Nad paragrafy o „důstojné smrti“
DAVID ČERNÝ, ADAM DOLEŽAL, TOMÁŠ DOLEŽAL, TOMÁŠ HŘÍBEK
Ve „Zlatuškově“návrhu se důstojnou smrtí míní buď „ukončení života osoby (pacienta) na její vlastní žádost s vědomou, odbornou pomocí jiné osoby“, nebo „úmyslné ukončení života osoby (pacienta) na její vlastní žádost jinou osobou“. Návrh má tedy uzákonit dvě formy asistované smrti. Druhá z těchto forem má být přípustná pouze v případě, že není možná ta první.
Návrh se snaží dekriminalizovat asistovanou smrt v tom smyslu, že „lékař, který je nápomocen důstojné smrti nebo ji vyvolá, není zodpovědný za tento skutek podle předpisů trestního práva, pokud splní podmínky tohoto zákona a prováděcích předpisů a postupuje v souladu s postupy v nich ustanovenými“.
Dvě formy, různé země
Začněme přehledem současné právní úpravy v České republice i zahraničí. U nás se zatím jakákoli aktivita ve směru uspíšení smrti pacienta kvalifikuje podle § 140 trestního zákoníku jako vražda. To mnozí lékaři, etici i právníci považují za absurdní, neboť vidí zásadní rozdíl mezi vraždou coby usmrcením nevinné lidské osoby proti její vůli – a eutanazií, jejíž vykonavatel plní explicitní přání pacienta. Lékař provádějící eutanazii je veden ušlechtilým motivem (pomoci trpícímu člověku), má ke svému jednání dobré důvody (pacient o smrt žádá, nesmírně trpí a jeho zdravotní stav je beznadějný) a nesleduje žádný osobní prospěch.
Existují však země, kde právo mezi vraždou a eutanazií již rozlišuje. V Nizozemsku je eutanazie beztrestná od roku 2002. Jednání lékaře je zde vázáno jasně definovanými pravidly. Pacient musí být dobře informován o svém stavu a nabýt přesvědčení, že jiné řešení jeho situace neexistuje. Musí mu také být poskytnut druhý lékařský názor a k jeho usmrcení musí dojít odpovídajícím, humánním a bezbolestným způsobem.
Eutanazie je beztrestná i v Belgii. Zde přichází v úvahu pouze v případě pacientů v bezvýchodném stavu z důvodu vážné choroby či úrazu, kteří nesmírně trpí a jejichž utrpení nelze efektivně zmírnit. Od roku 2014 v Belgii navíc umožňují eutanazii dětí, oficiálně bez omezení věku, ale jedině za podmínky, že tito legálně nedospělí jedinci prokážou dostatečnou duševní zralost a porozumění vlastní situaci.
Druhá forma asistované smrti, kterou návrh zákona naznačuje, tj. smrt pacienta za „pomoci“lékaře, je beztrestná ve Švýcarsku, kde navíc není stanoveno, že smrti pacienta smí asistovat pouze lékař. Asistovaná sebevražda byla legalizována rovněž v některých státech USA – první z nich byl v roce 1997 Oregon. I zde jsou podmínky striktní. Mimo jiné musí být pacient občanem Oregonu, starší osmnácti let, způsobilý k právnímu jednání a v terminálním stadiu nějaké choroby s prognózou přežití v rozmezí šesti měsíců.
Inspirace Belgií
Nyní si položme klíčovou otázku: co autoři tuzemského návrhu zákona vlastně míní termínem „důstojná smrt“? Ukazuje se, že míní tzv. aktivní vyžádanou eutanazii (AVE) a sebevraždu pacienta za asistence lékaře (SPAL).
AVE je eutanazie čili „dobrá smrt“, neboť se má za to, že je pacientovi ku prospěchu vzhledem k tomu, že nesnesitelně fyzicky či psychicky trpí a není naděje na zlepšení jeho stavu. AVE je vyžádaná, protože je vykonána na pacientovu uváženou a opakovanou žádost. AVE je aktivní v tom smyslu, že se jedná o akt, který vykoná lékař.
SPAL se liší od AVE v tom ohledu, že lékař pacientovi připraví prostředky, které povedou k jeho smrti – například mu podává smrtící lék –, ale poslední krok, který povede k pacientově smrti, například tím, že pozře onen lék, vykoná sám pacient. V případě SPAL tedy striktně vzato neusmrtí pacienta lékař, a nejspíš proto má coby méně kontroverzní forma asistované smrti v návrhu zákona prioritu před AVE.
