En una pandemia no hay decisiones fáciles
Algunos meses atrás, luego de un intenso debate público, el Consejo de Salubridad General de México publicó la «Guía Bioética para Asignación de Recursos Limitados de Medicina Crítica en Situación de Emergencia», un documento que establece lineamientos para actuar en caso de que los servicios hospitalarios lleguen a saturarse. Otros países de la región, como Argentina, publicaron también documentos de triaje, como se conoce a los protocolos para clasificar y priorizar a los pacientes, de acuerdo con la urgencia de atención. Sin embargo, estos documentos difieren mucho entre sí, y parecen tener objetivos y alcances distintos.
Esto no debería sorprendernos. Si bien las guías deben regirse por ciertos principios y consensos en el campo de la bioética, las particularidades de cada país y de cada región son determinantes para la elaboración de estos lineamientos, que serán la base del proceso de toma de decisiones en momentos críticos. Aun así, a pesar de que cada caso sea diferente, la pandemia parece disparar las mismas preguntas y la misma necesidad de certeza en todas las sociedades.
Luego de ver las imágenes de hospitales saturados y luego de leer noticias sobre la escasez de suministros, como ventiladores mecánicos, millones personas en todo el mundo se han planteado el mismo interrogante: ¿Qué sucederá si yo enfermo gravemente y necesito ventilación mecánica o hemodiálisis al mismo tiempo que otra persona, pero sólo hay un equipo disponible? ¿Qué posibilidades hay de que me lo den a mí?
Las guías de triaje diseñadas para distribuir recursos médicos escasos, en situaciones límite, son comunes en ciertas áreas de la asistencia sanitaria como la atención en crisis humanitarias —las zonas de conflicto armado, por ejemplo—, en el ámbito de la donación y trasplante de órganos, o en la distribución y aplicación de vacunas en una epidemia.
En cada uno de estos ámbitos existe una amplia literatura especializada y consensos robustos sobre los valores y principios que deben orientar los procedimientos, pero siempre existe un margen de incertidumbre que será inevitable y que hay que gestionar con el apoyo de personas expertas en diversas áreas, incluyendo a bioeticistas y comités de ética.
Sin embargo, en circunstancias extremas como las que estamos viviendo, la escasez de recursos adquiere otra dimensión y se amplifica su complejidad. Parte de esta complejidad está en el modo en que se divulga y encuadra la información; sobre todo, cuando esa información hace que las personas caigan en cuenta de su propia vulnerabilidad y la confrontan con la posibilidad de la muerte.
Las imágenes de situaciones límite que hemos visto en los medios de comunicación quedan adheridas a la piel. El miedo se ha vuelto tangible. Y por eso, en momentos como este, la discusión pública sobre las políticas de triaje se vuelve tan difícil, sino imposible.
Elección difícil.
Pero la realidad no negocia. En una pandemia, tarde o temprano, se impone la tarea de seleccionar cuál paciente gravemente enfermo recibirá un recurso médico escaso como un respirador o un equipo de hemodiálisis, y cuál paciente, que también necesita ese auxilio inmediato, no lo recibirá. Hay varios marcos teóricos en bioética que pueden orientar la toma de decisiones.
La mayoría de ellos desaconseja seguir el principio de «primero en llegar, primero en recibir atención». El consenso más robusto recomienda utilizar criterios más específicos, como la probabilidad de éxito de la intervención médica versus la futilidad del esfuerzo terapéutico (considerando ciertas características de cada paciente, como la existencia de enfermedades concomitantes). Además, el grado de vulnerabilidad de la persona debe ser un factor que se tome en consideración para aplicar el principio de justicia.
Lo fundamental es comprender que, una vez que se ha entrado en la espiral de una pandemia, el deber ético principal de los operadores sanitarios es preservar la salud y la vida de tantos pacientes como sea posible, sin privar arbitrariamente a nadie de la posibilidad de luchar por su vida.
