Rozhovor: Smrt berme s pokorou
„Lékaři u nás ještě neumějí s pacienty otevřeně mluvit o umírání a smrti. Na rozdíl třeba od USA to tady stále není zvykem,“říká lékařka Irena Závadová.
Americký senátor McCain, který trpěl rakovinou mozku, se na sklonku srpna rozhodl pro ukončení léčby a den nato zemřel. Podle lékařky Ireny Závadové však někteří lidé interpretují tuto informaci nesprávně a nerozumějí přesně ani obsahu slova eutanazie.
Primářku Závadovou lze s lehkou nadsázkou nazvat expertkou na umírání a smrt. Vede zdravotnický tým pražské neziskové organizace Cesta domů, která se specializuje na paliativní a hospicovou péči. Podle ní panuje ve Spojených státech větší otevřenost a lékaři jsou na rozdíl od praxe v Česku nuceni s pacienty mluvit otevřeněji. Ilustrovat to může právě případ senátora McCaina, který znal od počátku špatnou prognózu. Když se rozhodl léčbu rakoviny ukončit, informoval o tom veřejnost. Neváhal sdělit i to, jak si představuje svůj pohřeb a kdo na něm má nebo nemá být.
Do jaké kategorie toto jeho rozhodnutí o ukončení léčby spadá? Je to pasivní eutanazie?
Rozhodně ne. Tímto termínem je chybně označováno ukončení léčby, jejímž jediným cílem je prodlužování života za každou cenu. Eutanazie je však jenom jedna a definujeme ji jako aktivní usmrcení na žádost pacienta. Rozlišování na aktivní a pasivní je protimluv, byť se stále používá. Také titulky v médiích, které informovaly o senátorově rozhodnutí, byly zavádějící. Vypadalo to, jako by ho z nemocnice poslali domů umřít. McCain se velmi pravděpodobně rozhodl ukončit protinádorovou léčbu i na doporučení lékařů, protože už nezabírala a měla vážné vedlejší účinky. Zároveň dostával léčbu paliativní.
Čili takovou, která pacienta pouze zbavuje bolestí?
Ano, paliativní medicína je samostatný obor, jehož cílem je předcházet a mírnit utrpení nevyléčitelně nemocného. Je to prostě jiná forma léčby, která zahrnuje i péči o jeho psychosociální a spirituální potřeby. Pan senátor trpěl nejagresivnějším nádorem mozku a dobře věděl, že se jeho život chýlí ke konci.
V tisku jsme se mohli dočíst, že McCain zúročil rozhodnost válečného hrdiny a s nemocí statečně bojoval.
Abych řekla pravdu, používání tohoto slovesa pokládám za dost nešťastné. Také exprezident Obama na Twitteru napsal, že v případě válečného veterána McCaina rakovina neví, s kým má co do činění. Jistě ho tak chtěl podpořit, ale mně to znělo falešnou nadějí. Pak to pochopitelně vypadá, že v hospicové péči takový boj vždycky prohrajete. A když tady mluvíme o prohře, implikuje to nějakou chybu. Jako by někdo něco pokazil, lékař nebo pacient. Tak to ale není.
Jak o tom tedy mluvit?
Bez těchto klišé. Není vhodné říkat, že člověk prohrál boj s rakovinou. Je lepší sdělit, že měl závažnou nevyléčitelnou nemoc, na kterou zemřel. Ani moderní medicína ještě nikdy smrt neporazila. My ji můžeme jen oddalovat, a to velmi úspěšně. Když pacient řekne, že už další léčbu nechce, není to eutanazie. V takovém případě jen necháváte nemoc jít svou přirozenou cestou a dostáváte jinou formu péče.
Chápu. Když už si problematiku vysvětlujeme na případu McCaina, spadá jeho rozhodnutí pod takzvaný institut dříve vysloveného přání?
Ano, tam to lze zařadit. Má sloužit k tomu, aby se každý ve fázi, kdy ještě za sebe může rozhodovat, mohl vyjádřit, jakou léčbu si přeje a jakou už ne.
Vyslovené přání je uzákoněno i v Česku, využívá se?
Bohužel zatím minimálně. V zákoně ho sice máme, ale je to nedotažené. Když lékaři pochybí nebo něco zanedbají, mohou být tvrdě potrestáni. Ale kdyby nerespektovali přání nemocného a proti jeho vůli ho třeba napojili na dýchací přístroj, maximálně dostanou pokárání. Zkrátka postih za to, že by neresuscitovali, je mnohem horší, než kdyby nerespektovali jeho přání. Mělo by to být dáno na roveň, aby lékaři neměli strach z právního postihu. Pak se stává, že na intenzivních lůžkách často vidíte pacienta, jehož naděje na návrat zpět do života před nemocí je minimální. Přesto je nesmyslně a za velké peníze udržovaný při životě a nikdo ani neví, zda by o to za takových podmínek stál.
Chtělo by to tedy zpřesnit legislativu?
Jinak se nepohneme z místa. Například v Německu pomohl nastavit mechanismy konkrétní případ, kdy rodina žalovala lékaře, že nerespektoval přání jejich blízkého a dál ho léčil. U dříve vyslovených přání je vlastně renonc už v tom názvu. Takové přání totiž musí mít písemnou podobu. V nedávné době se nám už dvakrát stalo, že jsme vyplňovali přání s pacientem, který už nemohl psát. U seniorky s těžkou revmatickou chorobou horních končetin a pak u mladého pacienta s amyotrofickou laterární sklerózou, který už nevládl vlastním tělem.
Proč to nesepsali zavčas, když ještě mohli?
