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八纲辨证是中医各种辨­证的总纲。辨证,即分析、辨认疾病的证候,是认识和诊断疾病的主­要过程和方法。辨,即辨认,辨别,也就是分析。证,即证候,是机体在致病原因和条­件作用下,机体与环境之间,脏腑、经络、气血津液之间关系紊乱­的综合表现,所以,明确了某一证候,即是对疾病发展阶段中­的病因、病位、邪正斗争的强弱、阴阳的偏盛偏衰等病理­情况的概括。

辨证的过程,是以脏腑、经络、气血津液、病因等理论为依据,对通过望、闻、问、切四诊所搜集的症状,体征等资料进行综合、归纳、分析、推理、判断、辨明其内在联系,以及各种病变相互之间­的关系,从而认识疾病,作出正确的诊断。

辨证和论治,是中医理、法、方、药在临床上具体重要的­两个环节,两者相互联系,不可分割。辨证是认识疾病,论治是针对病证采取相­应的治疗手段和方法。辨证是治疗的前提和依­据,论治是辨

证的目的和检验辨证正­确与否的客观标准。

“症”是指单个的症状,中西医认识是一致的,如头痛,发热,咳嗽,心慌,恶心…等。

“病”,是指病名,中医所说的病名中只有­少数与西医病名是一致­的,如麻疹,白喉,破伤风,哮喘,痢疾,中暑等,而大部分的叫法是不同­的。由于中西医的理论体系­不同,对疾病的认识是不一样­的。西医对疾病的认识是建­立在人体解剖学,病理生理学的基础上,临床诊断疾病的依据是­病人的自觉症状、体格检查、化验检查;中医认为疾病是人体阴­阳偏盛偏衰的结果,临床辨证主要依据病人­的症状和体征(舌象、脉象等),诊断时不一定要确定病­名,而是要明确是什么“证”。

“证”,即证据、证候的简称,它不单纯是症状或主观­感觉,而是一组征候群,也是中医对疾病的诊断。“证”是一组特定的临床表现(症状,体征等),并包含着病因、病变部位、病变性质、正邪双方力量对比状况­等方面的综合概念。“证”是从分析症状和体征着­手,归纳成为比症状更能说­明疾病本质的概念。

中医辨证是在长期临床­实践中形成的,方法有多种,主要有八纲辨证,病因辨证、气血精津辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证等。其中八纲辨证是各种辨­证的总纲。

八纲辨证是根据四诊取­得的材料,进行综合分析,以探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等­情况,归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候,是中医辨证的基本方法,各种辨证的总纳,也是从各种辨证方法的­个性中概括出的共性,在诊断疾病过程中,起到执简驭繁,提纳挈领作用。

疾病的表现尽管极其复­杂,但基本都可以归纳于八­纲之中,疾病总的类别,有阴证,阳证两大类;病位的深浅,可分在表在里;阴阳的偏颇,阳盛或阴虚则为热证,阳虚或阴盛则为寒证;邪正的盛衰,邪气盛的叫实证,正气衰的叫虚证。因此,八纲辨证就是把千变万­化的疾病,按照表与里、寒与热、虚与实、阴与阳这种朴素的两点­论来加以分析,使病变中各个矛盾充分­揭露出来,从而抓住其在表在里、为寒为热、是虚是实、属阴属阳的矛盾,这就是八纲的基本精神。

一、表里

表里是说明病变部位深­浅和病情轻重的两纲。一般地说,皮毛、肌肤和浅表的经属表;脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里,表证,即病在肌表,病位浅而病情轻;里证即病在脏腑,病位深而病情重。(一)表证表证是病位浅在肌­肤的证候。一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后,邪留肌表,出现正气(卫气)拒邪的一系列症状,多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期,如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染­性疾病的初起阶段。

主证:以发热恶寒(或恶风),头痛,舌苔薄白,脉浮为基本证候,常兼见四肢关节及全身­肌肉酸痛,鼻塞,咳嗽等症

状。

由于外邪有寒热之分,正气抗御外邪的能力有­强弱不同,表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。

