Cukrovka nemůže nikdy odejít
Kdo jí onemocní, trpí jí až do konce života, i když se léčí, sportuje a dodržuje životosprávu, říká diabetolog Milan Kvapil.
Není to tak dávno, co Miloš Zeman prohlásil, že mu „v sobotu odešla cukrovka“a že byl po dlouhých a dlouhých letech léčby této choroby zbaven i díky tomu, že jí sladká jídla. Sociální sítě ožily komentáři o prezidentově zázračném uzdravení z nevyléčitelné choroby. Profesor Milan Kvapil, přednosta Interní kliniky pražské Nemocnice Motol bere prezidentův výrok s nadhledem. „Bral jsem to jako vyjádření pacienta, kterému se diabetes zlepšil,“říká diabetolog. Cukrovku, kterou trpí kolem 10 procent Čechů starších osmnácti let, považuje za nemoc léčitelnou, ale nikoli vyléčitelnou.
Co vás napadlo, když jste se o výroku prezidenta Zemana doslechl?
Slyšel jsem to ve zprávách, když jsem řídil. Byl jsem zrovna před složitou křižovatkou, přemýšlel jsem proto, jak správně trefit cestu. Prezident má schopnost vyjádřit se ve zkratce a v nadsázce, a tak jsem jeho prohlášení také rozuměl.
Může nemoc skutečně odejít?
Někdy to tak může vypadat, ale bohužel to tak není. Kdo cukrovkou onemocní, trpí jí až do konce života, i když se léčí, sportuje a dodržuje životosprávu. Dá se ovšem snížit riziko, že dojde k závažným komplikacím, které jsou s ní spojené, jako je poškození ledvin, zraku nebo kardiovaskulárního systému.
Čím cukrovka škodí?
Existují dva typy cukrovky. Při diabetu I. typu ztratí lidské tělo zcela schopnost produkovat svůj inzulín, bez umělé náhrady člověk přežije jen pár dní. Jde o závažné onemocnění. Mnohem rozšířenější je diabetes II. typu, u kterého je hospodaření s inzulínem narušeno. Trpí jím okolo 90 procent pacientů. Kdy a kdo cukrovkou onemocní, je dáno řadou faktorů, důležitý je i genetický vliv. Když bude člověk s odpovídající genetickou výbavou žít dostatečně dlouho, cukrovkou onemocní. V jakém věku se to stane, do značné míry určuje i to, zda se pohybuje, zda má nadváhu, ale i řada dalších faktorů. U někoho se nemoc projeví po sedmdesátce, u jiného před padesátkou. A to je velmi nebezpečné.
Proč? Je průběh nemoci u mladších pacientů závažnější?
Problém je čas. Cukrovka je progresivní nemoc, nedá se zastavit a neustále se zhoršuje. Postupně poškozuje organismus, včetně například cévního systému. Léčba a dodržování životosprávy mohou poškození způsobená cukrovkou do značné míry oddálit, ale ne úplně zastavit. Čím déle je pacient nemocný, tím je riziko vážných komplikací vyšší. Je to jednoduché. Když pacient onemocní v sedmdesáti, musí se léčit a měl by dodržovat životosprávu, pravděpodobnost, že u něj postupně dojde k závažnému poškození organismu, není tak velká jako u mladších pacientů.
Dokážeme někdy cukrovku vyléčit?
Jde o odhalení vlastních příčin. Genetické předpoklady známe, bohužel cukrovka je takzvaná multifaktoriální nemoc, má více příčin, nejen dědičnost. Ví se například bezpečně, že velký vliv má způsob života maminky během těhotenství. Například poté, co Němci na konci druhé světové války téměř vyhladověli Holandsko, se zjistilo, že děti maminek, které v té době byly těhotné, mají zvýšené sklony k diabetu. Je to složitý mechanismus a my jsme teprve na začátku jeho poznávání. V současnosti se dělají pokusy s biologickou léčbou, ale výsledky jsou zatím spíše zajímavé než nadějné.
Znamená to, že cukrovka je v době hladomoru výhodou?
Já tomu věřím, připadá mi logické, že lidé, kteří jsou vybaveni tímto genem, dovedou svou látkovou výměnu v dobách hladu přizpůsobit tak, že přežijí déle. V dobách blahobytu se však vyvine diabetes II. typu. Je to jedna z poměrně propracovaných teorií, i když se najdou i názory proti ní.
Kolik procent populace má tento gen ve své DNA?
Genetické předpoklady k této nemoci má zhruba třetina populace.
V současnosti se odhaduje, že diabetem trpí zhruba 900 tisíc Čechů. Řada diabetologů varuje, že je to teprve začátek epidemie.
Odborníci toho napovídají hodně, ale v tomhle mají pravdu. Odhadujeme, že se křivka zastaví někde na 1,5 milionu české populace. Největší vliv na to má prodlužování délky života. Zhruba polovina diabetiků je starší 65 let, logicky, čím déle člověk žije, tím je větší pravděpodobnost, že se u něj diabetes, ke kterému má sklony, objeví. To je také důvod, proč dodržovat životosprávu. Kdo k tomu má předpoklady, ten diabetu neuteče. Nejde ani tak o váhu, jako spíš o to, aby se hýbal a střídmě jedl. Pak se diabetes objeví později, což je z mnoha důvodů lepší. Kdyby došlo k nějaké katastrofě a průměrná délka života by se zkrátila, epidemií cukrovky bychom se trápit nemuseli.
Jak moc je potřeba se hýbat, aby to na oddálení cukrovky mělo vliv?
