Poruše ADHD se smějeme
Pod zkratkou ADHD se skrývají poruchy pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Podle dětského psychiatra je takové dítě často považováno jen za nevychované.
Letitý problém s nedostatkem dětských psychiatrů dospěl v republice ke kritické hranici. Ve Zlínském kraji se ještě prohloubí na konci roku, kdy ukončí praxi i uznávaný pedopsychiatr Vítězslav Kouřil. Dalších specialistů na dětský věk není v kraji dost na to, aby zvládli přijmout jeho pacienty. Část jich proto musí převzít psychiatři, kteří kombinují dětskou a dospělou klientelu. Získat termín není jednoduché. „Psychiatrů bylo vždycky málo. Už když jsem studoval, slušelo se, aby medikové chtěli být chirurgy, nás, kteří šli na psychiatrii, měli za divné,“usmívá se lékař.
Vám ten obor přesto připadal lákavý. Proč?
Přímá cesta to také nebyla. Původně jsem chtěl být anesteziologem, což ale ze zdravotních důvodů nebylo možné. Líbila by se mi neurologie, jenomže tam zase zrovna nebylo místo. Psychiatrie je podobný obor, sáhl jsem tedy po ní. Během doby jsem si uvědomil, že v dětství se dá ledacos lépe podchytit a proto jsem se začal specializovat na dětskou psychiatrii.
Proč je důležité, aby se o dětské pacienty staral dětský psychiatr, a ne lékař pro dospělé?
Dětský věk má svá specifika. Roli hrají rodinné konstelace, pořadí pacienta mezi sourozenci. Ve věku školní docházky komunikujeme se školou či pedagogicko-psychologickou poradnou. Je těžké kvalitně obsáhnout znalosti a mít dostatečné zkušenosti v celé šíři odbornosti. To, že se někteří kolegové věnují dětem i dospělým, ale má i výhodu. Při dobrém terapeutickém vztahu je plynulý přechod z dětství do dospělosti. Mám k nim úctu, sám jsem si na tuto kombinaci netroufl.
Máte nápad, jak dnes přesvědčit mediky?
Vůbec žádný. Je to obor podle mého názoru pěkný. Ale zároveň – a to taky platilo vždy – nepříliš lukrativní a velmi náročný. O nutnosti posílit dětskou psychiatrii se mluví dvacet let. Jenomže kdykoliv se něco redukovalo, byli jsme první na řadě. Platilo to i v rámci léčeben, nejjednodušší bylo sáhnout do dětského oddělení. Dnes už je to odvětví přeci jen více uznávané, ale dlouhodobé zanedbávání se na něm podepsalo.
Dětská psychiatrie je nástavbový obor, neodrazuje adepty i délka studia?
Je pravda, že musí absolvovat medicínu, což trvá šest let. Na to navazuje atestace prvního stupně z dětského lékařství nebo psychiatrie, kterou získají po třech letech. A další tři roky trvá atestace druhého stupně, aby byl člověk kvalifikovaný dětský psychiatr. To znamená 12 let.
Bylo by možné čas přípravy zkrátit?
Jedině na úkor kvality. Tedy nebylo. I jiné nadstavbové obory to mají obdobné. Jednu dobu se ozývaly nápady, že by si dětští lékaři mohli rozšiřovat odbornost o psychiatrii. Ale myslím, že to padlo. I pediatrů je totiž nedostatek a mají vysoký věkový průměr. Ani zkušenosti ze zahraničí to nepodporují.
Co v tuzemsku obnáší běžná praxe pedopsychiatra?
Je to především psychiatrie všedního dne. Řešíme problémy, které se týkají školy a domova. Ať už poruchy chování, nebo přizpůsobení. Časté jsou i poruchy příjmu potravy. Neřekl bych, že jich přibývá, ale dostávají se k nám pozdě. Než to rodiče rozpoznají, srovnají se s tím a přimějí dítě k léčbě, bývá to už hodně rozjetý problém. Čeho naopak výrazně přibývá, to jsou úzkostné poruchy. U těch je nárůst opravdu zřetelný. K nim se pak váží třeba tiky a řada dalších projevů. A velmi často jsou to také školní fóbie.