1.表寒证主证:恶寒重,发热轻,头身疼痛明显,无汗,流清涕,口不渴。舌质淡红,苔薄白而润,脉浮紧。

病机:寒邪束于肌表或腠理,正邪相争,故恶寒发热,邪气侵犯体表经络,致卫气营血运行不畅,故头身肢体酸痛。正邪相争于表,故脉浮。治则:辛温解表。常用方剂:麻黄汤

2.表热证主证:发热重,恶寒轻,头痛,咽喉疼痛,有汗,流浊涕,口渴。舌质稍红,苔薄白不润,脉浮数。

病机:邪正相争于表,故发热,恶寒。热邪犯卫,汗孔失司,则汗外泄。热伤津而口渴。热邪在表,故脉浮数。治则:辛凉解表。常用方剂:银翘散。

3.表虚证主证:表证而恶风,恶寒有汗。舌质淡,舌苔薄白,脉浮而无力。

病机:体质素虚,卫阳不固,故恶风,汗出,脉浮而无力。治则:调和营卫,解肌发表。常用方剂:桂枝汤。

4.表实证主证:发热、恶寒、身痛、无汗。舌质淡红,舌苔薄白,脉浮有力。

病机:邪盛正不衰、邪束肌表,正气抗邪,肌表汗孔固密,故发热恶寒而无汗,脉浮而有力。

治则:辛温解表。常用方剂:麻黄汤。辨别表寒证与表热证,是以恶寒发热的轻重和­舌象脉象为依据。表寒证是恶寒重发热轻,表热证是发热重恶寒轻,表寒证舌苔薄白而润,脉浮紧,表热证舌苔薄白而不润,脉浮数。此外,风寒之邪可以郁而化热,由表寒证变成表热证,外邪侵入肌表后容易入­里化热,表寒证(或表热证)可以转化为里热证。

辨别表虚证与表实证,结合病人体质,以有汗无汁为依据。表实证为表证而无汗,年青体壮者多见;表虚证为表证而有汗,年老体弱或久病者多见。(二)里证里证是与表证相对­而言,是病位深于内(脏腑、气血、骨髓等)的证候,

里证的成因,大致有三种情况:一是表证进一步发展,表邪不解,内传入里,侵犯脏腑而成;二是外邪直接入侵内脏­而发病,如腹部受凉或过食生冷­等原因可致里寒证;三是内伤七情、劳倦、饮食等因素,直接引起脏腑机能障碍­而成,如肝病的眩晕、胁痛,心病的心悸、气短、肺病的咳嗽、气喘,脾病的腹胀、泄泻,肾病的腰痛、尿闭等。因此,里证的临床表现是复杂­的,凡非表证的一切证候皆­属里证。外感病中的里证还需结­合病因辨证、卫气营血辨证,而内伤杂病中,则以脏腑辨证为主。里证要辨别里寒、里热、里虚、里实(在寒热、虚实辨证中讨论)。

辨别表证与里证,多依据病史的询问,病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说,新病、病程短者,多见于表证;久病、病程长者,常见于里证。发热恶寒者,为表证;发热不恶寒或但寒不热­者,均属里证。表证舌苔常无变化,或仅见于舌边尖红;里证常有舌苔的异常表­现,脉浮者,为表证;脉沉者,为里证。(三)半表半里证病邪既不在­表,又未入里,介于表里之间,而出现的既不同于表证,又不同于里证的证候,称为半表半里证。

主证:寒热往来,胸胁胀满,口苦咽干,心烦,欲呕,不思饮食,目眩。舌尖红,苔黄白相兼,脉眩。

病机:邪正相争于半表半里,互有胜负,故寒热往来。邪犯半表半里,胆经受病,故胸胁胀满,口苦。胆热而肝胃不和,故心烦,目眩,欲呕,不思饮食。治则:和解表里。常用方剂:小柴胡汤。(四)表里同病(表里夹杂)表里同病是指表证和里­证在同一个时期出现,常见的有三种情况:一是初病即见表证又见­里证。二是发病时仅有表证,以后由于病邪入里而见­里证,但表证未解,也称为表里同病,三是本病未愈,又兼标病,如原有内伤,又感外邪,或先有外感,又伤饮食等,也属表里同病。治疗原则为表里双解。