Cuando ya están saturándose los servicios hospitalarios y varios pacientes requieren —al mismo tiempo— de equipo y de intervenciones críticas y limitados para (intentar) sobrevivir, será preciso tomar decisiones que, por el hecho de ser rápidas, no se justifica que sean injustas o basadas caprichosamente en las convicciones personales de los profesionales a cargo.
Para realizar esta dura tarea se requiere de esas guías, que pretenden únicamente orientar a los tomadores de decisión con valores y principios éticos en la aplicación de criterios técnico-científicos, como la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), entre otras. La escala SOFA puede ser utilizada para determinar el grado de disfunción orgánica y riesgo de mortalidad en pacientes de cuidados intensivos.
Circo mediático.
Con frecuencia, estas dramáticas situaciones son utilizadas por algunos medios para obtener clics. Aunque las noticias sobre la gestión de recursos escasos, en situaciones límite, puede tener un efecto aleccionador en la población (sobre todo en quienes aún no comprenden la gravedad de una crisis como la causada por el SARS-Cov-2), es éticamente inaceptable que se incentive el morbo y que se imponga más el circo mediático que el debate responsable y razonado.
Sin una explicación clara que acompañe esos reportajes, es fácil que la discusión termine reducida a titulares amarillistas, como, por ejemplo, que «en México se gesta una masacre de adultos mayores».
Los gobiernos —y los medios que son conscientes de su responsabilidad— tienen la obligación de explicar con transparencia (sin paternalismo y ni condescendencia) por qué se ha llegado al extremo de requerir el racionamiento de los recursos médicos y cómo se tomarán las decisiones, bajo qué principios y procedimientos, quiénes serán las personas responsables y cómo se realizará la rendición de cuentas al respecto.
Por supuesto, la ciudadanía tiene el derecho de indagar si detrás de la escasez de recursos hay errores de gestión, corrupción, desfinanciamiento de los servicios de salud, etcétera. Pero debe haber claridad en que, en la inmediatez de una pandemia que satura los servicios hospitalarios, hay decisiones que no pueden esperar.
Una guía para la distribución justa de recursos médicos limitados en condiciones de emergencia no pretende solucionar la escasez de esos recursos, ni podría ser ese su objetivo. Este tipo de guías son herramientas para tomar decisiones lo más justas posible, en un contexto donde ya la tragedia se ha instalado.
En una pandemia, tarde o temprano, se impone la tarea de seleccionar cuál paciente gravemente enfermo recibirá un recurso médico escaso y cuál no; varios marcos teóricos en bioética pueden orientar la toma de esas decisiones
Limitaciones.
Todas estas guías tienen limitaciones, las escalas de prognosis no son perfectas ni infalibles. Siempre habrá margen de duda, de desacuerdo y, a fin de cuentas, las decisiones en situaciones críticas no se toman en certidumbre, sino todo lo contrario. La incertidumbre es la norma.
En una sociedad bien organizada lo ideal sería que las guías bioéticas de triaje pudiesen ser construidas en calma, con la mayor transparencia y discusión informada, y antes de que la sociedad se encuentre navegando las aguas tumultuosas de la emergencia a la que se pretende responder con esa guía. Pero eso es muy difícil de lograr. Pocos países, entre ellos el Reino Unido, tienen experiencia en la discusión pública de asuntos en los que la bioética debe intervenir. Esta coyuntura debería entonces servir de aprendizaje, en este y en muchos otros aspectos.
Una pandemia es una situación límite que emerge de la confluencia de factores biológicos, políticos y culturales. Nunca es solo una cuestión sanitaria o médica. Resulta primordial que tomemos esta crisis como una oportunidad para plantear preguntas vitales, cuyas respuestas determinarán nuestro futuro: ¿Qué tipo de Estado, qué tipo de instituciones, qué tipo de economía, qué tipo de relaciones sociales necesitamos para enfrentar del mejor modo posible, y con el menor sufrimiento humano y ecosistémico, la próxima pandemia?