Rozhovor: nestor české urologie
Lékaři dnes mohou využívat moderní technologie včetně operačních robotů. Podle urologa Jana Dvořáčka však zásadní zůstává prevence.
Pamatuji si, když se tato klinika otevírala, shodou okolností to bylo také na mé narozeniny, byla to tenkrát velká událost, které se zúčastnil i Štrougal,“vzpomíná profesor Jan Dvořáček, přední český urolog. Mluví o budově Urologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, kde má svou ambulanci. Z jeho tónu je cítit, že ji považuje tak trochu za svoji. Po právu, v 80. letech tu zakládal a vedl největší oddělení dětské urologie u nás, pak byl dlouhá léta přednostou celé kliniky. I když už ve vedení kliniky nepůsobí, jako její emeritní přednosta tu stále léčí. Dnes tato velká osobnost české urologie slaví 75. narozeniny.
Původně jste měl být chirurgem. Čím vás oslovila právě urologie?
Jako chirurg jsem začínal v Čáslavi a potom jsem se v rámci základní vojenské služby dostal do Ústřední vojenské nemocnice. Tam jsem byl přidělen na urologii, byla to velká náhoda. Zaujalo mě to, urologie je napůl chirurgie a napůl interní obor. A pak mě samozřejmě oslovila osobnost profesora Hradce, který v té době vytvářel tým pro nově zřizovanou urologickou kliniku. Byl to vynikající člověk, brilantní operatér, ovládal několik světových jazyků, měl možnost opakovaně cestovat na Západ. Dělal operační výkony, které tu v té době neměly obdoby. My, mladí lékaři, jsme jím byli doslova očarováni.
Vy jste se však na začátku své kariéry soustředil na léčení dětí. Jak velký je v urologii rozdíl mezi dítětem a dospělým pacientem?
Obrovský. Není to jen v tom, že jeden pacient je velký a druhý malý. Rozdíly jsou i v charakteru onemocnění. Dětská urologie znamená především léčení vrozených vad, měli jsme „výhodu“v tom, že na onkologické pacienty se specializovali v Motole, a díky tomu jsme se s nádory u nás na klinice nesetkávali. Málokdo ví, že dětské močové ústrojí, které se vyvíjí v těsné blízkosti s pohlavním, je zatíženo stejnou frekvencí vrozených vad jako kardiovaskulární systém. U dospělých jsou to především nádory, záněty, kameny v močových cestách a potom se ve vyšším věku objevují problémy s inkontinencí moči. Dítě i dospělý se operují podobně, ale technicky je v tom obrovský rozdíl.
Jak závažné mohou být vrozené vady u dětí? Mohou stejně jako u vrozených vad srdce ohrozit jejich život?
Ano, mohou. Dnes jsou gynekologové schopni odhalit některé vrozené vady těžko slučitelné se životem ještě během těhotenství. V našem oboru je to například rozštěp močového měchýře, který vyžaduje řadu komplikovaných operací, ale i tak vede k invaliditě. Je otázka, jestli by v takových případech nemělo být těhotenství předčasně ukončeno. A to je samozřejmě velký etický problém.
A co u dospělých? O dospělé urologii se asi nejvíce mluví v souvislosti s nádory prostaty.
To je velká část dospělé urologie a navíc těchto případů přibývá. Je to hlavně tím, že jsme schopni stanovit diagnózu včas. Není to tak dávno, kdy muži na rakovinu prostaty umírali dříve, než se zjistilo, že jí onemocněli. Navíc dnešní diagnostické možnosti s sebou přinesly jeden obrovský problém, který čísla zvyšuje. Nádory mají různé biologické vlastnosti včetně toho, jak velký mají sklon k metastázování. Část mužů má takzvané spící nádory, které by se asi nikdy neprojevily. My i tyto nádory diagnostikujeme, ale nejsme už schopni odlišit spící nádory od těch nebezpečných. Když je pacientovi přes osmdesát, počkáme, ale u mladších pacientů čekat nemůžeme.
Proč nemůžete čekat?
Čím mladší je muž, tím agresivnější nádor většinou mívá, a také nádor má více času se uplatnit.
Víte, proč to tak je?
To bohužel nevíme, i když se karcinomu prostaty věnuje v posledních desetiletích velká pozornost. Existuje také rodinná dispozice k rakovině prostaty. Pokud stejně onemocněl otec nebo strýc, je riziko, že jí muž onemocní také, a to v mladším věku, větší. Proto u mužů s pozitivní rodinnou anamnézou chceme, aby chodili na preventivní prohlídky už od čtyřiceti.
A u těch, kteří v rodinné anamnéze rakovinu prostaty nemají?
Po padesátce by měl svého „pánského gynekologa“začít navštěvovat každý muž. Nejen kvůli zvětšené prostatě, na kterou mu urolog předepíše léky, ale právě kvůli rakovině prostaty, která se v počátečních stadiích neprojevuje žádnými obtížemi.
Stává se často, že pacienti přicházejí pozdě?
Někdy je to až neuvěřitelné, s čím dlouhou dobu chodí. U nádoru varlat přece musí muži při mytí cítit, že je tam něco navíc, přesto stále někteří přijdou, až když mají metastázy v celém břiše.
Hraje v tom roli i ostych? Přece jen jde o velmi intimní záležitost.