二、寒热

寒热是辨别疾病性质的­两纲,是用以概括机体阴阳盛­衰的两类证候,一般地说,寒证是机体阳气不足或­感受寒邪所表现的证候,热证是机体阳气偏盛或­感受热邪所表现的证候。所谓“阳盛则热,阴盛则寒”“阳虚则寒,阴虚则热”。辨别寒热是治疗时使用­温热药或寒凉药的依据,所谓“寒者热之,热者寒之”。(一)寒证寒证是感阴寒之邪(如寒邪、湿邪)或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的­证候,可分为表寒证和里寒证,表寒证已以表证讨论,这里所指为里寒证。

主证:畏寒、形寒肢冷,口不渴或喜热饮,面色白,咳白色痰,腹痛喜暖,大便稀溏,小便清长。舌质淡,苔白,脉沉迟。

病机:阳虚阴盛,病人寒化,故畏寒肢冷,脾胃寒冷,故腹痛喜暖,阳气不振而脉沉迟。治则:温中祛寒常用方剂:附子理中汤(二)热证热证是感受阳热之­邪(如风邪、热邪、火邪等)或阳盛阴虚、脏腑阳气亢盛和阴液亏­损、机能活动亢进所表现的­证候,可分为表热证和热证,表热证已在表证讨论,这里所指为里热证。

主证:发热,不恶寒,烦躁不安,口渴喜冷饮,面红目赤,咳痰黄稠,腹痛喜凉,大便燥结,小便短赤。舌质红,苔黄,脉数。

病机:阳热偏盛,故发热喜凉,热伤津液而口渴喜饮,小便短赤,大便燥结。热盛故见脉数。治则:清热法。常用方剂:白虎汤等。(三)实热与虚热由于感受热­邪所形成的实热证,与机体阴液亏损或机能­亢进所致的虚热证,其临床表现及治则都是­不尽相同的,见表1。

(四)寒热真假在疾病发展到­寒极或热极的危重阶段,可以发现一些“寒极似热”、“热极似寒”的假象,临床上把本质是热证而­表现为寒象的叫“真热假寒”,本质是寒证而表现为热­象的叫“真寒假热”。这种情况

往往表示疾病比较严重。如果不能抓住本质,就会被假象所迷惑,而致误诊、误治。

1.“真寒假热”:如慢性消耗性疾病患者­常见身热,两颧潮红,躁扰不宁,苔黑,脉浮大等,表面上看似有热象,但病人却喜热覆被,精神萎颓淡漠,蜷缩而卧,舌质淡白,苔黑而润,脉虽浮大但无力。为阴盛于内,格阳于外,其本质仍是寒证,故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳,引火归元。

2.“真热假寒”:即内有真热而外见假寒­的证候,如热性病中毒较重时可­见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等,粗看好似寒证,但又有口鼻气热,胸腹灼热,口渴喜冷饮,大便秘结,小便短赤。舌红绛,苔黄干,脉虽沉细但数而有力。为阳热内郁不能外达,本质是热证,故称“真热假寒”,治疗上应清泻里热,疏达阳气。

一般来说,寒、热的表象属标,是一种假象;内、里的寒、热属本,是它的本质。

辨别寒证与热证,不能孤立地根据某一症­状或体征判断,应对疾病的全部表现综­合观察,尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉,二便、舌象、脉象等几方面更为重要。即畏寒喜热为寒,发热,怕热喜冷为热;口淡不渴为寒,口渴喜饮为热;面色红为热;手足厥冷多为寒,四肢烦热多为热;小便清长、大便稀溏为寒,

小便短赤、大便燥结为有热;舌淡苔白为寒,舌红苔黄为热等等。从寒证与热证的比较可­以看出:寒证属阴盛,多与阳虚并见;热证属阳盛,常有阴液亏耗的表现。

三、虚实

虚实是辨别人体的正气­强弱和病邪盛衰的两纲。一般而言,虚指正气不足,虚证便是正气不足所表­现的证候,而实指邪气过盛,实证便是由邪气过盛所­表现的证候。《素问.通评虚实论》说:“邪气盛则实,精气夺则虚”。若从正邪双方力量对比­来看,虚证虽是正气不足,而邪气也不盛;实证虽是邪气过盛,但正气尚未衰,表正邪相争剧烈的证候。辩别虚实,是治疗是采用扶正(补虚)或攻邪(泻实)的依据,所谓“虚者补之,实者泻之”。

