医疗服务的容忍度降低，进而产生负面情绪迁怒于孩子。这种恶性连锁反应加剧了儿童的叛逆和抵触。儿童区模块应考虑如何缓解监护人的心理压力，比如提供更多的医疗信息，简化就诊流程，缩短来回穿梭各功能空间的流线等，同时还需考虑照顾幼儿的特殊需求，比如设置哺乳室、换尿片和清洁用房，婴儿睡眠室等，来满足各种突发需求。 4现有社区医疗建筑的空间特征
通过资料研究和现场考察的对比，归纳了现有卫生服务中心适幼模块的空间类型（图5），以及当前状态下，中国的社区医疗服务机构因为经济因素的制约，呈现的小型化的特点以及以下共性。
（1） 高度集约性。由于场地和规模限制，往往在小小的空间内集合问诊、接待、等候、缴费、取药等众多功能。即使按照国家标准设立的卫生服务中心要实现医疗、康复、保健、预防、健康咨询和计划生育六位一体的功能，不得不在功能和流线组织上尽量紧凑。这也不可避免地带来干扰问题。
（2） 功能复合性。由于许多空间的模块的体量都相对较小，加之经济以及其他因素的制约。许多空间被复合到了一起进行使用，例如典型的走道设置座椅兼做点滴室，一个大厅同时兼做两种空间。
（3） 界限模糊性。在社区医疗中心的运作当中，各个区域的界限相较于其他更为大型的医疗建筑的科室隔离，社区医疗服务中心当中的各个区域的界限更为模糊，往往没有明确的分区。
（4） 非独立性。绝大部分的社区医疗服务中心都难以拥有独立建筑，它们常常是依附于一大栋其他类型的建筑，比如高层建筑的群房或是社区商业建筑的一角。
5典型案例分析
通过对长沙市40多家社区卫生服务中心的调研，本文选取了其中较有代表性的3家重点分析。调研的对象包括儿童、陪同家属、医护人员三类。由于作为调研对
象的儿童在不同年龄段的主观表达能力及行为方式差别巨大，因而对儿童的调研以行为观察法为主，问卷访谈为辅，而对陪同家属以及医护人员的调研则以问卷访谈为主。
5.1 岳麓社区卫生服务中心
5.1.1 基本平面组织
该中心总面积1200m2。重点分析区域儿童预防接种区位于3层，临近妇产保健区，与普通门诊、病房等分层布置，避免了儿童吵闹对其他病人的干扰。该区域以大空间的候种区为中心，左侧为接种前检查，右侧为接种及观察室，分区明确并符合接种的流程顺序（图6）。
通过观察发现，儿保测量室现兼档案室，内有社区儿童的接种备案。儿保体检需在接种前进行，二者之间用大面积窗户分隔( 图7)，有利于工作人员间的及时沟通及资料获取。接种室的面积为18m2 ，可满足2人同时打针且有家属陪同的需求。
5.1.2 缺失点分析
在公共空间设计方面，候种区宽敞明亮，以此组织周围功能，给予接种过程一个良好的开端体验。观察室内座椅数量充足，靠墙四周布置，产生内聚性，可以满足家长间的交流，以度过留观时间（图8）。整个区域内没有专为儿童量身打造的娱乐设施（图9），只有一些简单粗糙的卡通图案，儿童间难以产生交流。候诊及留观的过程无聊而漫长，在长时间的等待中，本身就沉浸在恐慌中的儿童容易产生不安和焦躁的情绪，但她们的情绪也很容易安抚及感染，玩具和小伙伴足矣。他们从游 戏中所得到的愉快会迁移到医院本身，在心理学术语中，这种迁移叫做“泛化”，最终会误导孩子认为医院是一个“理想的”、“安全的”场所，而忽略它是一个治疗场所 [10]。
候种区与接种区通过墙分隔，视线上不会形成交叉( 图10)，接种区与走廊之间为高窗，仅成人可以通过此处观察室内接种情况，避免了儿童在等候阶段提前看到接种过程，产生畏惧心理，抵触接种。
5.2 东塘卫生服务中心
5.2.1 基本平面组织
儿童区位于医院首层最内侧，分为收费区、检查区、登记区、候种区、留观区、等待区、游戏区。全科诊断室、医技科室等基本医疗空间属于非清洁区，而预防保健室、儿童妇女保健室等公共卫生空间属于清洁区，两者应分开处理否则会造成交叉感染（图11）。
5.2.2 缺失点分析
儿童接种需要经历标准步骤和与之对应的空间（图12），接种室内部的接种区、候种区、留观区，常因缺少分隔造成相互干扰。
医疗空间的各区功能分布的割裂导致流线拉长、交叉、折返，由此产生众多的交叉点矛盾点。儿童保健流线要经历 3~5次折返（图13）。
