Intervju Alemka Markotić

Nemoguće je donijeti jednake upute za sve škole. Mjere će se prilagođavati kapacitetima i infrastrukturi pojedine škole te modificirati prema situaciji

Za oboljele od COVID-19 uskoro stižu prve doze remdesivira

Ravnateljica Klinike za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević” Alemka Markotić u ovom stručnom razgovoru odgovara na pitanja koja su izazvale dvojbene informacije što se tiče samog virusa, govori o realnosti skorog dolaska cjepiva, uvjetima polaska djece u školu te planu kako će to izgledati. Jesen će nam, ne dvoji ova stručnjakinja, biti teža ponajprije zbog drugih virusa koji dijelom izazivaju slične simptome pa postoji opravdan strah da se ne zaguši zdravstveni sustav. Djeca će krenuti u školu, ali uvjeti u kojima će se nastava odvijati ovise praktički od škole do škole, zbog infrastrukture i veličine razreda. Na pitanje o tome jesu li djeca doista otpornija te je li točno da nisu tako često prijenosnici korone prof. dr. Markotić navodi teoriju “trenirane imunosti” o kojoj struka puno raspravlja te nastoji utvrditi je li moguće da djeca, inače mahom sklona raznim infekcijama, zbog toga imaju “istreniran” imunitet na viruse pa su tako otpornija i na ovaj.

Novi koronavirus na proljeće se smatrao prvenstveno respiratornim. Kako biste ga danas opisali?

Kao respiratorni, samo s blažim simptomima u većine zaraženih tijekom ljeta. Probavne tegobe koje se sada spominju javljale su se i u početku, kao dio općeg infektivnog sindroma, koji se javlja u raznim infektivnim bolestima kao što su, npr., upale pluća, bubrega, crveni vjetar, gripa i mnogi drugi. Simptomi koji mogu upućivati na COVID-19 su gubitak mirisa i okusa. Naravno, postoje situacije kada imamo infekcije u isto vrijeme s više uzročnika pa se ponekad ne može isključiti da netko uz COVID-19 ljeti ima i, na primjer, enterovirusnu infekciju, koja može modificirati kliničku sliku.

Bojali smo se jeseni, a rast broja oboljelih doživljavamo u ljeto. Govori li to i što o ovom virusu? Je li ovo infekcija koja će naprosto biti s nama cijelu godinu neovisno o vremenskim prilikama ili ipak slijedi teže zimsko razdoblje zbog drugih poznatih infekcija poput gripe?

Kao što sam više puta istaknula, ovaj virus ponaša se neuobičajeno za virus koji se prenosi kapljičnim putem, a to se i potvrdilo ovih zadnjih osam mjeseci od kada se pojavio u Kini. Prijenos nije prestao tijekom ljeta, ali su simptomi u dosta oboljelih nešto blaži i većina ipak ne zahtijeva hospitalizaciju, što ne znači da virus i dalje nije opasan jer i dalje imamo osobe s teškom kliničkom slikom i na respiratoru, pa i one mlađe. Osim toga, većina zaraza tijekom ljeta veže se uz različite aktivnosti, u prvom redu obiteljska okupljanja koja su rezultirala s više žarišta. U jesen definitivno očekujemo puno težu situaciju jer će ljudi po

novno više boraviti u zatvorenom, samim tim će prijenos s osobe na osobu biti lakši, a cirkulirat će i druge virusne i bakterijske infekcije dišnog sustava, koje se neće moći samo klinički u većini slučajeva razlikovati jedne od drugih. Pritisak na zdravstveni sustav bit će puno jači i morat ćemo se dobro pripremiti za to razdoblje. Vidimo to i dijelom po Australiji koja sada u zimskom razdoblju ima puno težu situaciju nego što je imala prije. Odgovornost i pridržavanje već toliko puta preporučenih mjera bit će ključni za sigurnost svih ljudi u Hrvatskoj. Naravno, cijepljenje protiv gripe također može puno pomoći za smanjenje potencijalnih komplikacija.

