NETAJTE PŘEDKY a jejich nemoce

Geny nesou nejcitlivější informace o každém z nás. Jdou z nich vyčíst dispozice k velmi vážným chorobám napříč generacemi, ale i příčiny neplodnosti či sklony k závislostem a agresivitě.

Kvůli jednomu dědičnému onemocnění dnes mohou lékaři vyšetřovat i stovky genů. Diagnostika je tak přesná, že většinou umíme riziko nemoci vyloučit či potvrdit na víc než 90 procent, říká Renata Gaillyová, primářka oddělení lékařské genetiky Fakultní nemocnice Brno.

Kdo všechno k vám chodí na vyšetření?

Pacientů máme spoustu, počínaje dětmi s vývojovou vadou či s podezřením na dědičnou nemoc. Těhotné ženy s komplikací v těhotenství, ať už vlivem rodinné dispozice, nebo na základě výsledku preventivních screeningových vyšetření. Páry, kterým se nedaří otěhotnět nebo se u nich objevují opakované samovolné potraty. Preventivní genetická vyšetření nabízíme i při dárcovství vajíček, spermií či embryí. Chodí k nám rodiny s dědičnými onemocněními, u nichž jsou vysoká rizika opakování u potomků i v dalších generacích. Například se závažnou cystickou fibrózou, která postihuje zejména dýchací a trávicí ústrojí, s hemofilií neboli dědičnou poruchou srážlivosti krve, s nervosvalovým onemocněním. Máme pacienty s raritními diagnózami, jako je vzácné onemocnění kůže známé jako nemoc mo týlích křídel, chodí k nám i lidé s dědičnou zátěží onkologických onemocnění.

Dědičnost rakoviny, jak to s ní vlastně je?

Ze všech onkologických onemocnění je s rizikem dědičnosti spojeno asi 5 % nádorových onemocnění, jsou pro ně však typická poměrně vysoká rizika opakování v rodině. S geny je jasně spojeno určité procento onemocnění rakovinou prsu či vaječníků, některé nádory oka a rovněž některé nádory střeva. Rodinám, kde je podezření na jejich dědičnou formu nebo je toto onemocnění již potvrzeno, doporučujeme vedle nabídky genetických vyšetření také opatření preventivní. S těmi se začíná ve věku minimálně o 10 až 15 let dříve, než v jakém se nemoc v rodině objevila. Zároveň je potřeba říct, že vrozená dispozice k onkologickému onemocnění sama o sobě ještě nic neznamená. Nádory většinou vznikají v důsledku další genetické změny v buňce orgánu. Ale když už je jedna změna vrozená, pak stačí pouze jedna další. I proto vidíme nádorové dědičné syndromy spíše v mladším věku.

Dá se říct, jestli dědičných chorob přibývá, nebo ubývá?

Nárůst onemocnění určitě nezaznamenáváme. Naopak u některých nemocí, třeba cystické fibrózy, je díky přesnější diagnostice riziko spíš trošku nižší, než se uvádělo ve starších učebnicích. Onemocnění, která ještě před pár lety mívala jen orientační nebo nepřesnou diagnózu, se nyní i díky možnostem genetických vyšetření diagnostikují správně a mohlo by se tak mylně zdát, že je jich více. V současné době ovšem můžeme využít analýzu desítek či stovek genů, a tudíž příčinu zdravotních obtíží lépe objasnit. V rodině můžeme díky těmto znalostem riziko vyloučit nebo potvrdit s vysokou pravděpodobností. A od přesnější diagnostiky se odvíjejí i lepší možnosti léčby. Také nám pomáhá dořešit otazníky v rodinách, v nichž lidé umírali v mladém věku. Na našem pracovišti máme takzvanou DNA banku s genetickým materiálem pacientů, u kterých jsme dříve neuměli dotáhnout diagnostiku do konce. Nyní už to někdy možné je, protože se postupně objevují geny spojené s určitými chorobami. Loni jsme například dořešili diagnózu chlapce, který zemřel jako dvacetiletý v roce 2010 kvůli vážné svalové chorobě. A to je důležité zjištění pro celou jeho rodinu i budoucí generace.

Jste v rámci republiky v něčem unikátní?

V naší nemocnici diagnostikujeme pacienty s Epidermolysis bullosa nemocí motýlích křídel, v této problematice školíme

i zahraniční lékaře. V ČR žije kolem 300 pacientů s touto vzácnou dědičnou nemocí, z nichž asi polovina má závažné zdravotní problémy. Pro tyto pacienty funguje v naší nemocnici klinické EB Centrum, které je součástí mezinárodní sítě vysoce specializovaných center pro vzácná kožní onemocnění. Jsme také jedním z pěti českých center pro pacienty s cystickou fibrózou a patříme k prvním v republice, kde se začínalo s diagnostikou nemocí spojených se závažnými dědičnými srdečními arytmiemi.

Umíte dědičnou dispozici k nemoci nějak odstranit?

