Rozhovor: Život delší aspoň o rok
Miroslav Zavoral hledá způsob, jak léčit rakovinu slinivky. Nemoc postihuje nejvíce Čechy.
Je nevyléčitelná, a i při nejlepší snaze lékařů zabije většinu pacientů do jednoho až dvou let. Rozpoznat varovná znamení a zastavit rakovinu slinivky dříve, než se z ní stane „zabiják“, se snaží i vědecký tým profesora Miroslava Zavorala z pražské Ústřední vojenské nemocnice. Jeden z autorů úspěšného preventivního programu, díky kterému Češi méně často než dříve umírají na rakovinu tlustého střeva, sází na hledání takzvaných biomarkerů – tedy jakýchsi signálů v těle, které předcházejí vzniku této rakoviny. Zavoral je zároveň ředitelem Ústřední vojenské nemocnice.
Dlouhá léta jste se zabýval rakovinou tlustého střeva. Ve výskytu těchto nádorů jsou Češi první na světě. Proč nyní věnujete pozornost právě rakovině slinivky?
Nádory trávicí trubice jsem se začal zabývat už před padesáti lety a v té době v našem oboru diagnostika rakoviny tlustého střeva byla největším problémem. Soustředili jsme se na něj, spustili jsme efektivní screeningový program a výskyt nových onemocnění se snížil. Rakovina slinivky je další velký problém, který navíc narůstá. Před padesáti lety nebyla zdaleka tak rozšířená jako dnes. Proč jí přibývá, to přesně nevíme, zřejmě z civilizačních příčin. V každém případě Česká republika se v roce 2012 dostala celosvětově na první místo v počtu nových případů na obyvatele. A to je neblahý primát, protože rakovina slinivky je nemoc se špatným koncem. Je to nemoc, kterou neumíme vyléčit. Umíme pouze prodloužit život, pokud ji zachytíme včas. A prodloužením života tu myslím jeden až dva roky. Více než pěti let se dožijí jen tři procenta pacientů.
Opravdu pacientů s rakovinou tlustého střeva ubylo? Nebo se je díky preventivním prohlídkám daří dříve zachytit a léčit?
Snížil se výskyt nových onemocnění. U nás je špatně chápáno, co je cílem screeningových programů. Rakovina nevzniká přímo ze zdravé, normální buňky. Je tu velký časový prostor, během nějž mutace buněk vedou nejprve ke vzniku nezhoubných lézí, teprve časem se vytvoří zhoubný nádor. Cílem screeningových programů není časná diagnostika nádorů, ale zachycení pacienta dříve, než se rakovina rozvine. To se u rakoviny tlustého střeva podařilo díky jednoduchému testu krvácení do stolice. Během posledních let klesl počet nových nádorů a ty, které diagnostikujeme, bývají v časnějších stadiích, kdy je nádor léčitelný. Z medicínského hlediska je problém rakoviny tlustého střeva vyřešen. Teď už je na zdravotní politice, jak nástroje, které má k dispozici, využije. U rakoviny slinivky ale toto řešení stále ještě hledáme.
O jak velkém nárůstu v počtu nemocných tu mluvíme?
Ve srovnání se 70. lety minulého století jich u nás přibylo asi o 50 procent. To je šokující, a navíc trend pokračuje, a to nejen u nás. Například v USA odhadují, že pokud se nic nestane, bude u nich rakovina slinivky v roce 2030 druhou nejčastější onkologickou příčinou úmrtí. V tuto chvíli se tomuto problému věnují velké vědecké týmy po celém světě.
Proč je rakovina slinivky tak vražedným onemocněním?
U tohoto nádoru má každá buňka jinou sekvenci genetických změn, jednotlivé nádorové buňky se mění různou rychlostí a s různým nábojem. Tento typ nádoru je proto obtížné už jen diagnostikovat. Navíc je nádor od samého počátku připravený metastázovat (šířit se). Proto i když ho odchytíme v raném stadiu, pacienta nevyléčíme, ale jen mu prodloužíme život.