Koji su u ovom “ljetnom valu” najčešći simptomi oboljelih?

Među bolesnicima koji su hospitalizirani kod nas nismo primijetili bitnije razlike u kliničkoj slici u usporedbi s bolesnicima iz prve faze, no bit će potrebno detaljno analizirati kliničke podatke nakon ove “ljetne faze“da bismo mogli točno odgovoriti na to pitanje.

Procjenjujete li kao struka da će školska godina početi na vrijeme te u kakvim bi to uvjetima trebalo biti radi sprečavanja zaraze?

Tijekom tjedna u Stožeru smo imali sastanak s ministrom Fuchsom i njegovim suradnicima te se razgovaralo o iskustvima drugih zemalja u održavanju nastave, na čijoj će se pripremi u situaciji pandemije intenzivno raditi. S obzirom na kapacitete različitih škola i infrastrukturne razlike, nemoguće je donijeti za sve jednake i jednoznačne upute pa će se u pojedinim sredinama i potencijalnim situacijama preporuke morati povremeno modificirati i za neke situacije i mjesta donositi i izdvojeno.

Iako za sada nema puno međunarodnih iskustava o širenju novog koronavirusa među školskom djecom, jer je u dosta zemalja škola bila obustavljena, pojedinačna ispitivanja i primjeri upućuju na to da djeca, za razliku od gripe, nisu važni prijenosnici SARS-CoV-2. U studiji među 40 švicarskih učenika samo 8% njih bilo je označeno kao prijenosnici na odrasle, dok su svi ostali oboljeli SARS-CoV-2 dobili od odraslih osoba. Slična je situacija i u studiji u Kini, gdje je samo 4% djece označeno kao prijenosnici bolesti na starije od sebe. Posebno je zanimljiv slučaj dječaka s dokazanim COVID-19 u Francuskoj, koji je u tri škole bio u kontaktu s osamdesetero djece i nitko nije bio zaražen sa SARSCoV-2. Istraživanje u Australiji među gotovo 1000 studenata i učenika te zaposlenika u školama zabilježilo je samo dvije sekundarne prenesene infekcije. Za sada se čini da je rizik najniži među učenicima osnovnih škola.

Puno je znanstvenih i stručnih rasprava zašto je to tako. U prvom redu, djeca su većinom zdrava populacija s malim postotkom kroničnih bolesti, imaju sposobnost brze regeneracije alveolarnog epitela u plućima, djeca nisu kronični pušači, ali određeni razlozi mogu biti vezani i uz imunološki odgovor u djece. Jedna od zanimljivih teorija, vezana je i uz ne tako davno otkriće o sposobnosti dijela imunosnog sustava koji zovemo “nespecifičnim“, ili “prirođenim“, da može imati određenu, vjerojatno kratkotrajnu imunološku “memoriju“(“trenirana imunost“) koja se održava i omogućava zaštitu od mikroorganizama ne samo nakon infekcije istim mikroorganizmom nego i kad se radi o drugim mikroorganizmima, a poznato je da djeca često imaju različite, u prvom redu infekcije dišnog sustava. Prije se nije znalo za ovaj fenomen. Do nedavno se mislilo da samo “specifična“, “stečena“imunost može razviti memoriju za specifične mikroorganizme, zbog čega od velikog broja zaraznih bolesti obolijevamo samo jednom u životu i na čemu se temelje principi izrade cjepiva.

Iz Engleske najavljuju svoje “oxfordsko cjepivo” do kraja godine, dok se s druge strane od raznih autoriteta u tom području sluša da nije moguće toliko ubrzati pronalazak učinkovitog, ali i sigurnog cjepiva? Kako to komentirate, koji je vaš stav prema tomu i što smatrate realnim za očekivati – kad ćemo imati cjepivo i kako uopće odabrati ono učinkovitije i sigurnije?