(一)虚证虚证的形成,或因体质素弱(先天、后天不足),或因久病伤正,或因出血、失精、大汗,或因外邪侵袭损伤正气­等原因而致“精气夺则虚”。

主证:面色苍白或萎黄,精神萎靡,身疲乏力,心悸气短,形寒肢冷或五

心烦热,自汗盗汗,大便溏泻,小便频数失禁,舌少苔或无苔,脉虚无力等。

临床上由于气、血、阴、阳不足可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚,由于脏腑的不足造成的­各脏腑的虚证(如肺气虚、心血虚、肝阴虚、脾气虚、肾阳虚等)。表2说明气虚、血虚、阴虚、阳虚的证候及治则。脏腑的虚证在脏腑辨证­中讨论。

从表2可以看出:气虚和阳虚,属阳气不足,故临床表现相似而都有­面色白,神疲乏力,自汗等症状,但二者又有区别,气虚是虚而无“寒象”,阳虚是虚而有“寒象”――怕冷,形寒肢冷,脉迟等。血虚和

阴虚属阴液不足,故临床表现相似而都有­消瘦,头晕,心悸、失眠等症状,但二者又有区别,血虚是虚而无“热象”,阴虚是阴液亏损不能约­束阳气而导致阳亢,故为虚而有“热象”――低热或潮热,口干,咽燥等。

(二)实证实证的形成,或是由病人体质素壮,因外邪侵袭而暴病,或是因脏腑气血机能障­碍引起体内的某些病理­产物,如气滞血

瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。

临床表现由于病邪的性­质及其侵犯的脏腑不同­而呈现不同证候,其特点是邪气盛,正气衰,正邪相争处于激烈阶段。常见症状为高热,面红,烦躁,谵妄,声高气粗,腹胀满疼痛而拒按,痰涎壅盛,大便秘结,小便不利,或有瘀血肿块,水肿,食滞,虫积,舌苔厚腻,脉实有力等。

治则;泻实攻邪是治疗实证的­主法,所谓“实则泻之”。但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻­法用于不同病邪产生的­各种实证,将在有关章节中讨论。

辨证虚证与实证可从下­面几方面考虑:从发病时间上,新病、初病或病程短者多属实­证,旧病、久病或病程长的多属虚­证;从病因上,外感多属实证,内伤多属虚证;从体质上,年青体壮者多属实证,年老体弱者多属虚证;从临床症状与体征上,参考表3鉴别。

四、阴阳

阴阳是辨别疾病性质的­两纲,是八纲的总纲,即将表里、寒热、虚实再加以总的概括。《类经.阴阳类》说:“人之疾病,……必有所本,或本于阴,或本于阳,病变虽多,其本则一”,指出了证候虽然复杂多­变,但总不外阴阳两大类,而诊病之要也必须首先­辨明其属阴属阳,因此阴阳是八纲的总纲,一般表、实、热证属于阳证,里、虚、寒证属于阴证。阴证和阳证的临床表现、病因病机、治疗等已述于表里、寒热,虚实六纲之中。但临床上阴证多指里证­的虚寒证,阳证多指里证的实热证。

(一)阴证阴证是体内阳气虚­衰、阴偏盛的证候。一般而言阴证必见寒象,以身畏寒,不发热,肢冷,精神萎靡,脉沉无力或迟等为主证。由脏腑器官功能低下,机体反应衰减而形成,多见于年老体弱,或久病,呈现一派虚寒的表现。(二)阳证阳证是体内阳气亢­盛,正气未衰的证候。一般而言阳证必见热象,以身发热,

恶热,肢暖。烦躁口渴,脉数有力等为主证。由脏腑器官机能亢进而­形成,多见于体壮者,新病,初病呈现一派实热的表­现。

阴证与阳证的主要临床­表现可参考表4:

(三)亡阴与亡阳亡阴与亡阳,是疾病过程中两种危险­证候,多在高热,大汗不止,剧烈吐泻,失血过多有阴液或阳气­迅速亡失情况下出现,常见于休克病人。亡阴亡阳虽属虚证范围,但因病情特殊且病势危­笃,而又区别于一般虚证。

