U Švedskoj dementne pacijente obilaze i tzv. noćne patrole. Dolaze provjeriti spavaju li mirno
DR. NENAD BOGDANOVIĆ PROFESOR GERIJATRIJE NA ČUVENOM ŠVEDSKOM KAROLINSKA INSTITUTETU, STRUČNJAK ZA ALZHEIMER, PRVI STRANAC DOBITNIK TZV. MALOG NOBELA
Prof. Nenad Bogdanović kao perspektivan neuroznanstvenik bio je među prvih 200 doktora izabranih za rad u Sveučilišnoj bolnici u zagrebačkom Blatu, no kad se pokazalo da od te bolnice neće biti ništa, prvi je dobio otkaz. Ostao je tada u Švedskoj, ondje dodatno specijalizirao gerijatriju i u nju inkorporirao prethodno neurološko znanje. Danas je profesor gerijatrije na čuvenom Karolinska Institutetu, gdje se kao neurogerijatar bavi istraživanjima te u Karolinskoj bolnici radi s pacijentima. Sudjelovao je u početku stvaranja lijeka za Alzheimerovu bolest, bio je voditelj švedske banke mozgova, a 2004. godine je kao prvi stranac u Švedskoj dobio tzv. Malog Nobela, prestižnu nagradu za doprinos u znanstvenom i obrazovnom radu. Jedan je od najpoznatijih stručnjaka za Alzheimerovu bolest. Nedavno je boravio u Hrvatskoj i Sloveniji gdje je održao nekoliko predavanja, na zagrebačkom Medicinskom fakultetu, Knjižnici Bogdan Ogrizović i konferenciji Alma Mater Europeum u Mariboru. Sve to ne sprečava ga da odgovori na svaku poruku pacijenta ili pacijentova skrbnika, bilo iz Švedske ili iz Hrvatske, a izdvojio je i vrijeme za ovaj razgovor.
U Europi je sustav gerijatrijske medicine vrlo razrađen i sveobuhvatan, no iako Hrvatska ima znatan udio starije populacije, gerijatrijska medicina kod nas praktički ne postoji. Zašto i koliki je to problem?
Gerijatriju kao zasebnu medicinsku specijalizaciju zemlje jugoistočne Europe, uključujući balkanske, nemaju. Na inicijativu Europske unije o postavljanju kurikuluma za specijalizaciju iz gerijatrije počelo se govoriti još 2006. godine, ali je povjerenstvo za gerijatriju Ministarstva zdravstva, čiji sam član, uspostavljeno 2019., kada se i službeno uvodi specijalizacija. Od prošle godine Europa ima jedinstveni cost program zvan Programming kojem je cilj da se senzibilizira, strukturira i harmonizira gerijatrijsko znanje i vještine između različitih profesionalnih grupa u svim zemljama koje nemaju gerijatriju. Prva liječnica u Hrvatskoj specijalizaciju je završila prošle godine, bila je kod mene u Karolinskoj mjesec dana. Još jedna kolegica je na specijalizaciji. Nažalost, to su samo dvije specijalistice gerijatrije. Mi u Hrvatskoj nemamo ni gerijatrijsku infrastrukturu, a ni dodiplomske nastave iz gerijatrije. Gerijatrija je jedna ogromna specijalizacija koja inkorporira internu medicinu, neurologiju i psihijatriju, i ne samo to, nego je odgovorna i za skrb za pacijenta koji se s liječenja vraća u svoj ili umirovljenički dom. To je planiranje skrbi, od medicinske do socijalne. Gerijatrijski pacijent nije nužno svaka starija osoba. Gerijatar preuzima pacijenta kad on ima više od tri dijagnoze, kad postoji interakcija lijekova i dijagnoza, te planira daljnju socijalno-zdravstvenu skrb. Zemlje jugoistočne Europe nemaju razvijen taj sustav. Hrvatska ima razvijenu gerontologiju, to je znanost o starenju, no bolesno starenje je gerijatrijska medicina, a taj dio nemamo. Kad star i bolestan pacijent dospije u stacionar, problemi su nagomilani, on može postati deliričan i često ga se lijekovima “potopi”, grubo re
čeno. Ideja je sljedeća: depreskripcija i represkripcija. Kao liječnik i s hrvatskom licencijom, u Zagrebu sudjelujem u timu pri Domu zdravlja Centar s troje farmakologa i liječnikom opće prakse zaduženim za starački dom u projektu s ciljem depreskripcije, znači, starijim pacijentima zamijeniti lijekove koji izazivaju interakciju i posljedične nuspojave. U projektu smo prezentirali prva 24 teška stacionarna pacijenta kojima smo ukinuli neke lijekove i zamijenili ih drugima.
