Rozhovor: Roušky jsou účinné
Roušky jsou účinné, hlavními šiřiteli dezinformací v „covidové“době jsou lékařské kapacity, říkají infektologové František Stejskal a Milan Trojánek.
Zastavit nový koronavirus může účinná vakcína. Vyvinout totiž lék proti virové infekci trvá i desetiletí. Část veřejnosti se tak s nadcházejícím podzimem snaží ochránit aspoň před chřipkou, v jejíž souvislosti ročně zemře 1 500 lidí. Jenže to není samospásné řešení. Vakcín není dost a stoprocentně nemoci nezabrání. „Očkování poskytuje ochranu před možnými závažnými komplikacemi chřipky, nutností hospitalizace, úmrtím, ale pacient klidně může mít mírné onemocnění s několikadenní rýmou, kašlem a zvýšenou teplotou,“říká vedoucí katedry infekčního lékařství Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Milan Trojánek. Nejlepší ochranou tak zůstává ústenka. „Považuji je za levnou a účinnou formu osobní ochrany před covidem-19. U nás se nošení roušek ale posunulo ze zdravotního aspektu víc ve společenskou debatu,“říká předseda Sekce tropického a cestovního lékařství Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP František Stejskal. Během srpna se dohodlo, že na podzim, kdy budou tisíce lidí mít respirační
potíže, postará se o ně nejdřív praktik. Lidé s kašlem, rýmou a teplotami mu nejdřív zavolají a on rozhodne, zda zůstane nemocný v izolaci, nebo musí k lékaři. Zní to logicky, ordinace by asi byly přeplněné. Ale i tohle má rizika, ne?
Milan Trojánek: Musím přiznat, že soucítím s praktickými lékaři. Myslím, že to pro ně bude náročné. Obvykle nebývá problém takto přistoupit k mladému a jinak zdravému pacientovi, který má rýmu, kašel a zvýšenou teplotu, a nechat ho doma. Tam není prostor pro nějaké velké pochybení. Velký problém ale představuje to, že praktický lékař nemusí vidět či vyšetřit hraniční případy. Takže může být velmi náročné stanovit, zda jde opravdu o nekomplikovaný covid, nebo případ s počínajícími komplikacemi, či zcela jinou diagnózou. Jako příklad uvedu, že máme velké množství pacientů, kteří přijdou s horečkou k praktickému lékaři a automaticky jsou odkázáni k testování na covid. Lékař je někdy ani nevyšetří, čekají doma na výsledky, stav se zhorší a pak se ukáže, že horečka není covid, ale třeba bakteriální zápal plic, zánět ledvin nebo náhlá příhoda břišní. Zkrátka stav, který vyžaduje zcela odlišný postup a rychlé zahájení antibiotické terapie.
Františel Stejskal: Teď je pacientů málo, ale v zimním období, když je v chřipkové epidemii tisíc případů na sto tisíc obyvatel, to znamená, že v jednu chvíli bude víc než sto tisíc nemocných s respiračními příznaky. To už opravdu nelze testovat všechny. Ale je důležité, aby byl ten, kdo má dva tři dny vysokou horečku, která nereaguje na paralen, zvláště když patří do rizikové skupiny, má chronická onemocnění či je starší šedesáti let, opravdu řádně vyšetřen, třeba i v nemocnici.
To musíte mít reálnou obavu, že nemocnice budou pod tlakem…
MT: Je pravda, že za běžné situace velkou část těchto pacientů třeba s nekomplikovaným zápalem plic či zánětem ledviny řeší a správně vyřeší praktický lékař. Takže pokud tito pacienti budou končit v nemocnicích, bude to vyšší zátěž pro exponovaná pracoviště. Bojím se, že v případě horečky medicína na dálku prostě nefunguje a může to být docela problematické z hlediska včasného zachycení komplikací.
FS: Domnívám se, že budou rozhodující i hygienická opatření. Kde se budou nosit roušky, jaká bude kumulace lidí. Jak se opatření rozvolňovala, budou se muset zase zpřísňovat. Mě osobně překvapuje, že rozvolnění víceméně pokračuje, přitom třeba počet případů u nás stoupá víc a rychleji než v okolních zemích, v Německu a Rakousku, kde opatření zůstávají skoro stejná, jako byla v květnu. Lidé je dodržují, nikdo se nad tím nepozastavuje.