To je zásadní rozdíl ve srovnání například právě s rakovinou tlustého střeva. U těchto nádorů vlastně neexistuje raná forma. Když má nádor na tlustém střevě do centimetru, tak vím, že když ho vyříznu, bude pacient vyléčený. Ale pokud je nádor této velikosti na slinivce, bezpečně vím, že bude metastázovat.
Snažíme se proto najít způsob, jak pacienty objevit dříve, než se rakovina rozvine. Než vznikne invazivní nádor, trvá to zhruba patnáct let. A my hledáme změny, které jsou signálem tohoto procesu, podobně jako krvácení do stolice u rakoviny tlustého střeva.
Váš tým publikoval nedávno v prestižním časopise poznatky o několika takzvaných biomarkerech, které by mohly signalizovat, že se rakovina slinivky rozvíjí. Co je biomarker?
Měřitelná charakteristika, která odlišuje normální stav od patologických změn. Zkoumáme (krevní) plazmu, vystavujeme ji různým typům záření a zjišťujeme, v čem se liší plazma zdravých lidí a pacientů. Zjistili jsme například, že se u pacientů s rakovinou slinivky zcela zásadně mění sekundární struktura bílkovin. U nemocných se spojují vazbami, které se tvoří pod jinými (geometrickými) úhly. Takových odlišností sledujeme několik.
Rakovina slinivky je nemoc se špatným koncem. Je to nemoc, kterou nelze vyléčit. Jen prodloužíme život.
Pokud se vám to podaří a přijdete s další efektivní prevencí proti rakovině, jak to bude v praxi vypadat? Budou všichni kolem v šedesáti chodit na testy plazmy?
Většina pacientů se zhroutí, když se dozví diagnózu. Snažíme se je motivovat, ale možnosti jsou omezené.
Bude to limitované. Metoda, která by to zjistila, je drahá a je také technologicky velmi náročná a složitá. Nedá se zvládnout u milionů lidí. Až najdeme využitelné biomarkery, a ty zatím nemáme, budeme na ně testovat rizikové skupiny, například diagnostikované diabetiky.
Co zvyšuje riziko onemocnění?
Je jich několik. Například věk, nebo přesněji prodlužující se délka dožití. Nádor se začíná utvářet u lidí od čtyřiceti let a trvá asi patnáct let, než vznikne. Bohužel už jsem ale viděl i mladší pacienty. Pak je tu kouření, se kterým lidé začínají ve velmi mladém věku. Odhaduje se, že kouření zvyšuje riziko onemocnění rakovinou slinivky dvakrát až třikrát.
A tak jako u řady dalších chorob patří k rizikovým faktorům také cukrovka, i když riziko nezvyšuje až do té míry jako kouření.
Ukazuje se ale, že mezi diabetem a rakovinou slinivky je úzká souvislost. Jsou pacienti, u kterých je onemocnění diabetem příznakem rozvíjející se rakoviny slinivky. Říká se tomu III. typ diabetu nebo také pankreatogenní cukrovka.
Mluvit o této diagnóze s pacientem musí být náročné?
Většina pacientů se zhroutí, když se diagnózu dozví. Snažíme se je motivovat, i když víme, že máme jen omezené možnosti. Musí podstoupit chemoterapii, musí na operaci. Je to jediná šance, jak jim prodloužit život.
Je to bohužel čím dál varovnější. Měli jsme tu už několik pacientů pod čtyřicet. Když otevřete učebnici, dočtete se, že je to nádor lidí mezi šedesáti a osmdesáti lety věku, ale to už prostě dávno neplatí.
Hlavní skupina pacientů k nám dorazí mezi padesáti a šedesáti lety. Dorazí k nám přitom, až když zežloutnou, zhubnou, mají znaky tumoru. Zbytečně dlouho trvá, než se dostanou na operaci. I když na prognózu to vliv nemá, jde o prodloužení života.