S obzirom na pandemiju i hitnu potrebu za razvojem cjepiva, svi postupci za oko više od 150 cjepiva danas se vode po ubrzanom postupku, što znači da će vrijeme ispitivanja biti nešto skraćeno, ali će sve faze ispitivanja morati biti provedene. Ispitivanja cjepiva vrše se kroz pretklinička istraživanja u laboratorijskim uvjetima, inicijalno na staničnim kulturama, a onda i na životinjama, gdje se u prvom redu ispituje neškodljivost, a onda ograničeno i učinkovitost cjepiva. U prvoj kliničkoj fazi na 10-20 zdravih ispitanika ispituje se neškodljivost cjepiva te, ako nema ozbiljnijih nuspojava, ispitivanje ulazi u drugi fazu, kada je opet najvažnije ispitivanje neškodljivosti, ali započinje i ispitivanje učinkovitosti cjepiva te određivanje načina davanja cjepiva (npr. u mišić, pod kožu, u kožu, na usta i sl.). Takva ispitivanja provode se na najviše nekoliko stotina ispitanika. U trećoj fazi i dalje se prati potencijalna škodljivost cjepiva, ali se tada na tisućama zdravih ispitanika ispituje intenzivno učinkovitost cjepiva u zaštiti od infekcije određenim mikroorganizmom i to danas vrlo često na više kontinenata. Ako se cjepivo pokaže učinkovitim i neškodljivim, što sve mora biti dokazano iznimno opsežnom dokumentacijom koja se mjeri “kamionima papira“, ovlaštene međunarodne institucije (Food and Drug Administration – FDA u Americi, European Medicines Agency – EMA u Europi) odobravaju cjepivo za široku upotrebu, nakon čega slična tijela u svakoj zemlji moraju provesti svoj registracijski postupak i provjere. Nakon toga cjepivo ulazi u četvrtu fazu ispitivanja kroz masovnu primjenu, gdje je i dalje obaveza svih zdravstvenih djelatnika prijaviti bilo koju nuspojavu koja se može povezati s cijepljenjem na određeni mikroorganizam. Cjepivo protiv SARS-CoV-2 trebat će nabavljati od međunarodno relevantnih proizvođača cjepiva, koji se drže svih regulatornih mehanizama, proizvode sigurna i učinkovita cjepiva. Nikako se ne smije općenito nabavljati nelicencirana cjepiva, od proizvođača za koje se ne može utvrditi dobra proizvođačka praksa te s područja na kojima su zabilježene aktivnosti proizvodnje i prodaje nelegalnih i kvalitetom upitnih cjepiva i lijekova. Za sada nisam imala uvid u stručne i znanstvene podatke o cjepivu najavljenom u Rusiji pa to cjepivo ne mogu adekvatno komentirati. Navodno su ruski znanstvenici kombinirali dva adenovirusna vektora. Rusija ima dugu tradiciju u razvoju cjepiva i mnogi vrhunski virolozi su potekli iz Rusije.

Ima li Hrvatska danas određene količine remdesivira te kada uopće stižu doze iz europske akcije zajedničke nabave tog lijeka?

Remdesivir će biti dostupan kroz mehanizme zajedničke nabave u EU, a interes je svaka zemlja članica morala iskazati još prije nekoliko mjeseci. Očekujemo da će prve

dostupne.• doze lijeka uskoro biti

Ispitivanja i primjeri upućuju na to da djeca, za razliku od gripe, nisu važni prijenosnici SARSCoV-2. Vrlo rijetko prenose bolest na starije od sebe Na jesen definitivno očekujemo puno težu situaciju jer će ljudi više boraviti u zatvorenom, a cirkulirat će i druge infekcije dišnog sustava. Vidimo to i po Australiji koja sada u zimskom razdoblju ima puno težu situaciju nego prije Za sada nisam imala uvid u podatke o cjepivu najavljenom u Rusiji, no Rusija ima dugu tradiciju u razvoju cjepiva