Na to je argument, že bychom si měli na koronavirus zvyknout jako na jiné viry, stejně se promořujeme. Na jaře se dokonce mluvilo o cíleném promořování.
MT: Docela dobrý argument, proč „bezpečné promořování“, reálně fungovat nemůže, jsou dostupné analýzy nárůstu počtu všech úmrtí z řady zemí na jaře 2020 ve srovnání s dlouhodobým průměrem. Jde o to, že v době vrcholícího výskytu infekce covid-19 byl v řadě zemí zaznamenán enormní nárůst počtu všech úmrtí ve srovnání s dlouhodobým průměrem pro dané období. A lze uvést, že velká část těchto „excesivních“úmrtí byla zcela jistě důsledkem infekce covid-19.
Mohl by přijít argument, že vyšší úmrtnost souvisí se zanedbáním péče u jiných stavů, což se u některých pacientů mohlo stát, ale bude to jistě menšina. Problém do budoucna může znamenat přechodné omezení preventivní péče a záchyt třeba onkologických onemocnění v pozdějších stadiích, ale to se netýká těchto dat. Covid-19 je opravdu závažná infekce a otázkou je, jestli do budoucna vlivem mutace viru nebude průběh mírnější. Samozřejmě pokud by se s odstupem ukázalo, že infekce probíhá již jen mírně a nekomplikovaně, promořování populace dává smysl, ale teď, když víme, že u řady pacientů probíhá pořád komplikovaně, není to dobrá strategie.
U nás se zvýšená úmrtnost výrazněji neprojevila, protože jsme rychle zavedli preventivní opatření. Ale například v Itálii či Španělsku byla celková úmrtnost v té době násobně vyšší proti průměru. Takže máme přesvědčivá data, že epidemie způsobila vzestup úmrtnosti mnohonásobně vyšší, než třeba působí sezonní chřipka. Myslím, že jsme se při našem posledním rozhovoru nemýlili, když jsme řekli, že se nedá promořovat.
Jak dlouho se tedy budou muset dělat opatření proti covidu?
FS: Než bude dostupná vakcína. Výzkum je tak intenzivní, pracuje se na několika různých moderních typech vakcín, že si myslím, že se podaří vyvinout účinnou, bezpečnou a dostupnou vakcínu a že by do roka mohla být.
MT: Druhou možností, která by mi dávala smysl, je, že pokud bychom věděli, že se výrazně změnil klinický průběh nemoci covid-19, nemáme již tolik komplikovaných případů a infekce by probíhala jako jiné nezávažné virové respirační nákazy, jistě nebudou potřeba zásadní protiepidemická opatření. Mírný optimismus vzbuzuje, že klinický průběh infekce v letních měsících je mírnější.
Roman Prymula řekl, že „průběh nemoci covid-19 je nyní čtyřikrát mírnější než na začátku. Nedá se ale říct, že by virus oslaboval, pořád se poměrně intenzivně šíří.“Vrátí se klinická závažnost viru na podzim?
FS: Osobně si myslím, že biologické vlastnosti covidu se zásadně nemění a že k jeho výraznějšímu oslabování nedochází. To, že vidíme hlavně mírnější projevy infekce, je dáno především epidemiologickou situací. Nyní je většina ohnisek včas podchycená, a tím jsou zachyceny i ty bezpříznakové průběhy, a proto máme málo komplikací. Na jaře také mohlo být nakaženo výrazně víc lidí, než jsme jich identifikovali. Dále se nyní infekce šíří především mezi mladými a starší generace se lépe chrání, ale to nemusí platit dlouho! Nicméně otázkou je, pokud by se infekce znovu plošně rozšířila v populaci a postihla i rizikové skupiny, zda počty komplikovaných případů výrazně nenarostou.
MT: Druhé vysvětlení je, a je férové, aby zaznělo, že se udává, že klinický průběh onemocnění vyvolaný dominující mutantou je opravdu mírnější.