Původně jsme si mysleli, že pohybu je třeba opravdu hodně. Ukázalo se ale, že nejlepší prevencí nejen diabetu je svižná chůze. Když začínáte z nuly, největšího efektu dosáhnete, když ujdete kolem šesti tisíc kroků. Optima kolem deseti tisíc kroků se dá docela dobře dosáhnout.
Když už mluvíme o životosprávě, vraťme se ještě k panu prezidentovi. Netají se náklonností ke sladkému a alkoholu. To asi není pro pacienta s diabetem ideální.
Vždy jde o přiměřenost a to platí i u našich pacientů. Z pohledu diabetologa je u alkoholu problém nejen v obsahu sacharidů, ale také v energii, která se přetavuje do tuku. Když si dá dvě deci suchého vína pacient, který má stabilní váhu, není výrazně obézní a jeho diabetes je kompenzovaný, velice pravděpodobně mu to neublíží. U jiného člověka by to riziko být mohlo. Totéž platí o sladkém. Obecné doporučení říká, že jednoduché cukry, které dodávají jídlu sladkou chuť, by pacient s cukrovkou jíst neměl. Životní zkušenost ale říká, že to naprostá většina lidí nevydrží. Obzvlášť když to zakážete – to dostanou chuť na sladké i ti, kteří ji předtím neměli. Opět je to o přiměřenosti. Zkušenost říká, že kontrolovaný příjem sladkostí pomáhá životní vyrovnanosti. Když si pacient dá jednou za týden nebo za čtrnáct dní něco malého za odměnu, že vydržel, změří si glykemii, upraví potom životosprávu, jde se projít nebo si zaplavat, pomáhá to.
A co když pacient nespolupracuje a životosprávu si nehlídá? Vyplatí se ho léčit?
Všechny farmakoekonomické analýzy ukazují, že léčba cukrovky je levnější než léčba jejích komplikací. Nová léčba je dražší, ale přináší naději na kvalitnější život. Je to etický a morální problém. Opakovaně základní zásady nedodržuje tři až pět procent diabetických pacientů. Pokud hodí všechna doporučení za hlavu, jsem striktní, ptám se, proč jim dávat moderní léčbu, proč se neomezit na to základní. Je to názor, se kterým se dá samozřejmě polemizovat.
Mluvíte o moderní léčbě cukrovky. Pokročila nějak v posledních letech?
Skoro bych řekl, že žijeme v nebývalé době a já mám štěstí, že jsem zažil skok od doby, kdy jsme měli inzulín a jeden nebo dva preparáty pro léčbu diabetu II. typu. Teď pomalu nevíme, co vybrat. Pořád ale platí, že léčba funguje jen se spolupracujícím pacientem. Pak umí specialista ve většině případů nastavit léčbu tak, že se hladina cukru v krvi přiblíží normálu. Pořád však platí, že mu neumí zabránit v rozvoji. Proto je také zapotřebí, aby pacient chodil pravidelně každého čtvrt až půl roku na kontrolu, aby se léčba včas přizpůsobila zhoršování cukrovky.
Říkáte, že mnoho diabetiků o své nemoci ještě neví.
Hladina cukru v krvi se zvyšuje postupně, rok po roce, a diabetik dlouho nic necítí, pokud nejde na kontrolu, neví o tom.
Pokud je to plynulý proces, od jakých hodnot považujete člověka za nemocného?
Na základě velkých souborů dat od sledovaných pacientů byla stanovena výše glykemie, od které už hrozí komplikace. Ta je na hodnotě glykemie 7 mmol/l. V tuto chvíli se však pacienti ještě stále cítí dobře. Historicky bylo běžné, že pacienti přicházeli až ve chvíli, kdy byla hladina cukru v krvi tak vysoko, že se projevily klinické příznaky cukrovky. Ty jsou velmi typické, patří k nim hubnutí, neukojitelná žízeň nebo zvýšený objem moči. S takovými hodnotami se nedá žít, pacienti umírali.
Proč vlastně?
Zabil je celkový rozvrat vnitřního prostředí, před objevem antibiotik i akutní komplikace. To jsou stavy, které jsou spojené s glykemií na úrovni 20 nebo 25 mmol/l, dostat se k ní trvá třeba patnáct let. Při hladině cukru 10 mmol/l se člověk subjektivně cítí dobře, riziko komplikací v podobě těžkého infarktu, poškození zraku nebo selhání ledvin za deset nebo patnáct let tu už ale je. Při hodnotách kolem patnácti už se bude subjektivně cítit unavený. Při nekompenzované cukrovce s projevy, o kterých jsem hovořil, je jeho osud zpečetěn v řádu měsíců. Na to už se naštěstí zapomnělo.
V čem se změnila léčba?
Dlouhou dobu lékaři hledali cestu, jak snížit glykemii na úroveň, kdy by vymizely příznaky. Pacient začal přibývat na váze, snížil se objem moči, vymizela žízeň. Stále ale mohl mít glykemii mezi 10 až 15 mmol/l. Vypadalo to, že je v pořádku. Po čase přicházely závažné komplikace. Tak to platilo až do 80. let minulého století. S lepším poznáním mechanismů cukrovky se ukázalo, že s tím nemůžeme být spokojeni, že nejlepší prevencí závažných komplikací, které dříve zabíjely i pacienty, u nichž se příznaky nekompenzované cukrovky neprojevovaly, je snížit jejich hladinu cukru co nejvíce na úroveň podobnou zdravým lidem. O to se nyní snažíme.