Podmínky asistované smrti v českém návrhu zákona o důstojné smrti se zjevně inspirují belgickým vzorem a jsou velmi přísné. Pacientův zdravotní stav musí být beznadějný a charakterizovaný trvalým fyzickým a psychickým utrpením v důsledku závažné a nevyléčitelné choroby. Lékař ho musí podrobně seznámit s jeho zdravotním stavem, perspektivou, možnostmi léčby a tišení bolesti, musí s ním jeho zdravotní stav prodiskutovat a nabýt přesvědčení, že pacientova žádost je dobrovolná, racionální a setrvalá. Povinná má být rovněž konzultace s druhým lékařem, jenž o svých závěrech vypracuje zprávu.
Obě doporučované formy asistované smrti, AVE i SPAL, jsou však velmi kontroverzní. Například lze diskutovat o tom, zda jsou morálně přípustné. Existují dva názorově odlišné tábory: na jedné straně stoupenci AVE a SPAL, kteří se odvolávají na hodnoty, jako jsou soucit s utrpením druhých a jejich morální autonomie, na straně druhé odpůrci, kteří apelují na neslučitelnost navrhovaných metod s posvátností nevinného lidského života.
Neshoda však vládne i v tom, co vše bychom měli považovat za formu eutanazie. Mnozí bioetici míní, že kromě AVE existuje i PVE, tj. pasivní vyžádaná eutanazie, k níž dochází tak, že lékař odstoupí od takového typu léčby, který by pouze prodloužil pacientovo utrpení, nebo takový typ léčby nezahájí. Naši lékaři obvykle nesouhlasí s tímto terminologickým rozšířením a není divu proč. Odstoupení od léčby nebo její nezahájení jsou totiž v Česku běžnou praxí, takže lékaři by se připuštěním, že vlastně již vykonávají eutanazii v pasivní formě, vystavili trestnímu postihu za vraždu (náš trestní řád nerozlišuje mezi vraždou aktem a nekonáním). Naopak stoupenci legalizace eutanazie argumentují, že je-li již praxí eutanazie ve své pasivní formě, měli bychom legalizovat i aktivní formu.
Čeho se tady nedostává
Konečně, v poslední době se u nás stále častěji hovoří o dostupnosti tzv. paliativní péče (PP). Specialisté na PP tvrdí, že zahrnuje úlevu od bolesti a dalších obtížných symptomů, sice neprodlužuje, ale ani neurychluje umírání, a hlavně respektuje psychosociální a spirituální rozměr osobnosti umírajících. PP je v kontextu diskuse o asistované smrti nesmírně důležitá, neboť je nasnadě, že pacienti, kteří umírají za nevyhovujících podmínek, možná volí AVE jako východisko ze zoufalé situace. Pokud by měli k dispozici kvalitní PP, přinejmenším někteří z těchto pacientů by se možná rozhodli jinak. Na druhé straně někteří etici i lékaři se kloní k názoru, že PP není ani tak alternativou vůči AVE, PVE nebo SPAL, jako spíše jen jinou formou asistovaného umírání. Stejně jako ty ostatní i PP je formou umírání, v němž významnou kauzální roli hraje lékař, jenž svým konáním determinuje okamžik smrti. A stoupenec eutanazie řekne, že je-li přípustná PP, pak by měla být přípustná řekněme i AVE.
Toto je jistě sporná otázka. Každý však může souhlasit s MUDr. Ondřejem Slámou, vědeckým sekretářem České společnosti paliativní medicíny, že v Česku není situace umírajících kvůli absenci kvalitní PP dobrá. „Ve většině nemocnic, léčeben dlouhodobě nemocných, domovech pro seniory ani v domácím prostředí není kvalitní paliativní péče dostupná,“píše Sláma. „Naprostá většina pacientů tak prožívá závěr života a umírání, aniž by jim byla poskytována komplexní paliativní péče. Většina zdejších pacientů zakouší v závěru života utrpení, které by kvalitní paliativní péče uměla efektivně zmírnit. Tito pacienti prožívají utrpení, kterému by bylo možné předejít. Výuka paliativní péče na lékařských fakultách a v rámci specializační přípravy je zcela nedostatečná. Ze strany plátců péče – zdravotních pojišťoven – je doposud velmi malá ochota seriózně pracovat na koncepčním rozvoji různých forem paliativní péče. Ze strany vlády chybí koncepce rozvoje paliativní léče,“apeluje lékař Sláma.
