Co vám zaplatí zdravotní pojišťovna

Jak se vyznat ve zdravotních pojišťovnách a vybrat si tu nejlepší? Jednou z cest je zeptat se svého lékaře.

Před časem Českem hýbal případ mladé matky, které její zdravotní pojišťovna odmítla platit lék, když onemocněla vzácným typem nádoru páteře. Hrozilo, že rodina kvůli tomu bude muset prodat byt. Pojišťovna nakonec změnila názor, léčbu proplatila a pacientce výrazně prodloužila život, a tím i dobu, kdy mohly malé děti ještě být s mámou.

V jejím případě to přitom vypadalo jasně: jiná léčba neměla podle odborníků zdaleka takovou šanci na alespoň dočasný úspěch. Přesto se pojišťovně do placení původně nechtělo. dlouho. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) nedávno přislíbila, že se ho pokusí urychlit. Mimo jiné tak, že do rozhodování o hrazení péče neplacené z veřejného zdravotního pojištění zapojí odborné lékařské společnosti a připraví stanoviska, která by měla rozhodování pojišťovny urychlit.

Budou léky u pacientů dřív?

V roce 2017 dostala VZP zhruba čtrnáct tisíc žádostí o výjimečnou úhradu péče, zaplatila 1,04 miliardy korun. Péče se hradí na základě žádosti podle výjimky uvedené v zákonu o veřejném zdravotním pojištění.

„Chceme vytvořit nástroj, který povede k tomu, aby rozhodování bylo rychlejší, jednodušší a opřeno o odborné autority v různých oblastech medicíny,“prohlásil ředitel VZP Zdeněk Kabátek. V naprosté většině jde o léky. VZP bude lék posuzovat i předtím, než rozhodne Státní úřad pro kontrolu léčiv (SÚKL) na základě žádosti výrobce o tom, jestli bude hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Podle kritiků jsou správní řízení SÚKL příliš dlouhá.

VZP sestaví pracovní skupinu a komisi složenou z odborníků na danou diagnózu a zástupců pojišťovny, které každý lék posoudí. Revizní lékař, jenž má v posouzení úhrady léčby pro konkrétního pacienta poslední slovo, pak rozhodne s přihlédnutím k jejich stanovisku – to bude platit vždy rok. Zároveň ministerstvo zdravotnictví připravuje návrh zákona, který by problém řešil komplexně. Pokud bude systém představený VZP fungovat, chce se jím inspirovat. O běžně nehrazenou léčbu lékaři žádají nejčastěji pro pacienty s rakovinou, hematoonkologickými, revmatologickými nebo vzácnými onemocněními.

„Naším obrovským problémem je, aby pacienti byli léčeni podle mezinárodních standardů, a chceme, aby se ke správné léčbě dostali co nejdříve,“řekla Jana Prausová, předsedkyně České onkologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Nejdražší pacienti Všeobecné zdravotní pojišťovny NejdrAžší pAcienti ZdrAvotní pojišťovny ministerstvA vnitrA 52,6 milionu korun.

Purkyně. Většinou pacienti žádají o takzvanou biologickou léčbu, kterou se léčí jen ve specializovaných centrech.

Chcete nadstandard?

Trvejte na něm

Podle právníka Ondřeje Dostála, specialisty na zdravotnictví, si

i v českém zdravotnictví v souladu s platnými zákony může pacient připlatit na nehrazenou péči nebo pomůcku, aniž by se tento příspěvek musel tvářit třeba jako sponzorský dar nemocnici. Komplikací jsou pravidla, jak se péče účtuje mezi nemocnicemi a pojišťovnami, a úředníci pojišťoven, kteří lidem tvrdí, že to není možné. Dostál proto i tady doporučuje trvat si na svém.

Když dojde na výdaje systému veřejného zdravotního pojištění, debata se vede mimo jiné o tom, zda pojišťovnám neutíká příliš mnoho peněz třeba díky příspěvkům na očkování. Dalším sporným bodem jsou lázeňské pobyty – před sedmi lety se jejich úhrada výrazně zpřísnila, přesto za ně celkově dnes pojišťovny vydají více peněz než před lety.

Od roku 2012 byly všechny lázeňské pobyty zkrácené o týden, většinou z 28 na 21 dní. Z nároku na hrazenou lázeňskou péči bylo vyřazeno téměř 80 diagnóz a podstatné bylo také omezení nároku na opakovanou lázeňskou léčbu.

Ročně stojí lázeňské pobyty klientů zdravotní pojišťovny přes tři miliardy korun, což je přibližně setina rozpočtu zdravotnictví. Rekordně nejmíň to bylo v roce 2013 – 1,6 miliardy. Od té doby výdaje zase stouply na úroveň roku 2003, kdy to rovněž bylo přes tři miliardy korun. Tehdy to ale bylo přes pět procent rozpočtu. Pojišťovny hradí buď celou léčbu včetně pobytu, nebo jen pobyt.

Chcete změnit pojišťovnu? O tohle se zajímejte

V Česku působí sedm zdravotních pojišťoven, VZP je z nich největší. Má téměř šest milionů klientů. Podíl žádostí o mimořádnou úhradu léčby, které zamítají, se u všech pojišťoven pohybuje přibližně mezi 10 a 15 procenty.

Zdravotní pojišťovnu můžete změnit, ale pouze jednou ročně. Podle termínu, kdy o změnu požádáte, se stanete klientem nové pojišťovny buď k 1. červenci (pokud o přeregistraci požádáte mezi 1. lednem a 31. březnem), nebo k 1. lednu (pokud o přeregistraci požádáte mezi 1. červencem a 30. zářím).

Lidé se při rozhodování často řídí tím, jaké příspěvky jim pojišťovna poskytuje, ale daleko lépe udělají, když se zaměří na to, jak se na vybranou pojišťovnu tváří jejich lékaři – v první řadě s ní musí mít smlouvu, ale ptejte se i na zkušenosti s proplácením poskytnuté péče nebo na to, zda pojišťovna platí doktorům včas. Důležité také je, aby pojišťovna nepůsobila jen v některých regionech.

O běžně nehrazenou léčbu lékaři nejvíc žádají pro pacienty s onkologickými, revmatologickými nebo vzácnými onemocněními

Autorka je spolupracovnicí redakce