Međutim, gerijatrija nije samo pitanje lijekova?
Švedska ima oko 750 gerijatara na 10 milijuna ljudi. Ne rade svi kao liječnici, možda njih 350, ali ostali rade u nekim administrativnim vladinim tijelima u kojoj organiziraju gerijatrijsku službu u svojoj regiji. Nije pitanje samo lijekova, tu je pitanje procjene krhkosti pacijenta, procjena nutricije, procjena snage mišića. Postoje tipični medicinski “gerijatrijski divovi”, kao što su sklonost padu, konfuziji, slabosti mišića, slaba uhranjenost, kognitivni problemi itd. Za sve to postoje skale procjene stanja i sve to se može napraviti na nivou primarne zaštite. Ne mora to raditi samo liječnik, to rade sestre i radni terapeuti, nutricionisti i fizioterapeuti. Gerijatrija je multidisciplinarni pristup i u karton pacijenta upisuje podatke svih iz tima i ima listu svega što se s pacijentom događa. U pandemiji smo napravili jedan interesantan projekt u Domu zdravlja Centar: 200 pacijenata rutinski je, dok su čekali cijepljenje 15 minuta, napravilo tri jednostavna stres-testa – stiskanje dinammetroma, kognitivni test crtanja sata i uzet im je BMI te se napravila procjena njihove krhkosti (gerastenija). Rezultati su bili nevjerojatni, a pazite, to su ljudi koji nisu došli zbog problema kognicije. Pokazalo se da je njih 40% već imalo kognitivne probleme, 16% u prosjeku ih je imalo slabost mišića ili pothranjenost, a oko 12% imalo je patološku krhkost. Zašto čekati da čovjek bude dementan i tek onda ga slati specijalistu, ako to možemo uočiti ranije i započeti postupak dijagnostike?
Kažu da je najskuplja neliječena demencija?
Demencija je skupa, skuplja ako nije dijagnosticirana, a najskuplja ako se ne liječi. Jer liječenjem štedite 30% troškova i smanjuje se upotreba drugih lijekova. Liječenjem odgađate odlazak u domove i poboljšavate stanje za pet godina. Postoje antidementivi, ali vidim da nisu jako zastupljeni u Hrvatskoj i nisu na A-listi, što me malo ljuti. Stariji čovjek s demencijom i s, npr., dvije kronične bolesti mora imati 100 eura mjesečno za liječenje! A ako imate minimalnu mirovinu, onda je to gotovo 20% prihoda koji odlazi samo na osnovne lijekove.
Kakav je pristup liječenju demencija u Švedskoj? Postoje li neki protokoli? Servisi za starije vrlo su razgranati...?
To su jednostavne stvari i velike mogućnosti razvoja umjetne inteligencije u komunikaciji. Princip je sljedeći: ako dolazi do problema s pamćenjem, pacijent dođe k liječniku opće prakse, sam ili sa skrbnikom. Liječnik uzima anamnezu, napravi krvne probe i snimi glavu CT-om te napravi jednostavan screening test. U Švedskoj liječnik opće prakse šalje i na magnet i na CT. Kad je te tri stvari napravio, piše uputnicu bolnici ili centru za kognitivne poremećaje. Mi u centru pacijenta moramo pozvati u roku od mjesec dana na prvi pregled, a u sljedeća tri mjeseca mora doći do dijagnoze. To su zakonski rokovi. Kad pacijent prvi put dođe, taj pregled traje sat i pol. Tu su uključeni razgovori, uključujući i skrbnika, odvojeni i zajednički razgovori, kompletan somatski neurološki pregled, također neko malo testiranje i plan što dalje, treba li dopuniti nekom pretragom, psihološkim testiranjem, lumbalnom punkcijom i dodatnim snimanjima, to je individualno. Uputnice pišem ja, ne šaljem pacijenta natrag doktoru opće prakse da ih piše, pacijent je do postavljanja dijagnoze moj i s njim dogovaram pretrage. Konzilij zajednički prolazi sve pacijente i postavlja dijagnozu. Tada se radi plan. Moramo informirati pacijentova liječnika i, ako je pacijent dementan, vraća se u svoj stan i kontaktira se koordinator za demencije kojeg ima svaka općina. To nam je obaveza. Koordinator kontaktira pacijenta i pita što treba za pomoć. To može biti od pomoći u čišćenju stana svaki drugi tjedan do šest dolazaka dnevno patronažne sestre zbog lijekova i tzv. noćne patrole. Noćna patrola ima ključ pacijentova stana i ulazi da vidi spava li on mirno.