Školní fóbie je vážně odborný termín?
Naprosto vážně. Jsou to stavy, kdy dítě z důvodu úzkosti a psychosomatických potíží není schopné odejít do školy. Častěji to postihuje chlapce a obvykle jde o žáky na druhém stupni základních škol. Příroda má ráda symetrii, a protože přibývá násilného chování u dětí, pak je logicky víc i těch, kterým v takovém prostředí není dobře a utíkají z něj. Pro takové dítě je typická úzkost, bolesti břicha, hlavy. Nevymýšlejí si to, skutečně jim je zle. Až tolik, že do školy nemohou odejít, případně tam jdou, ale nevydrží v ní. Nárůst pozorují i jiná odborná pracoviště, zhruba poslední dva roky je to skutečně markantní.
Jaké další potíže dětí mívají?
Denní chleba pro nás je to, co se dříve ukrývalo pod souhrnným názvem LMD, tedy lehké mozkové dysfunkce. Byl to kompromisní pojem, pod který se schovala celá škála potíží jako porucha pozornosti, hyperaktivita, pohybová motorická neobratnost, specifické poruchy učení. Tedy potíže, které nesouvisí se sníženým intelektem. Dnes už víme víc a dělíme poruchy podrobněji. Nejčastěji se tak setkáváme s ADHD, což je porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Má různé varianty.
A takových dětí přibývá?
V 50. a 60. letech se uvádělo, že ve třídě se 30 až 40 dětmi jsou až 3 děti, které vyžadují péči dětského psychiatra. Z nich velká skupina byly právě děti neklidné a nepozorné. Z toho soudím, že z biologických příčin jich mnoho nepřibývá. Určitý nárůst může být daný tím, že si medicína dokáže poradit i při komplikovaných porodech, u dětí s nízkou porodní váhou je riziko vyšší. Ale především si myslím, že si dnešní rodiny nevědí rady. ADHD je porucha spektrální, tedy od potíží mírných až po výrazné. Někde stačí podpora pedagogická a psychologická, ale i tyto případy se nyní dostávají k nám. Je spousta problémů ve společnosti, vysoká rozvodovost, vysoké pracovní tempo a ekonomické tlaky. A rodiče mají jen dvě ruce a jednu hlavu.
Jak je to s nárůstem poruch autistického spektra?
To je zatím dost nejasné. Před deseti lety vzrostl ve Spojených státech počet diagnostikovaných o 600 procent. To je obrovský výkyv a dodnes nikdo přesně neví, čím to bylo. Lepšími diagnostickými možnostmi takový nárůst vysvětlit nelze. V současné době zaznamenáváme poměrně strmý nárůst u nás a ani my důvody neznáme.
Bývá obvyklé, že se potíže kombinují a překrývají?
U poruch autistického spektra (PAS) i u ADHD jsou postiženy stejné funkce, především adaptační a sebeřídící. Zhruba třetina dětí s PAS má i ADHD a někdy je těžko rozlišit, co pramení z jedné a co z druhé poruchy. K ADHD se zase pojí poruchy učení, častá je pohybová neobratnost, což je vývojová porucha motorické funkce, mají i emoční poruchy. Z toho všeho vzniká hodně pestrá mozaika, která je u každého dítěte jiná. Míchá se v ní to, co mu osud nadělil, s přístupem rodiny. Někdy je to zmatení pojmů jako na věži babylonské.
Diagnostikovat dítě je jedna věc, druhá pak je, jak to přijme okolí.
Platilo a platí, že mozková dysfunkce je lehká, ale domluva o ní těžká. Diagnostikovat to lze, někdy i relativně snadno, ale bez kompromisu a shody v rodině a ve škole se nepohneme. Často se problém dítěte ztrácí ve vzájemném obviňování a kritizování mezi rodiči. Extrémně často je to v rozvedených rodinách. Řeči typu „já s ním nemám žádný problém, to jen bývalá žena ho nezvládá a dělá z něj blázna“, slyším často.