Zcela jiná situace panuje v Nizozemsku: kvalita vztahumezi lékařem a pacientem a dostupnost PP jsou tu na mnohem vyšší úrovni, takže lze pochopit, že v takové situaci mohla být legalizována i AVE. V České republice, kde srovnatelné podmínky neexistují, se snaha o legalizaci AVE a SPAL jeví naopak předčasná.
Rovina morální i praktická
Jaký postoj tedy zaujmout, ve světle zmíněných kontroverzí a popisu neradostné místní situace, k návrhu zákona o „důstojné smrti“?
Zastánci i odpůrci eutanazie se opírají o sofistikované argumenty, široce přijímané etické teorie a analýzu současné lékařské praxe. Rozhodně je třeba vycházet z toho, že na obou stranách máme co do činění s lidmi dobré vůle, kteří poctivě analyzují argumenty pro a proti a snaží se prosazovat důležité hodnoty. Právo však nemůže čekat na to, až ideoví odpůrci dospějí ke shodě. Musí reflektovat potřeby současné společnosti a přijímat rozhodnutí i v situacích hodnotové neshody. Kromě etické roviny problému se musíme vyrovnat i s praktičtějšími otázkami rozumnosti legalizace nějaké praxe, v tomto případě asistované smrti.
Obě roviny – morální a praktická – spolu souvisejí, nemusí to však znamenat, že by se závěry v jedné rovině automaticky přenášely do roviny druhé. Například odpůrce interrupcí v rovině morální může připustit, že by u nás nebylo prakticky rozumné najednou zavést přísný protipotratový zákon. A zastánce asistované smrti může jako prakticky nerozumnou hodnotit legalizaci eutanazie. Ve hře je celá názorově pluralitní společnost, zastánce legalizace či zákazu nějaké praxe musí proto vzít v úvahu různorodé hodnoty členů společnosti a pozitivní či negativní důsledky svého rozhodnutí.
Za poslední čtvrtstoletí již došlo k významným změnám v ideových základech naší zdravotní péče: například jsme se posunuli od paternalistického modelu k důrazu na autonomii pacienta. O rozsahu úlohy lékaře při umírání pacienta však zatím neproběhla dostatečná celospolečenská diskuse. Umírat jednou bude každý z nás, a rozhodování o formách lékařské asistence na konci života se tudíž bytostně dotýká každého občana. Avšak na legalizaci eutanazie nejsou podle nás připraveni ani samotní naši lékaři. Zatím nebyla nalezena společná řeč mezi lékaři, právníky a etiky ani ohledně základních pojmových vymezení. Ze zkušenosti také víme, že lékaři se o eutanazii z obav z postihu zdráhají hovořit, přestože nejsou názorově jednotní.
V těchto dnech předkládá skupina poslanců v čele s profesorem Jiřím Zlatuškou (ANO) parlamentní návrh zákona o takzvané důstojné smrti. Domníváme se, že je z různých důvodů nevyhovující. V tomto krátkém textu není místo na vyčerpávající analýzu; naznačíme tedy jen několik klíčových problémů.
Co je třeba nejprve učinit
Doporučujeme tedy, aby před přijetím zákona o důstojné smrti byla vytvořena mezioborová komise tvořená lékaři, bioetiky a právníky, jež by se pokusila terminologicky vymezit základní pojmy, co nejvěrněji popsat současnou zdejší praxi, zhodnotit kvalitu péče o umírající pacienty, popsat základní argumenty pro a proti – a tak vypracovat východiska pro příští návrh zákona o důstojné smrti.
Zároveň je třeba vyvolat celospolečenskou diskusi, seznámit se stavem odborné debaty zájemce z řad laické veřejnosti a zjistit prostřednictvím průzkumů jejich názory. A konečně je třeba zajistit dostupnost PP, dostatečné vzdělávání lékařů včetně jejich etické výchovy a zlepšit vztah mezi lékaři a pacienty. Do té doby jsou snahy o legalizaci asistované smrti předčasné.