To by těm pacientům někdo musel říct, že má jejich nemoc špatnou prognózu. Čímž otevíráme další balík problémů. V Česku lékaři ještě neumějí s pacienty otevřeně mluvit o umírání a o smrti. Na rozdíl od zmíněných Spojených států to tady stále není zvykem.
Ještě mi není jasné, u koho by člověk měl takové přání uložit?
U nás zatím neexistuje žádný centrální registr, kam by mohl lékař sáhnout. Nevím, co je na tom pravdy, ale v USA prý tahle sepsaná přání dávají lidé do ledničky, kterou má doma každý. Záchranná služba o tom ví, a když se něco stane, jde rovnou do té lednice. U nás by nemocný za současné nejasné právní situace snad mohl svoje přání uložit u svého praktického lékaře. Stejně ale neošetříme všechny situace, třeba případ, že někdo zkolabuje na ulici. A kdo by chtěl takový papír nosit pořád u sebe!
Někdy to vypadá, že se lékaři bojí pacientovy smrti víc než on sám. Jejich posláním je přece životy zachraňovat.
To je pravda, pořád ještě neumíme zacházet se situací, kdy pacient umírá. Ani medici nejsou školení v tom, aby to rozpoznali. Někteří lékaři se bojí dát nemocnému i správnou dávku morfia v obavě, aby pacienta nezahubili. Ale pozor – Hippokratova přísaha praví, že musíme pomáhat mírnit pacientovo utrpení. A utrpení někdy přináší i léčba. U nás v domácím hospici mi lidé často říkají – já už do nemocnice nechci, vím, že moji nemoc vyléčit nelze. A já jako lékař řídící se Hippokratovou přísahou to respektuji.
Co uděláte?
Nemocný zůstává v domácím prostředí, v péči blízkých a zároveň má k dispozici profesionální hospicový tým se sestrou a lékařem dostupným 24 hodin denně. Myslím, že je nutné změnit přístup lékařů. Představte si, že do ambulance přiveze záchranka velmi starého muže, který má všechny možné nemoci. Tentokrát dorazí se zánětem močových cest. Moderní medicína umí takovou zdánlivou banalitu vyřešit, ale neumí nemocnému vrátit plné zdraví a odebrat roky. Za určitých okolností nemusí být jediný správný postup napichovat žílu a dávat nitrožilně antibiotika, protože tím možná dotyčnému jen prodloužím utrpení. Existuje na to termín limitace péče a o ní může rozhodnout také ošetřující lékař.
Někdy se přesto stane „zázrak“a zdánlivě beznadějný pacient se uzdraví.
Může se to stát, protože některé choroby jsou nevypočitatelné. Zatímco u pacientů s nádorem poměrně dobře postup nemoci odhadneme, u staršího člověka s několika chorobami to jde hůř. Složitější prognóza je také u lidí se srdečním selháním. V našem hospicu jsme se za loňský rok postarali o 260 pacientů a tak deset až dvacet procent jsme propustili, protože se jejich stav stabilizoval.
Ještě zpátky k eutanazii. Jak si vysvětlujete, že v různých průzkumech veřejného mínění je většina Čechů pro? Může to být tím, že jsme takoví neznabozi?
Myslím, že to s vírou ani tak nesouvisí. Spíš je to volání po možnosti rozhodnout o svém konci. A také po pravdivé informaci. Těch, kteří by ji neunesli, je minimum. Lidé většinou vnímají, že jejich tělo chátrá, že jim ubývají síly, a v duchu se na smrt připravují. A když mají strach, tak většinou z utrpení. Naše společnost je rozpolcená. Přestože poslanci návrh na legalizaci eutanazie už předložili, nenašli většinovou podporu.
V Nizozemsku i dalších státech Beneluxu s legální eutanazií někteří experti tvrdí, že se situace vymkla kontrole. Žádají o ni lidé takzvaně unavení životem. Co si o tom myslíte?
V těchto zemích jde eutanazie ruku v ruce s široce rozvinutou kvalitní paliativní a hospicovou péčí. Lidé tam mají možnost volby. Podle mě bychom se u nás měli soustředit hlavně na to, aby se stalo standardem důstojné umírání. Aby z něj lidé přestali mít strach a dokázali o smrti mluvit. Lékaři by se měli pacientům naučit říkat: Možná je čas ukončit protinádorovou léčbu a nabídnout vám tu hospicovou léčbu, která vám zbytek života zkvalitní. Od letošního ledna je tato péče i v domácím prostředí hrazena ze zdravotního pojištění. To je přelomová věc, za kterou jsme léta bojovali. A hospice přibývají po celé republice.
Jde vůbec zkvalitnit zbytek života?
Jde. Naše péče je komplexní včetně té sociální, spirituální a psychologické. S pacienty hodně mluvíme. Zrovna nedávno jsem vedla rozhovor s jistým devadesátiletým panem profesorem, kterého máme v péči. Jeho první otázka byla, jak to umírání vypadá. Co uděláme, když se objeví nějaká komplikace? Všechno jsme spolu v klidu probrali a vysvětlili si. Odcházel klidný.
Často slýcháme, že nemocný člověk musí být psychicky silný. Že to při léčbě pomáhá. Pomůže psychická síla i při umírání?
Jistě, k tomu, aby člověk vydržel náročnou chemoterapii, je zapotřebí síly. Má to ale i svoji druhou stránku. Psychická síla může pacientovi bránit v klidu zemřít. Tělo už je na odchodu a duch se vzpírá. Ideální je, když se podaří nemocnému i blízkým situaci přijmout s pokorou.