Dobiju li taj tretman svi koji takvu pomoć trebaju?
Ako je trebate, dobit ćete je. Koordinator je glavni, a ispod njega postoji koordinator za demencije i koordinator za skrbnike dementnih osoba. Ako netko nema skrbnika, komuna mu ga dodjeljuje. Tako je bar u svim skandinavskim zemljama, gdje sam radio.
Što kad je npr. kći oboljele osobe zaposlena, ima obitelj i ne može 24 sata biti uz bolesnog roditelja? To su kod nas često očajne situacije.
Čitav sustav organiziran je kao da nemaš nikoga i da druga osoba ne pati. Ako se pacijent može sam probuditi, ali ne može kuhati, u podne će doći osoba iz općinske službe koja će skuhati ili pomoći napraviti ručak. Može doći patronažna sestra koja će pacijentu dati lijekove, a to može biti u jednoj tzv. vrećici za lijekove označene po dozama i satima. Te vrećice pakiraju već u ljekarnama i svaka dva tjedna šalju ih preko patronažne sestre, ako pacijent ne može sam doći po njih. Ako pacijent ni to ne može sam, patronažna sestra dođe i otvori tu vrećicu s lijekovima. Noćna patrola ima ključ od stana i provjerava je li sve u redu. Pacijenti obično imaju alarme, nose ih oko ruke ili oko vrata ili je gumb kraj kreveta i pritiskom alarmiraju centralu. E sad, ako pacijent padne, možda ne može do alarma. Zato su napravljeni tepisi koji mogu indicirati da tijelo leži na tlu i to uključuje alarm. Postoje i laseri koji alarmiraju ako pacijent padne u kupaonici. Beskrajne su mogućnosti napretka i u robotici njege starijih. Nadalje, postoje memory i-padovi, ploče u koje patronažna sestra upisuje što pacijent treba napraviti taj dan, da ne zaboravi.
To je jako daleko od skrbi za starije u Hrvatskoj.
Pa dobro, daleko je jer se to podizalo s vremenom. Ja sam došao u Švedsku 1990. i oni su napravili reformu gerijatrije ‘92., tako da sam svjedočio zatvaranju svih tercijarnih ustanova, praktički ubožnica, i njihovoj odluci: moramo pružati skrb u kući! Pacijent je zadovoljniji, a za državu je to jeftinije. Postoje i domovi, mahom državni, a i privatni su u mreži javnog zdravstva. Dio se plaća, prema cenzusima, ako je mirovina jako niska, država preuzima plaćanje. Država plaća i za lijekove ako koštaju više od 200 eura. No pregled liječnika plaća se 30 eura i pored obveznog zdravstvenog osiguranja, ali se smanjuje progresivno ako trebate nekoliko liječnika zbog istog problema. To bi kod nas možda bilo koji euro.
Zašto su demencije u porastu? Svjetska zdravstvena organizacija upozorila je da će se do 2050. gotovo utrostručiti?
Da, pogotovo srednje razvijene zemlje imaju vrlo jak porast, prvo jer se dulje živi, a drugo jer se sve dijagnosticira. U zemljama Afrike i Azije sada se masovno duže živi i dobivaju dijagnostičke postupke kao i Zapad. Visokorazvijene zemlje imaju blagi porast. Postoji interesantna krivulja međunarodne asocijacije za Alzheimera, po njoj će se do 2050. broj dementnih utrostručiti, ali može biti da ta krivulja neće ići eksponencijalno gore nego će se aplanirati ili stagnirati jer danas živimo zdravije – ljudi se više kreću, manje se puši, manje se soli hrana i većina bolesti pravodobno se liječi. Neke studije pokazale su da će se ta krivulja vjerojatno stabilizirati. Ono što znamo jest to da će do 2030. demencije biti na 3. mjestu oboljenja, danas su na 5., a trošak demencija čitavog svijeta jednak je vrijednosti 18. svjetske ekonomije.