Dokážeme ji včas poznat, opravit ji ale neumíme. Někdy se dispozice i nemoc přenášejí z generace na generaci, takže se o ní v rodině ví. Jiná onemocnění zase potřebují pro rozvinutí dvě dispozice, takže když člověk nese jen jednu, je zcela zdráv a žádnou potíž netuší. Ovšem dvěma takovýmto lidem se už může narodit dítě s těžkou dědičnou nemocí. Jinou kapitolou je výzkum v léčbě dědičných nemocí.

U kterých nemocí víte, že se určitě dědí?

Takových nemocí jsou tisíce, těch častějších stovky. Pokud jde o vzácné nemoci, kterých je asi 7 000, dědičných je zhruba 80 %. Mimochodem, na poslední únorový den každoročně připadá mezinárodní Den vzácných onemocnění, kdy se snažíme lidem tuto problematiku přiblížit. V Brně letos proběhne akce 1. března v Mendelově muzeu Masarykovy univerzity, je určena pro širokou veřejnost a věřím, že návštěvníky zaujme. Jinak k nejčastějším dědičným onemocněním patří zmiňovaná cystická fibróza, kde se v posledních letech uvádí jedno onemocnění asi na 6 000 narozených novorozenců, ovšem nosičem dispozice je každý asi třicátý člověk. A třeba u spinální svalové atrofie má dispozici každý 60. až 80. jedinec. Spíše menší dědičná podmíněnost je u většiny srdečních vad, které patří k nejčastějším vrozeným vývojovým vadám. Pokud se ale rodičům již dítě se srdeční vadou narodilo, riziko pro dalšího sourozence se zvyšuje, pohybuje se kolem 2 až 4 %. Takové rodině můžeme nabídnout třeba specializované ultrazvukové vyšetření srdce plodu v těhotenství.

Stoupají genetická rizika pro plod u starších rodičů?

Vyšší věk rodiček souvisí s častějším výskytem Downova syndromu i jiných vrozených chromozomových aberací. Zároveň ale roste počet žen, které vědí o zvýšeném riziku Downova syndromu u plodu, a přesto se rozhodnou v těhotenství pokračovat. V Jihomoravském kraji máme až 50 % takových žen, před deseti lety jich bylo méně. Rozhodnutí je vždy na rodině, lékař je musí respektovat. S takzvaným překračováním biologických hodin může souviset i nárůst počtu neplodných párů. Optimální věk pro početí dítěte neboli reprodukci jistě není po 35. či 40. roce, ale spíše mezi dvacátým až třicátým rokem ženy. Věk hraje roli i u muže, také s jeho stářím jsou spojována zvýšená rizika některých dědičných onemocnění u potomků. Typickým příkladem je achondroplazie, onemocnění spojené s malým vzrůstem.

Jaké další genetické souvislosti může mít neplodnost?

Páry s poruchou reprodukce mají asi desetkrát vyšší pravděpodobnost, že by mohly mít chromozomy nějakým způsobem přeskládané. Většinou se nejedná o chybění nebo přebývání genetického materiálu – chromozomů, ale mají třeba dva chromozomy slepené nebo je kousek ulomený a přilepený jinam. Ačkoli tyto změny nemusí samotnému člověku nijak vadit, může být důsledkem snížená plodnost nebo opakovaný samovolný potrat. U žen, které opakovaně potrácejí, mohou být příčinou vrozené dispozice pro poruchu krevního srážení. A protože v těhotenství se fyziologicky srážlivost zvyšuje, může být porušena výživa plodu špatnou funkcí placenty a dochází k těhotenským ztrátám. Proto jsou v rodinách, kde se vyskytly trombózy nebo embolie u příbuzných, vhodná i vyšetření na hematologii.

Jak dalece známe svůj zdravotní stav?

Má zkušenost je taková, že ho lidé moc dobře neznají. Ani svůj, natož rodiny. Proto se snažíme vysvětlovat, jak moc je důležité znát alespoň zdravotní potíže sourozenců, rodičů a jejich sourozenců, svých prarodičů. Pořádáme akce pro veřejnost, společně malujeme třígenerační rodokmeny a vysvětlujeme, proč se má doma mluvit nejen o tom, kolik sourozenců měla maminka a tatínek, ale třeba i prarodiče, jestli byli zdraví, na co zemřeli. Každý by se měl zajímat o výskyt chronické, dlouhodobě léčené nemoci a o další zdravotní trable v rodině. Bohužel, závažné případy jako úmrtí v dětství, vývojové vady, samovolné potraty, o těch se v rodinách často mlčí. Je to velká chyba. Mezigenerační komunikaci v rodině považuji za velmi důležitou.

Jsou pro těhotenství problémem chronická onemocnění?

S ohledem na vyšší riziko vývojových vad potomků sledujeme těhotné ženy s nemocemi, které vyžadují dlouhodobou léčbu, například diabetičky, epileptičky a další. Problematické může být dlouhodobé užívání některých léků, imunosupresiv, ale i onkologická léčba, která může poškodit DNA, což platí i pro muže. Vlivem porušené DNA mohou být geneticky poškozená vajíčka i spermie a může dojít k početí dítěte s vrozenou nemocí, která nesouvisí s onemocněním rodičů, ale souvisí s jejich léčbou. Nicméně poškození DNA umíme alespoň částečně zjistit a doporučit podávání vitaminů a antioxidantů, které DNA opravují.