医疗空间主要分为基本医疗空间和公共卫生空空间，根据医疗需求不同，各个功能空间的私密性要求相应不同。根据问卷数据由于候诊区与接种区及留观区合设在一个空间内，缺乏必要的隐私空间会造成不便，应按使
用人群不同设置不同私密性空间。母婴哺乳区和婴儿整理台私密性应最强。候诊、收费、挂号等空间私密性次之。门厅、走廊、楼梯等交通性空间私密性最弱（图14）。5.3 芙蓉区火星街道社区卫生服务中心
5.3.1 基本平面组织
总建筑面积 1436m2 ，是长沙市唯一一家首批获得全国示范性社区卫生服务中心的单位。儿童预防接种区域分布集中，位置靠近门厅，方便居民直接便利的就诊。收费室，儿童保健室，儿童接种室三者以门厅为中心分布，形成环形的就诊流线。接种区具体功能线性排列，以连廊组织空间，没有强硬的分隔保持视线畅通，且行为上保持流畅，未出现交叉（图15）。在入口处布置儿童玩耍区，扩大了空间感且缓解了儿童的紧张情绪，形成特色空间（图16）。由于建筑较老旧，整体空间尺度局促，产生许多尺度问题；如接种区没有候种室，居民平时在室内只有 1.2m宽的廊道等候，在接种高峰期会产生拥堵现象（图17）。
5.3.2 流线问题
在火星街道卫生服务中心中，儿童接种流程有两种：首先进入儿童保健室体检，如若身体健康只是例行接种疫苗即可直接进入接种室接种（图18）。第二种情况是如果经过体检儿童身体有其他症状，那么需要到收费室挂号收费再进入接种区接种，此流线重叠部分主要产生在大厅（图19）。医护人员的工作区于接种室直接相连，流线迅速直接。
5.3.3 环境心理问题
空间的巧妙布置使得儿童一进门便可以看见丰富有趣的玩耍区，在玩耍区自然采光充足，小朋友可以看到外面的景色，加之丰富的色彩，有趣的设施，精心布置的室内环境，给儿童良好的第一印象（图20）。等待区
与玩耍区的实现交叉，孩子在等待时可以看到其他小孩玩耍，缓解心理压力，避免受其他儿童哭闹的负面情绪影响；同时接种后留观区域与接种处视线被屏蔽，避免儿童看见“白大褂”的恐惧心理，更快的停止哭闹；留观玩耍区自然采光充足，空间划分明显，孩子可以在玩耍区玩玩具，或与其他小朋友交流，苦恼的孩子很容易被带入愉快的氛围，停止哭闹。
5.4 三家社区卫生服务中心环境异同点分析
此次3家社区卫生服务中心调查共发放问卷295份，回收有效样本 289份，其中儿童问卷77份，家长问卷212份。通过对同一社区不同年龄组样本的显著性差异水平分析：表1中第 3、6 项有显著性差异（P<0.05）。推断差异是由于不同年龄儿童的活动范围和方式的差别造成。对照不同社区样本的显著性水平分析表1中第2、3、5、7项有显著性差异（P<0.05）。推断主要由于3家中心的空间环境差异所致。
对比 3家社区卫生服务中心的问卷数据和空间环境比照（表2）不难发现停留时间决定于流线及布局是否紧凑和少受干扰，以及是否提供了有趣的儿童活动场地及设施。其中火星街道的停留时间较长（>1h达 22%）是因为儿童活动区设置较为合理，接种后家长更愿意在此停留观察，问卷数据与观察结果基本吻合。关于拥挤程度的问卷数据表明，候种区、留观区合设在一个空间容易产生拥挤感，但另一方面却可以让儿童之间和家长之间产生更多的互动，因此应把握适宜的尺度。所调查的社区卫生服务中心由于身处闹市，或是有既有建筑改造而来，因此儿童户外活动空间无一例外属于缺失状态。实验证明，户外环境尤其是自然环境对人具有平复心情及减压的效果。而临床结果也表明在花园里休息或玩耍过的儿童患者会更容易表现出积极配合的治疗态度[11]。
6适幼性模块设计策略
（1）适宜的空间容量。主要服务对象为1岁以下儿童为多，因为儿童的预防接种在1岁之前频率较多，1岁之后最多每年才有1次。因此需要跟多关注婴幼儿及其家属的需求，比如通常陪护人员会较多需要更大的候诊空间，借用走道作为候诊或接种空间容易引发拥挤和碰撞；需要分别提供幼儿哺乳和婴儿整理台等专属私密空间以及婴儿座椅。
