¿De dónde sacar más plata para el sistema de salud?
La gran discusión de fondo sobre los aprietos que atraviesa el sistema de salud tiene que ver con la falta de dinero. ¿Será posible buscar caminos para captar más recursos?
Algunos grupos de pacientes y de trabajadores de la salud marcharon ayer en varias ciudades reclamando una mayor participación en la construcción de una reforma a la salud, aunque otros no respaldaron la manifestación, como el Colegio Médico de Bogotá y la Federación Médica Colombiana.
Pero si en algo concuerdan todos es que una de las discusiones de fondo en la salud hoy tiene que ver con plata. Para un sector, se trata de que los recursos no están alcanzando para garantizar el Plan de Beneficios en Salud (la insuficiencia de la UPC). Para otros, como el Ministerio de Salud, la cuestión es cómo se usa la plata. En 2024, el sector salud llegará a los $91,3 billones.
El debate alcanza cada vez mayores dimensiones: la Corte Constitucional, por ejemplo, está estudiando hace unas semanas la insuficiencia de la UPC. “Es interesante, porque no es la primera vez que la Corte estudia la capacidad de los recursos en el sistema de salud”, dice Aquiles Arrieta, exmagistrado auxiliar de la Corte y quien en 2015 participó activamente de la discusión que declaró la salud como un derecho fundamental. “Sin embargo, la discusión financiera ahora se da en términos muy diferentes a cómo se daba hace unas décadas”, aclara.
Para asegurar esa sostenibilidad, en Colombia el sistema se financia de tres fuentes: las cotizaciones de los empleados y empleadores, el aporte del Presupuesto General de la Nación y, en tercer lugar, los esfuerzos de las entidades territoriales a partir, por ejemplo, de impuestos locales. “Cada una de esas fuentes participa con un tercio de los recursos. Lo que hemos visto en los últimos 15 años es que el aporte de la nación ha ido creciendo año tras año”, dice Anwar Rodríguez, vicepresidente de Salud de la Andi.
De hecho, personas como Paul Díaz, quien se desempeñó como subdirector de Salud y Riesgos Profesionales del Ministerio de Hacienda, estiman que el sistema está desfinanciado en alrededor de $9 billones. Si es así, ¿de dónde va a salir más plata?
¿Cuáles son los caminos para tener más dinero?
De las tres fuentes que aportan dinero al sistema, hay un relativo acuerdo en que dos, por lo menos, no pueden dar más plata. En términos de cotizaciones, por ejemplo, “los sistemas de salud hace mucho tiempo migraron de una dependencia de cuánto aportan los trabajadores y empleadores”, afirma Rodríguez, de la Andi.
De hecho, esta fuente de recursos ha ido perdiendo protagonismo a medida que el número de afiliados que pueden cotizar se estabiliza. En Colombia, quienes tienen un empleo formal y pueden aportar a su salud están afiliados al régimen contributivo y su aporte es del 12,5 %, del cual el 8,5 % está a cargo del empleador y el 4 % a cargo del empleado.
Los ciudadanos que no tienen un empleo formal están en el régimen subsidiado y no cotizan directamente desde su sueldo. Su atención en salud, entonces, está financiada por las otras dos fuentes de recursos (el presupuesto de la nación y los entes territoriales).
Aumentar los recursos que provienen de la afiliación implicaría que sucedan cosas que no están en el marco solo de la salud, como que más personas adquieran un empleo formal. Otro camino es “incrementar la proporción de cotización que asumen los empleadores”, piensa Giovanni Jiménez Barbosa, investigador y docente de la U. Jorge Tadeo Lozano.
Por otro lado, los recursos de los entes territoriales, siempre en aprietos financieros, varían: el presupuesto de la Secretaría de Salud de Bogotá es muy superior al de todas las regiones de Colombia.
Así que para robustecer la bolsa de la salud solo parece existir una salida: el presupuesto general de la nación. “Nosotros deberíamos estar moviéndonos cada vez más a un sistema financiado por impuestos generales. En la medida, por ejemplo, que la DIAN aumenta la capacidad de captura de información para subir el recaudo, debemos orientarnos más a esos impuestos”, asegura Jiménez.
Con él concuerdan personas como Clemencia Mayorga, del Colegio Médico de Bogotá y Cundinamarca e integrante del Grupo de Acuerdos Fundamentales. “Estoy segura de que sí hay posibilidades de recursos nuevos. Creo que hay tres o cuatro caminos por explorar. Por ejemplo, el impuesto a los cigarrillos y al alcohol en Colombia debe subir, y esos recursos deben ser para la salud.
Colombia gasta poquito en salud. Alrededor del 8 % de su PIB, cuando el promedio es de entre 11 y 12 % en la OCDE. El país podría hacer el esfuerzo de subir ese gasto, a partir del presupuesto de la nación. Pero obviamente esto tendría que pasar lentamente. Es decir, hacer una propuesta de cambios muy drásticos en un momento tan grave para la economía sería desastroso”, opina Paul Rodríguez, profesor e investigador de la Universidad del Rosario y quien ha estudiado las finanzas del sistema de salud.
Si el camino de más impuestos no termina de cuajar, solo queda una opción: tocar el Plan de Beneficios en Salud. Pero, ¿sería viable?
“En Colombia concluimos hace unos años que ese PBS cubre absolutamente todo, excepto un pequeño número de excepciones”, dice Porras.
Eso ha implicado que el país tenga uno de los gastos de bolsillos más bajos de la región, pero también que el gasto en salud crezca año tras año, una cuenta que puede aumentar con la llegada de nuevas y costosas tecnologías en salud.
Personas como Alejando Gaviria han sugerido que el país tiene que repensar el acceso al PBS. “Dar la discusión de qué debe quedar excluido ha sido muy complejo. De alguna manera, hemos sido víctimas de nuestro propio éxito”, señala Rodríguez, vicepresidente de Salud de la Andi.
Pero no todos piensan así. Para Arrieta, exmagistrado auxiliar de la Corte, “la manera de contener los gastos no es restringiendo el derecho, sino ajustando los gastos y administrándolos y gerenciándolos en sintonía y en armonía con la protección de la salud”. Para el jurista la solución no es restringir el PBS, sino mejorar la eficiencia en su acceso.
Finalmente, está el tema de la posible desviación y uso irregular de los recursos de la salud. Todos concuerda en que evitar la corrupción es una gran manera de ahorrar recursos.