Každý lékař, nejen urolog, se běžně setkává s pacienty, kteří přišli pozdě. Někteří z nevědomosti, někteří ze strachu, nebo protože podceňují nebezpečí. Ale je to také otázka osvěty. V médiích se píše o transplantacích obličeje nebo o oddělování siamských dvojčat, místo abychom mužům vtloukali do hlavy, že při krvi v moči nebo ve stolici či neobvyklém nálezu v šourku musí bezodkladně k lékaři. Pokud pominu například genové inženýrství, je budoucnost medicíny v prevenci, ve včasné diagnostice. Poté, co se snížila úmrtnost na kardiovaskulární choroby, je jedním z nosných témat zdravotnictví onkologie. Víme, že čím dříve je nádor diagnostikován, tím větší je šance na vyléčení. Na to se musíme soustředit. V urologii je to především rakovina prostaty, ale také například rakovina ledviny. Moc se to neví, ale ve výskytu tohoto typu nádoru jsme na světě na prvním místě a nikdo neví proč. Přitom diagnostika je snadná, většinou stačí vyšetření utrazvukem.
To není jediný typ nádoru, kterým Češi trpí nejčastěji na světě. Máte teorii, proč to tak je?
Nejen nádory plic jsou spojené s kouřením. U nás stále mnoho lidí kouří včetně mladých, tabáková lobby má velké páky, stále se to podporuje. Víte přece, jaké jsou problémy se zákazem kouření v restauracích. Na jedné straně víme, že kouření škodí, na druhé straně vám kuřáci řeknou: „Můj děda nekouřil a taky umřel.“My však máme jasné důkazy, že například u rakoviny močového měchýře zvyšuje kouření riziko čtyřikrát až šestkrát.
Vy medicínu děláte už přes padesát let. Co v urologii za tu dobu považujete za největší pokrok?
Pro všechny chirurgické obory včetně urologie to určitě byly šicí materiály. Když jsem byl na začátku kariéry, používali jsme jako vstřebatelný materiál ovčí střívka. Proti tomu, co se používá dnes, to byla lana. A pak nastoupily nové technologie v diagnostice i léčbě. Vyšetření pomocí endoskopie, které se dostanou do dutých částí močových cest i břicha a může se s nimi i operovat. Přišla laparoskopie, při které se chirurg do dutiny břišní dostane za pomoci několika malých otvorů, a přitom se díky optickým instrumentům dá operovat přesněji. Vrcholem tohoto vývoje je zatím operační robot, který operatér může řídit třeba přes oceán.
Používá se i na této klinice?
Ostudou naší kliniky je, že operační robot nemáme, v současné době intenzivně bojuji za to, abychom ho dostali. Jsme součástí 1. lékařské fakulty, je těžké mediky učit, jak s ním pracovat, když ho nemáme. Je to problém vůči našim pacientům. Jde sice o drahý přístroj, ale zdaleka není tak drahý jako onkologická léčba v posledních, nezvratitelných stadiích, která dokáže život prodloužit v řádu maximálně měsíců. Přitom naším cílem by mělo být nádor operovat, a to už v počátcích, abychom pacienta vyléčili.
Je nedostatek financí to, co české zdravotnictví nejvíce trápí?
České zdravotnictví má mnoho problémů a tím aktuálně největším je nedostatek lékařů a především zdravotních sester. Je to problém, jehož příčina je jasná, neodpovídající platy. Vykazují se asi záměrně průměrné platy, kde jedna třetina je odměna za noční pohotovostní služby, a to je zavádějící. To vede k tomu, že nejenom mladí lékaři odcházejí na Západ, kde jim nabídnou dvoj- až trojnásobný plat, byt a zázemí pro rodinu. Zdravotní sestry, bez kterých si nedovedeme svou práci představit, mají jen o něco vyšší plat než prodavačka v supermarketu, přitom pracují na směny v nehygienickém prostředí, musí mít patřičné vzdělání a musí si je neustále doplňovat.
Vláda chce nedostatek lékařů vyřešit tím, že bude přijímat více studentů na lékařské fakulty.
Jejich výuka potrvá šest let, potom další dva až tři roky, aby získali specializaci. Čili efekt až po devíti letech. A nárůst (15%) počtu studentů s sebou přinese řadu těžkostí. Už dnes máme problém s tím, abychom mediky dostali k pacientům. Velká část pacientů to odmítá a já se jim ani nedivím. V Anglii podle mých zkušeností připadají na jednoho asistenta dva až tři medici, u nás přijdeme na pokoj s deseti a více. A bude to ještě horší. Dále se počítá s tím, že volná místa zaplní lékaři z ciziny, hlavně z Ukrajiny. Ale tamní kvalita výuky se od naší liší, navíc neumějí jazyk a nejsou schopni pracovat samostatně. Jediné řešení je vytvořit lékařům takové platové podmínky, aby neodcházeli.
Když se ohlédnete zpátky, nepřejete si někdy, aby takové možnosti léčení, jako máte dnes, byly už na začátku vaší kariéry?
Tak bych to asi neřekl, ale když dnes potkávám už jako dospělé pacienty, které jsem operoval v dětském věku, vím, že dnes bych je operoval jinak. Neměli by řez na břiše a nemuseli by po operaci ležet měsíc v nemocnici. Samozřejmě pokrok je obrovský. Ale nese to s sebou také zvýšené finanční nároky. Nemyslím si, že jsou všechny účelně využity, například díky lokálpatriotismu, ale to není jen u nás. Neexistuje země, kde by zdravotnictví fungovalo bezchybně. Kdyby někdo věděl, jak to udělat, dostal by za to Nobelovu cenu.