Chápu dobře, že vrozená nemoc nutně neznamená nemoc dědičná?

Přesně tak, postižení dítěte může být způsobeno vlivem zevního prostředí, taková nemoc je vrozená, ale ne dědičná. Vzniká třeba působením infekce, kterou maminka prodělala v těhotenství. Například zarděnky jsou rizikové po celou dobu těhotenství. Mohou způsobit jak vývojové vady u plodu, tak funkční změny jako mentální postižení nebo postižení zraku a sluchu. Z plodové vody umíme vyšetřit, zda původce infekce, například virus, přešel nebo nepřešel přes placentu. Pokud ne, je riziko postižení plodu infekční nemocí matky výrazně sníženo. Nebezpečná je také toxoplazmóza, plané neštovice a další nemoci.

Pokud jde o běžné nemoci v těhotenství, je bezpečné brát léky?

První tři měsíce těhotenství jsou citlivé a rizikové jsou i teploty nad 39 °C. Rozhodnutí – jako těhotná žádné léky neberu a vyležím to – určitě dobré není. I banální nachlazení s teplotou může být ohrožující, užití paralenu je rozhodně namístě. Nemoc v těhotenství je vždy potřeba konzultovat s lékařem a správně léčit. Rizika poškození plodu infekční nemocí matky v těhotenství mohou být někdy poměrně vysoká, i nad 10 %. Vždy je nutný odborný a individuální přístup.

Co může rodičům malých dětí signalizovat genetickou poruchu?

Důvodem genetického vyšetření bývá neprospívání dítěte, nepřibírání na váze, opožďování motorického či psychického vývoje, opožděný rozvoj řeči, menší vzrůst. Problém může být v nějakém genu, chromozomu. Například motorická neobratnost může být prvním signálem nervosvalového onemocnění. Děti až moc nápadně zakopávají, je u nich patrné oslabení svalů, takže když spadnou, potřebují oporu, aby vstaly. Takové případy by ale měly zachytit preventivní prohlídky, naše pediatrie je na vysoké úrovni.

Kdy bychom měli zvážit genetické vyšetření dítěte v pubertě?

Předčasná nebo opožděná puberta může pochopitelně něco signalizovat. Například pokud dívka nezačne do 16 let menstruovat, je to důvodem ke gynekologickému i genetickému vyšetření. Taková hormonální porucha může být spojena třeba s anorexií, ale i s vrozenou geneticky podmíněnou poruchou, o které je dobré vědět a hlídat ji.

Jsou dědičné psychiatrické poruchy?

To je složitá kapitola. Víme, že dědičné jsou, ale patří do skupiny nemocí s komplexní dědičností, kde je ve hře více genů, jejich interakce mezi sebou i s prostředím. Určitě vám ze zkumavky nevyšetříme, jestli dítě bude, nebo nebude mít depresi. Ale z genetických studií se ví, že pokud má jeden z rodičů schizofrenii nebo maniodepresivní psychózu, riziko pro dítě se pohybuje kolem 10 %. Dispozice určitě dědičná je, ale vytipování jednoznačných genů spojených s vyššími riziky jednotlivých onemocnění je zatím otázkou výzkumu. Genetická výbava hraje roli rovněž u závislostí a třeba agresivity.

Čeho všeho se ještě můžeme v lékařské genetice dočkat?

Netuším. Když jsem s lékařskou genetikou začínala, uměli jsme již základní analýzu chromozomů, ale DNA diagnostika byla v plenkách. U dědičných nemocí jsme mohli rodinám pouze říct: Ano, u vašeho dítěte je podezření na tu a tu dědičnou nemoc a pro každé vaše další dítě je riziko 25 %, že onemocní stejnou nemocí. Rodiče často raději kvůli riziku žádné další dítě nepočali. A dnes ke mně chodí další generace z těchto rodin a jsou šťastné, že mají zdravé děti, protože teď už mnohá dědičná onemocnění dokážeme přesně a včas diagnostikovat. Umíme rodinám, kde je vysoké genetické riziko vážné nemoci, nabídnout prenatální vyšetření v těhotenství nebo vyšetření embrya, pokud se rodina rozhodne pro umělé oplodnění.

Setkáváte se s těžkými lidskými osudy, kde berete energii?

Během těch let s lékařskou genetikou jsem nabyla dojmu, že moje práce není zbytečná. Dělám ji, jak nejlépe umím. Mám kolem sebe krásné, vzácné a milující lidi. Nabíjí mě také neuvěřitelná odvaha pacientů, jejich životní síla i při velmi těžkých nemocech. Uvědomují si, že zdraví není samozřejmost a že čas vymezený našemu životu na zemi je vzácný dar. Mám se i od nich stále co učit.

Dědičnou dispozici sice umíme včas poznat, opravit ji ale neumíme.