（2）有儿童游戏前导空间的模块可以在接种前后起到一定的心理抚慰，减少儿童的哭闹。会有更多家属在幼儿接种后在此留观。儿童游戏区应该配备适合各龄儿童的游戏设施，应采用柔性弹性地面，可塑造有亲和力且能激发想象力的小尺度空间。
（3）平面布局应避免儿童预防保健科与其他科室窜科，从而引发疾病传染。避免使用流线在不同楼层间反复跨越造成爬楼梯不便和摔伤。宜就近设置缴费和体检用房，并设置儿童专用卫生间。
（4）材料的适幼性运用。通过不同材质的唤醒度可以调节患者的情绪。唤醒理论认为环境中的各种刺激会让人身体产生不同的自主反应[12]。因此在对待不同的区域应采用不同唤醒度材质，比如公共区易用高彩度、明亮、光洁的材质使儿童产生兴奋和好奇。而在二次候诊以及接种区则易采用哑光、非饱和材质。材质的选择上应考虑亲肤度、冷暖感、新奇度 [13]。
（5）环境光照应尽可能引入自然光，由于儿童眼睛具有趋光性，人工光源应减少直射光使用，避免儿童长时间凝视造成视觉伤害。接种区操作台面要保证足够的照度，将医疗事故发生的可能性降到最低。
（6）接种室以能同时容纳两组人员接种为宜。过多容易造成干扰，引起医护人员的疲劳。接种室与休息区之间可用玻璃分割，让休息区等候的家属能观察到接种的过程。
（7）室内家具宜根据不同需求分别设置成年人与儿童家具，座椅形式可以多样化，让儿童可坐、可躺、可爬。材质应以布面和仿皮面为主，避免金属等坚硬材质，减少儿童摔倒和磕碰的伤害。
（8）应提供具有安全性、熟悉感、新奇感、吸引力、凸显自然元素的室外景观或庭院，提供可治愈的儿童专属景观环境。
通过总结我国社区医疗的现实问题并借鉴国外循证设计的成果，充分了解儿童的需求才能制定出适合儿童生理和心理特征的适幼性空间策略。社区卫生服务中心是我国实现分级诊疗改革的关键，也是医疗体系的基石，一个适宜的且具有良好体验的场所能促进更多的家庭将社区医疗做为寻求健康服务时的首要选择。 图9：钟稀阳摄影；
图15：胡婕摄影；
图20：娄宵扬摄影。
其余图、表由作者绘制。
参考文献
[1] 蒋艳 .儿童医疗空间设计策略探讨[D]. 武汉 :湖北工业大学 ,2012.
[2] Craig Zimring，Xuemei Zhu. A Review of the Research Literature on Evidence-Based Health care Design[J]. HEALTH ENVIRONMENTS RESEARCH & DESIGN JOURNAL ,SPRING 2008 (1):101-165.
[3] 李羽佳, 都伟 ,马成龙.儿童医疗建筑环境人性化设计研究[J]. 城市建筑 ,2015(20):27-27.
[4] 张宇 .基于新医学模式的儿童医疗环境设计研究[D]. 哈尔滨：哈尔滨工业大学 ,2008.
[5] 王珊,孟晋,王冰冰. 场景的再现——辛辛那提儿童医院公共空间设计 [J].北京工业大学学报 ,2017(8):75-76.
[6] 吴霞 .基于人文关怀下的儿童医院室内环境设计研究[D].沈阳:沈阳航天航空大学 ,2011.
[7] 丁诗瑶.基于环境行为理论的儿童医疗空间设计研究[D].长沙:湖南师范大学 ,2014.
[8] 2013ASLA通用设计荣誉奖芝加哥儿童医院皇冠空中花园[EB/OL].(2014-10-08).http://www.gooood.hk/the-crownsky-garden-by-m-k.htm.
[9] 李春富,王伟. 特殊环境下的儿童主题设计——同济医院儿童病区整体环境美化装饰设计[J]. 新建筑，2007（5）:121-123. [10] 罗冉月,马笑然.儿童就医环境浅谈[J]. 中国医院建筑与装备，2013(2):88-90.
[11] 孙晶晶.注重心灵感知的儿童康复景观设计[J]. 中国园林 ,2016(12):58-62.
[12] 胡正凡,林玉莲.环境心理学(第三版 )[M]. 北京 : 中国建筑工业出版社, 2012:142-142.
[13] 王珊 , 吴越 ,王冰冰.基于环境认知的儿科候诊空间材质设计策略 [J]. 城市建筑，2017(9):21-23.