Zašto je smrtnost od demencija tako visoka?
Kad mozak propada, onda propada kontrola svih organa, kumulativni efekt. Recimo, za Alzheimer se zna da je to maksimalno 12 godina od trenutka dijagnoze. Neke druge demencije su puno brže, npr. frontotemporalna demencija koju ima Bruce Willis. Robin Williams imao je tzv. demenciju Lous Lewyjevih tjelešaca (dementia with Lewy bodies). Body demencija je najteža klinički i nalazi se na 2. mjestu po učestalosti, a ne dijagnosticira se i ne spominje u našim registrima. Sve se vode samo kao “nespecifična demencija” ili psihoorganski sindrom, dakle dijagnostika nije do kraja izvedena. Psihijatrijski problemi mogu biti i od demencije, ali treba liječiti demenciju da bi se maknuo psihijatrijski problem. Problem je što mi nemamo lijekove koji mogu potpuno zaustaviti demenciju.
Prije godinu dana u Americi je odobren lijek protiv Alzheimerove bolesti koji je nazvan revolucionarnim, očekivalo se da ove zime bude odobren i u Europi?
To je švedski lijek, čiji put je započeo iz našeg laboratorija. Priča je duga više od 24 godine. To su antitijela protiv biološkog smeća u Alzheimerovoj bolesti, koje se zove amiloidni proteini.
I vi ste radili na tom lijeku?
Ja sam počeo istraživati s kolegama na Karolinska Institutetu. Jedan stariji kolega slučajno je našao obitelj na sjeveru Švedske koja je imala genetsku mutaciju zvanu arktička mutacija. Kao mlađi kolega bio sam zadužen da opišem tu mutaciju, to smo publicirali 2008. To je jedna vrlo zanimljiva mutacija čija slika je klinički bila Alzheimer, a imala je malo drugačije promjene, koje je kolega odlučio istražiti i pokušati stvoriti antitijela protiv tih proteinskih formi amiloida. To je funkcioniralo na modelu i on se odvojio od grupe, napravio svoju biofirmu i nastavio dalje. Kad je trebalo početi kliničku studiju, uletjele su dvije firme, američka i japanska. Klinička studija trajala je oko osam godina i imala je jako dobar rezultat pa je prošle godine FDA dala zeleno svjetlo za taj lijek. EMA će odluku navodno donijeti u svibnju. Međutim, mislim da neće svi s Alzheimerovom bolešću dobiti taj lijek, a pogotovo ne dementni. Naime, antitijela djeluju na prve forme i na blage oblike ispada demencije. Znači, ako smeće čistite kasno, mozak je već toliko promijenjen da i očišćen neće imati efekta i veće su šanse za nuspojave. Nuspojave su još uvijek velik izazov. U Americi procjenjuju da će lijek dobiti oko 20% Alzheimerovih pacijenata koji imaju promjene. Počeli su ga davati u velikim infuzijskim centrima koje je napravila kompanija, a ove godine ulazi u njihov Medcare sistem kao rutinski. Cijena u Americi je 30 tisuća dolara godišnje. Šveđani su izračunali, kad bi svima davali taj lijek, to bi iznosilo 85% budžeta za lijekove. Poslije odobrenja, svaka država ide u dogovor s kompanijom, a kako dolaze nova antitijela, cijena drastično pada. Neka nova antitijela zanimljivija su. Odobrena se daju infuzijom svaka dva tjedna i to zahtijeva ogromnu logistiku. Mi trenutačno u Karolinskoj pratimo pet pacijenata u produženoj kliničkoj studiji s drugim antitijelima, koja kasnije ponovno treba davati jer nestaju nakon nekoliko godina. Hoće li i ovi pacijenti ponovno trebati liječenje, ne znamo. To je tzv. faza 4, kad antitijela dođu u stvarni život, onda vidimo što se događa. Dakle, pripremamo se mentalno i dijelom organizacijski.
U Hrvatskoj se ne koriste svi postojeći lijekovi za demencije?
Od četiri koja postoje Hrvatska ima dva i nisu na listi, a koštaju 100 eura mjesečno. To je ljudima s mirovinom problem, a imamo 80 tisuća dementnih ljudi u Hrvatskoj, svake godine oko 10-11 tisuća novih. Osim toga, nemamo još cjelovitu dijagnostiku. Jedan od glavnih dijagnostičkih postupaka, lumbalna punkcija, radi se nešto malo na Rebru i u Rijeci, a trebao bi to napraviti na svakom pacijentu sa sumnjom na demenciju, bez toga je mogućnost pogreške 25%.