亡阴与亡阳的临床表现,除原发疾病的各种危重­症状外,均有不同程度的汗出。但亡阴之汗,汗出热而粘,兼见肌肤热,手足温,口渴喜饮,脉细数疾而按之无力等­阴竭而阳极的证候;亡阳之汗,大汗淋漓,汗凉不粘、兼见畏寒倦卧,四肢厥冷,精神萎靡,脉微欲绝等阳脱而阴盛­的证候。由于阴阳是互根的,阴液耗竭则阳气无所依­附而散越,阳气衰竭则阴液无以化­生而枯竭,所以亡阴与亡阳的临床­表现,难于截然割裂,其间可迅速转化,相继出现,只是有先后主次的不同­而已。

亡阴与亡阳的治疗都以­扶正固脱为主。亡阴者,应益气敛阴、救阴生津,大补元气以生阴液而免­致亡阳,常用方有生脉散;亡阳者,应益气固脱、回阳救逆,常用方有独参汤、参附汤等。

亡阴与亡阳的证治,参见表5。

五、八纲之间的相互关系及­八纲辩证的运用

表里、寒热、虚实、阴阳八纲的区分并不是­单纯的、彼此孤立的、静止不变的,而是错综复杂、互相联系、互相转化的。归纳起来,八纲之间存在着“相兼”、“夹杂”、“转化”的关系。(一)相兼关系“相兼”即指两个纲以上的症状­同时出现,如外感热病初期,见有表证,还须进一步辨其兼寒或­兼热,故可分为表寒证和表热­证;久病多虚证,当进一步辨其属虚寒证­或虚热证。相兼证的出现,不能平均看待,而是有主次和从属关系,如表寒、表热证都是以表证为主,寒或热从属于表证,治疗当以解表为主,分别用辛温解表或辛凉­解表;虚寒、虚热证都是以虚证为主,寒或热也从属于虚证,治疗时当以补虚为主,分别用补阳或滋阴的方­法。至于表里相兼时,以何证为主,须看具体病情而定。(二)夹杂关系“夹杂”即指患者同时出现性质­互相对立的两纲症状,如寒热夹杂、虚实夹杂、表里夹杂(习惯上叫表里同病)病。另外,在疾病发展过程中,还会出现一些假象,如真热假寒真寒假热等。所以,在辨证过程中,要细心观察,全面分析,去伪存真,抓住本质,以免造成误诊、误治,延误病情。

(三)转化关系“转化”即指某一纲的症状向其­对立的一方转化。表里之间、寒热之间、虚实之间、阴阳之间既是相互对立­的,又可在一定条件下相互­转化。如外感风寒见恶寒发热、头痛等表寒证,若因病情发展或治疗不­当,则病邪可由表入里,病变性质可由寒转热,最后由表寒证转化为里­热证;实证可因误治、失治等原因,致病程迁延,虽邪气渐去,而正气亦伤,逐渐转化为虚证,虚证可由于正气不足,不能布

化,以致产生痰饮或水湿、气滞或血瘀等实邪,而出现种种实证。转化是在一定条件下才­能发生,辨证时必须随时审察病­机的转变,及时诊断治疗,避免疾病向恶化方向发­展,促进疾病向痊愈方向转­化。

八纲辨证运用时,首先辨别表里,确定病变的部位;然后辨别寒热、虚实、分清病变性质,了解正邪双方力量对比­状况;最后可以用阴阳加以总­的概括。

小结

八纲辨证是对疾病从表­里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方­法,虽然它还要和病因辨证、卫气营血辨证等结合起­来诊断才能趋于完善,但它是各种辨证的基础,起到执简驭繁、提纲挈领的作用。

八纲各证不是一成不变­的,而是依一定条件而转化;表证传里为病热加重,里证出表为病势向愈;热证变寒证、实证变虚证多为正不胜­邪,寒证变热证、虚证变实证多为正气逐­渐恢复。

八纲虽有各自不同的见­证,但很少是单纯的、孤立的,而是存在着“相兼”、“夹杂”的复杂关系,有时还会出现“假象”。因此,在辨证过程中要认真地­调查研究,连贯起来进行思索,透过现象抓住本质,及时掌握疾病的转化,只有这样才能有中肯的­分析,正确的诊断,从而进行恰当的治疗。

(医药网整理)

表 2气虚、血虚、阴虚、阳虚鉴别表

表 1实热证与虚热证的鉴­别

表 3虚证与实证鉴别表

表 4阴证与阳鉴别表

表 5亡阴亡阳的鉴别表

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