Soudních sporů o léčbu přibývá
LN Poměrně často se píše o lidech, kterým zdravotní pojišťovny odmítaly proplatit moderní a prokazatelně účinnou léčbu a místo toho jim nabízely léčbu starší...
Takové případy se skutečně stávají. Mezi takzvanou registrací, kdy je moderní lék po rozsáhlém klinickém testování schválen v Evropě k užití, a momentem, kdy se v Česku dostane do úhrad, může uplynout pět i více let. Navíc i potom mnohdy dostane takový lék úhradu jen za přísných podmínek, v druhé linii, tedy až poté, co se u pacienta vyzkouší léčba zastaralým levnějším lékem a ta selhává. A i potom jsou léky bezplatně dostupné jen na malém množství pracovišť zpravidla v Praze či v Brně, která mají omezený rozpočet i kapacitu a každý se tam nedostane.
Reálná dostupnost moderní léčby je u nás mnohem horší, než politici tvrdí. Velká část toho, co systém nabízí pacientům jako „moderní biologickou léčbu“, jsou ve skutečnosti léky první generace, patnáct či dvacet let staré, tedy na podobné úrovni modernity jako Škoda Octavia první generace nebo tlačítkové mobilní telefony.
LN Jakou pozici v podobných případech zastávají lékaři a nemocnice? Stává se, že jsou spíše na straně pacienta, nebo spíše na straně pojišťovny?
Lékaři se zpravidla snaží dodržovat zákon i Hippokratovu přísahu a nabízet pacientům léčbu podle jejich potřeb a současných medicínských poznatků. Nemají to však snadné. Pojišťovny platí nemocnicím v podstatě ročním paušálem, takže pokud nemocnice dobře léčí příliš mnoho pacientů, propadá se do ztráty a musí to složitě řešit. Setkal jsem se i s tím, že bezskrupulózní ředitelé nemocnic vykonávali nátlak na primáře ve stylu „když neudržíte rozpočet oddělení, přijdete o odměny“, čímž je nepřímo tlačili k tomu, aby pacienty odmítali nebo jim zatajovali možnost moderní léčby. Nechuť pracovat za takových podmínek vede lékaře k odchodům do zahraničí, není to jen o platech. Tento absurdní systém úhrad napadli nedávno senátoři ústavní stížností.
LN Má ale zdejší veřejné zdravotnictví na náročnou péči pro všechny dost peněz?
Před krizí šlo do zdravotnictví 220 miliard, nyní je to skoro 300 miliard. „Zdravotní daň“se tedy za poslední dekádu zvýšila skoro o třetinu. Za tři sta miliard sice nelze mít všechno pro všechny, je to ale pořád spousta peněz, za kterou si pojištěnci zaslouží odpovídající protihodnotu. To by ale musel resort dobře hospodařit, výjimkou nejsou situace, kdy jedna nemocnice nakupuje tentýž moderní lék za dvojnásobek než jiná, a „nikomu to nevadí“. Totéž platí i pro ceny pomůcek či operací. Zde je obrovský prostor pro to, dostat za dostupné peníze více péče pro více lidí.
LN Má klient šanci změnit rozhodnutí zdravotní pojišťovny, že nějakou péči neuhradí jinak než medializací svého případu? Jak by měl postupovat?
Hlavní oporou každého pojištěnce je zákon o zdravotním pojištění, který popisuje jeho nároky, o něž se dá s pojišťovnou i soudit a u soudu vyhrát. Takových sporů přibývá a je to dobře. Zákon nedává nárok na všechno, pro léky, pomůcky a výkony platí mírně odlišná pravidla, ta jsou ale vcelku velkorysá. Platí, že když je jinak nehrazená péče jedinou možností, lze se domoci její úhrady po schválení revizním lékařem. To je onen mediálně známý „paragraf 16“. Zákon je potřeba si přečíst a nebát se ho použít.
LN Když se o podobných případech píše nebo mluví, často se zmiňují nedostatečné či nejednoznačné zákony. Vy však tvrdíte, že v tom problém není. V čem tedy?
V matematice je 1 + 1 vždycky 2, a i kdybych potřeboval, aby to bylo 3, pořád je to 2. Taktéž výklad zákonů je poměrně exaktní věda, která se učí v prvním ročníku právnické fakulty. Zdravotnické úřady a instituce jsou ale plné osob bez právního vzdělání nebo s koupeným titulem z nějaké vesnické Sorbonny, které nakládají se zákony účelově, podle ekonomických zájmů zaměstnavatele nebo svých politických představ, a na kritiku reagují „to je jenom váš právní názor“.
Tím vzniká chaos, který vždy nakonec soud rozmotá, ale to pro pacienta už může být pozdě. Proti účelovým výkladům zákonů začíná působit hrozba náhrad škod za nesprávná rozhodnutí nebo služebních postihů podle zákona o úřednících, ale jde to pomalu. Za sebe bych zavedl, že by za každý chybný výklad zákona, který poškodil pacienta a neobstál před soudem, musel jeho autor nosit týden masku osla – názorně by to ukázalo, kdo se při výkladu zákonů trefuje a kdo se často mýlí. LN Ne vždy jde o životně důležitou léčbu, ale třeba o kloubní náhrady – v Česku není možné si legálně zaplatit lepší náhradu. Jak to je v jiných zemích? Proč to u nás vlastně nejde? Zabraňuje to nějakému většímu problému? Napadá mě ekvivalent stomatologické péče, kde – když to zjednoduším – nakonec není na pojišťovnu skoro nic.
To je hezká ilustrace chybného právního názoru. Podle zákona i podle výroků Ústavního soudu si na nehrazenou péči nebo pomůcku připlatit jde. Překážka je teprve na úrovni podzákonných pravidel a metodik, podle kterých se péče účtuje mezi nemocnicemi a pojišťovnami. Tato pravidla nepočítají se situací, že si pacient zvolí hrazenou operaci a k ní nehrazenou kloubní náhradu. Nemocnice to pojišťovně neumí vykázat, proto „to nejde“. A protože v očích úředníků je léta existující metodika, kterou znají, víc než zákon, který neznají, tak občané dodnes musí trapně dávat za lepší kolena či kyčle rádoby sponzorské dary. Zdravotnictví už dvacet let marně čeká, až ho někdo začne řídit jako veřejnou službu podle zákona a všechen tento chaos poctivou úřední prací napraví.
Reálná dostupnost moderní léčby je u nás horší, než politici tvrdí, říká právník Ondřej Dostál. Vede sekci zdravotnického a farmaceutického práva v advokátní kanceláři PwC Legal, kde se mimo jiné zabývá úhradami za zdravotní péči.