Co přístup školy k takovým žákům. Lepší se?
Téměř ne, a to jsem tady 35 let. Můj soukromý odhad je, že třetina pedagogů má naprosto perfektní přístup. Osobně si myslím, že jsou to lidé, kteří takové dítě znají z rodiny nebo od někoho blízkého. Tady totiž platí heslo „kdo nezažil, neuvěří“. Třetina má sice pochopení, ale zároveň i přesvědčení, že nemá čas věnovat se více jednomu žákovi. A třetina diagnózu nebere. I dnes jsou učitelé, podle kterých je to výmysl, a věří, že kdyby tady byl pan učitel Hnízdo, žádné ADHD by nebylo. Kolem těchto dětí se vůbec vyskytuje množství takzvaných „bychů“. To jsou lidé, kteří říkají „já bych ho srovnal, kdybych mohl“. A to jsou jak učitelé, tak příbuzní.
Proč to lidé, nebo aspoň odborníci, stále nepřijali? Vždyť se o takových tématech otevřeně mluví, školí se asistenti do školek a škol. To je přeci posun?
Je to tak, že před autismem už smekáme, ale ADHD se smějeme. Nedávno mi na stole přistálo oficiální pedagogické hodnocení žáka a byla u něj žádost o rediagnostiku, protože kdyby měl chlapec autismus, bylo by mnohem jednodušší poskytnout mu péči. Když ale má „jen“ADHD, tak se na něj dívají jako na dítě nevychované. Je to zčásti pochopitelné, dítě s ADHD se chová tak jako jiné děti, ale častěji, silněji, ve špatný čas a na špatném místě. Ještě k tomu některé dny jsou klidné, jiné na zbláznění. Takže to „kdybych“vlastně říká selský rozum.
Pro děti s psychiatrickými diagnózami je spousta možností a nabídek pomoci, od rané péče přes zmíněné asistenty ve školách. Jak je to ale, když vyrostou? To pak ze systému vypadnou?
Dřív to tak bylo. Ještě koncem minulého století se předpokládalo, že z poruch spojených pod lehkými mozkovými dysfunkcemi se vyrůstá. Jako hranice pro dozrávání nervového systému se uvádělo 12 let. Už ale víme, že to neplatí. Do puberty vymizí příznaky u 25 procent, ostatní s nimi přecházejí do dospívání a u 30 až 50 procent lidí zůstávají do dospělosti. Reálně se to více blíží 50 procentům. Naštěstí už i kolegové, kteří se specializují na dospělé pacienty, berou ADHD na vědomí.
Musí jít diagnóza s člověkem od dětství, nebo ji lze určit i v dospělosti?
Slyšel jsem nedávno přednášku jednoho kolegy, který řekl, že ADHD u dospělých je diagnostický chameleon. Na povrchu mohou být deprese, úzkostná porucha, sklon ke zneužívání psychotropních látek, ale pod tím vším je ADHD. I tady ale platí, že těžší než diagnostikovat, je uznat to. Život dospělého s ADHD přitom není žádné veselí. Na druhou stranu má porucha i pozitivní dopady. Bývají to lidé akční, často s výrazným uměleckým či sportovním nadáním. Nejsou to samé minusy, i když plusů je méně.
Jsou psychiatrická onemocnění předem daná? Neseme si je v sobě?
ADHD jsou neurovývojové poruchy, stejně jako třeba schizofrenie. Mají biologický základ a z velké části jsou podmíněné geneticky. U autismu je to stoprocentní genetika. Přicházíme s tím na svět, nelze to naočkovat, jak se neustále traduje. V některých rodinách se předává diabetes či vysoký krevní tlak, v jiných zase autismus nebo schizofrenie. Proto se velmi pečlivě zabýváme rodinnou anamnézou. Rozdíl je v tom, jak onemocnění přijímá společnost. Za vysoký krevní tlak se nikdo nestydí. Duševní onemocnění je přijatelné podstatně méně.