Česko se připojilo k iniciativě Evropské komise na nákup vakcíny vyvíjené v Oxfordu. Dle průzkumu Medianu by se nechalo očkovat jen 43 procent Čechů. Běžně se vakcína vyvíjí a testuje i deset let, teď je „hotovo“za tři čtvrtě roku. Může být bezpečná?
MT: Určitě může a musí být. Délka vývoje vakcíny samozřejmě závisí i na tom, proti čemu ji vyvíjíte. Například vytvořit vakcínu proti meningokoku typu B (bakteriální infekce) bylo velmi komplikované a trvalo řadu let. Na druhou stranu pokud vyvíjíte vakcínu proti virovému onemocnění a nějaké přípravné fáze už probíhaly, vývoj může být kratší. Registrovaná vakcína ale musí být bezpečná. Dále platí, že i když se vakcína uvede na trh, sledují se a hlásí veškeré potenciální nežádoucí účinky a jsou systémy na to, aby se případně dodatečně zjistilo, zda vakcína nemá i nějaké velmi vzácné nežádoucí účinky. Myslím, že pro zvýšení důvěry lidí je potřeba informovat o všech potenciálních i nezávažných reakcích, jako že po aplikaci může bolet místo vpichu, může dojít k zarudnutí okolí, pacient může mít chřipkovité obtíže, a že to vlastně není špatně a svědčí to o imunitní odpovědi na vakcínu.
A co lék? Třeba remdesivir?
FS: Je třeba zdůraznit, že na covid žádný specifický a účinný lék nemáme, jako ho nemáme na většinu jiných virových infekcí. Máme velmi účinné léky na HIV, na hepatitidu B a C, ale tam je situace úplně jiná. Jde o chronické infekce, ti lidé jsou dlouhodobě nakaženi a nám stačí zpomalit či zastavit replikaci viru. Tím se zabrání progresi infekce a dalšímu rozvoji komplikací. A vývoj těchto léků také trval desetiletí.
Naopak máme jen dvě skupiny akutních virových infekcí, na které máme dostatečně účinné léky, a to je chřipka a herpetické viry. Vyvinout lék na virovou infekci, který by byl dostatečně účinný třeba u pacientů v již závažném stavu, není jednoduché.
MT: Data, která se ukázala u remdesiviru, jsou relativně optimistická, ale na druhou stranu jeho efekt bude vyšší v době, kdy pacient ještě není v přímém ohrožení života, kdy mu ještě neselhávají orgány, ale spíš předtím. Musí tam být i určitý časový prostor, aby virostatikum zafungovalo. Hodně se spekuluje i o tom, jestli léky ovlivňující imunitní systém nemohou mít určitý efekt. Píšeme o tom rozsáhlý článek, ale přesvědčivé důkazy o tom, že bychom měli zázračný lék proti covidu-19, nemáme.
Co říkáte na nynější odpor proti rouškám ?
FS: Nejde o to, filozofovat o tom, jaký smysl a účinnost mají roušky v různých situacích. Považuji je za levnou a účinnou formu osobní ochrany před covidem. U nás se nošení roušek ale posunulo ze zdravotního aspektu víc ve společenskou debatu. A diskuse často neodpovídají tomu, že řešíme především zdravotní a následně i ekonomický problém, ale reagují na náladu ve společnosti.
MT: Domnívám se, že hlavní problém je v komunikaci vůči veřejnosti, a to i ze strany odborníků. Řada z nás popírá závažnost infekce či význam zavedených opatření, přestože jsou jednoznačně doporučena mezinárodními autoritami. Ukazuje se, že v „covidové“době jsou hlavními šiřiteli dezinformací právě lékařské kapacity. Osobně jsem zaslechl rozhovor dvou seniorů v trolejbuse v Pardubicích. Říkali, že ať si říká ministerstvo, co chce, ale nejmenovaný profesor tvrdí, že je to nesmysl, a on má pravdu, protože je profesor. Rád bych apeloval na lékařské kapacity, že pokud se profesně věnují zcela jiným oborům, než je infekční lékařství nebo epidemiologie, aby vůči široké veřejnosti komunikovali velmi rozvážlivě. Je to pro nás velký problém.