Prije Švedske radili ste na Institutu za mozak u Zagrebu, a zanimljivo je da ste bili specijalizant nesuđene Sveučilišne bolnice u Blatu.
Počeo sam još kao student na Institutu s prof. Ivicom Kostovićem, do 1988. kad sam prešao u Blato. Ja sam prvi koji je ušao u bolnicu i prvi koji je dobio otkaz. Za Sveučilišnu sam specijalizirao na Rebru, a ondašnji mentor prof. Knežević bio je zainteresiran za demencije i namjeravao je jednog dana razvijati odjel za demencije. To je bilo idealno za gerijatriju s obzirom na termalne vode u Blatu. Kad sam došao gore, odmah sam bio uključen u znanstveni rad o demencijama. Hrvatska je platila moju kompletnu edukaciju, Švedska nije dala krunu za nju. Gore sam doktorirao, ali u međuvremenu su odustali od te bolnice, ja sam dobio otkaz i nisam se mogao u Hrvatskoj zaposliti jer nitko nije zapošljavao. Srećom, imao sam gore kontakte. Mnogi od tih 200 doktora ostali su u inozemstvu. Žao mi je jer izgradilo se već 40 posto te bolnice. Nećete vjerovati, rađena je upravo prema Karolinskoj, kao njezina manja kopija! Kad sam došao gore, rekli su mi: “Znamo mi Zagreb! Vaša delegacija dolazi nam svaka dva mjeseca!” Tako je i bolnica u Blatu trebala imati npr. duple transportne sisteme, posebne liftove za pacijente i za krevete, da se ne guraju svi u istom, kao u Karolinskoj. I automatizirana kolica u podrumu koja šinama voze lijekove, krevete, hranu itd.
Kolike su liste čekanja u Švedskoj?
Kad vas primarna pošalje na MR ili CT, vi ga dobijete u najviše dva tjedna. Postoji puno privatnih klinika koje su u okviru osiguranja i tu opća praksa obično upućuje pacijente, dok u bolnici pacijente upućujemo na svoj radiološki odjel, a ako oni nemaju kapaciteta, mogu poslati pacijenta tim klinikama, koje prema ugovoru moraju napraviti MR unutar mjesec dana. Ali magnet se snima čitav dan, a ne samo do četiri. Zakonski je određeno u Stockholmskoj županiji da se na uputnicu specijalistu mora odgovoriti unutar 24 sata, da se pacijent kod nas prima unutar najviše mjesec dana. Svi pacijenti dolaze u točno zakazano vrijeme i nema “padobranaca” i beskrajnog čekanja.
Rade li bolnički doktori i privatno?
Ne. Ima doktora koji uzmu slobodne dane ili godišnji i odu raditi u krajeve gdje nema doktora jer ondje su dvostruke plaće. Neki doktori samo tako rade, dva tjedna u zabačenim krajevima i zarade mjesečnu plaću, a dva tjedna ne rade. Velik je manjak doktora i sestara pa postoje i firme koje iznajmljuju medicinske sestre, a i one tu zarađuju više. U vozilima hitne nisu liječnici već visokoobrazovani paramedicinari, što bismo i mi mogli usvojiti. Velika je kriza s medicinskim osobljem. S druge strane, puno se štedi, budžet uvijek mora biti na pozitivnoj nuli i dijagnostički postupci se racionaliziraju, npr. ne radi se čitava krvna slika, nego ciljano prema simptomima pa se onda nadopunjuje.
Kakva je situacija s obiteljskim doktorima?
Švedskoj nedostaje velik broj obiteljskih doktora. Kad jedan ode u mirovinu, svaki tjedan mijenja ga netko drugi. To se događa u velikim gradovima u domovima zdravlja i na periferiji. Primarna ima veće plaće nego specijalisti. Recimo, Karolinska ima manje plaće nego neka manja bolnica na periferiji, to se nadomješta činjenicom da radiš u glavnoj švedskoj bolnici, imaš veću mogućnost znanstvenog rada i edukacije i trebaš biti ponosan na to jer Karolinska je sedma bolnica na svjetskoj rang-listi. •
Od četiri lijeka koja postoje u Hrvatskoj se koriste dva i nisu na listi, a koštaju 100 eura mjesečno